膝关节疼痛的诊断思路
膝关节是人体非常重要的关节。在维持正常运动功能方面，它有举足轻重的意义。
而膝关节疼痛则是常见的临床主诉；尤其是在高龄人群。膝关节疼痛已成为影响高龄人群生活质量的重要健康问题。
很多医生过多依赖影像学检查等来协助诊断。但这其实并不是好的习惯。医生必须充分了解相关病史，仔细的查体才能给出一个合理的诊疗方案。
在诊疗膝关节疼痛时，医生要注意如下要素：
- 急性或慢性
- 是否有可疑的创伤病史
- 精细的解剖定位
- 伴随问题
起病形式有很多提示
发生在车祸、运动后的急性膝关节疼痛会有明确提示。但往往病人是好几天前在跑步时发生了急性疼痛，但疼痛始终未缓解或者近期复发加重而寻求医生的帮助。
跑步者的膝关节疼痛是一个具有特征性的课题。这里的跑步者主要是指有「跑步习惯」的非职业运动员人群。
一般认为他们涉及的疾病有：
- 髌股疼痛 (patellofemoral pain, PFP)、
- 胫骨内侧应力综合征 (medial tibial stress syndrome, MTSS)、
- 髂胫束综合征 (iliotibial band syndrome, ITBS)、
- 跟腱病变、
- 足底筋膜炎 (plantar fasciitis, PF)
- 跖骨和胫骨的应力性骨折
应力性骨折更常见于职业运动员、新兵训练营等。但非职业的跑步者也可见到。应力性骨折者在早期的 X 光平片检查是可以正常的。但查体却可以发现局灶性可触及的压痛区域。对于这样体征的病患，如果过分相信 X 光平片的检查结果就可能发生漏诊。
一般来说，疼痛越严重，对日常生活的限制越明显，则说明有更严重的问题。比如，著名的「渥太华膝关节准则」的本意就是通过识别出严重症状者来发现骨折病患。
精确的解剖定位很有帮助
我发现很多风湿科医生动辄把膝关节痛归入「膝关节的骨关节炎」。
这其实是不对的。
膝关节可以根据具体的定位分为：
- 髌股关节
- 内侧胫股关节
- 外侧胫股关节
其中外侧胫股关节通常不会单独存在骨关节炎，往往是跟髌股关节、内侧胫股关节的骨关节炎同时并存。但髌股关节、内侧胫股关节则可以单独存在。
膝关节的骨关节炎有如下特征：
- 间断性出现关节积液，从而关节肿胀；
- 有活动相关的关节疼痛；功能受限，例如步行距离缩短或爬楼梯能力下降。
- 相关特征：骨擦音、骨增大；医生查体时的被动活动受限
- 无晨僵，或者晨僵时间很短
其中髌股关节的骨关节炎疼痛可能位于前侧；内侧胫股关节的骨关节炎疼痛位于内侧。
但膝关节的前侧、内侧、外侧疼痛还需跟如下疾病做鉴别。只有做好鉴别诊断才能肯定诊断。
膝关节的前侧疼痛：
- Osgood-Schlatter 病
- Hoffa 脂肪垫综合征
- 股四头肌肌腱病变
- 髌骨肌腱病变
- 髌前或髌下浅表滑囊炎
- 皱襞综合征
- 髌股疼痛 (PFP)
- 慢性髌骨脱位
- 髌骨应力性骨折
膝关节的内侧疼痛：
- 内侧半月板退行性撕裂
- 隐神经卡压
- 鹅足疼痛综合征
膝关节的外侧疼痛：
- 髂胫束综合征
- 外侧半月板退行性撕裂
- 腘肌肌腱病
膝关节的后侧疼痛：
- 腘动脉瘤、
- 腘动脉卡压
- 腘窝「Baker」囊肿
- 腘肌肌腱病
- 半膜肌-腓肠肌滑囊炎
必须提醒的是，有些病人的症状可以定位很清楚，但医生查体时却不能精确定位压痛点。比如，髌股疼痛 (PFP)。实际上，PFP 在很多时候连症状定位也只能说清为「膝关节前面疼痛」。
这种症状、体征以及影像学不能精确解剖定位的情况并不少见。医生只有很熟悉相关解剖结构，运动力学等才能准确的给出诊断。
伴随问题
膝关节病变一定要放在全身问题的基础上做思考。
有多个关节疼痛，全身炎症反应时，应想到类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮等等。
有慢性终末期肾病、血色病、高龄状态、已诊断膝骨关节炎等等，膝关节突发的肿胀疼痛应想到 CPPD 可能。
游走性多关节疼痛，可累及膝关节，易伴有皮肤脓疱、丘疹等，应考虑到播散性淋球菌感染。
从小易出血倾向，有家族的血友病史，则膝关节的肿痛应想到血友病关节病。
从小发病，有关节变形，活动相对异常等，则要考虑成骨不全、骨和软骨发育不良等。最值得关注的有进行性假性类风湿性骨发育不良症（progressive pseudorheumatoid dysplasia ，PPRD）。
