痹证的六经辨证经验

自《内经》起，中医学对于痹证就有丰富的认识：《素问.痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，明确了痹证的病因及定义；除此之外，《内经》中尚有行痹、着痹、痛痹、五体痹等复合痹名，涵盖了经络气血闭塞不通所引起的疼痛或麻痹等症。

凡出现关节及肌肤疼痛，均可称为痹证，既包括中医所称的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风等，亦包括西医所称的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨质增生、骨质疏松等。

在《伤寒论》和《金匮要略》两书中，有关痹证的论述和证治颇多这些论述，不仅包括痹证的成因和治疗大法，更为重要的是六经辨病位和辨方证。

在长期研究《伤寒论》的过程中，认为六经辨证并非指经络而言，乃是与八纲辨证有着密切关系的辨证方法，六经具定型而八纲更抽象，六经辨病位而八纲辨病性。如太阳病与少阴病分别为表阳证和表阴证，阳明病与太阴病分别为里阳证和里阴证，少阳病则为半表半里之阳证，厥阴病则为半表半里之阴证。在具体分析痹证时，《伤寒论》第１条、第３５条、第３８７条；《金匮要略.辨痉湿喝病脉证并治》第２０条、第２ｌ条等，多指痹证在表的阳证，即太阳病。《伤寒论》第１７４条、第３１６条；《金匮要略.辨中风历节病脉证并治》第８条，多指痹证在表的阴证，即少阴病。除此之外，尚有太阳阳明合病和太阳少阳合病等不同类型，结合临床则以痹证在表之少阴病为多，次则为痹证在表之太阳病，其他如少阳、阳明、太阴、厥阴及太阳阳明合病、 太阳少阳合病等则属少见。

临证，以六经辨病位之后，即辨方证。六经辨证是基础，方证辨证是核心，临床疗效的好坏，关键在于方证辨证是否正确。将治疗痹证常用方证总结为六大方证，包括葛根加术汤方证（主症为项背强痛，发热恶寒，无汗恶风，腰酸身重；苔白，脉弦滑）、麻杏薏甘汤方证（主症为周身关节痛，发热午后明显，身重，或四肢关节肿，口中和或黏；舌苔白腻，脉沉弦滑）、桂枝芍药知母汤方证（主症为周身关节疼痛，四肢或膝关节肿，僵硬，或肢、指趾关节变形，头眩气短；苔白，脉弦）、桂枝加苓术附汤方证（主症为腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中和；舌苔白，脉弦）、桂枝加黄芪汤方证（主症为长期关节疼痛，汗出恶风明显，四肢关节冷，或身热，或肢体麻木不仁；苔薄白，脉缓）、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证（主症为腰髋、项背酸痛，膝软无力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮肿；舌苔白，脉沉弦细）。

如常呈表虚寒证之慢性关节痛，多用桂枝加苓术附汤、葛根加苓术附汤、桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等治疗；而对于呈表实热证之急性风湿性关节痛，多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝加黄芪汤等治疗。

临床举例：

张某，男，50岁，颈部僵硬疼痛，腰部、双膝关节冷痛，心悸，胃脘隐痛，汗出恶风，怕冷，夏天仍手脚有凉感；舌苔白，脉弦。辨证为桂枝加苓术附汤方证，予桂枝20g、茯苓30g、白术20g、制附片10g，水煎，分早晚２次口服，７服后患者颈部僵硬疼痛减轻，腰部、双膝关节冷痛减轻，心悸消失，继续服14服后诸症消失。