慢性乙型肝炎的诊断和治疗
慢性乙型肝炎是危害人民健康的重要传染病之一，我国乙型肝炎相关疾病负担严重。在国家法定传染病报告系统中，乙型肝炎报告病例多年来居所有法定传染病的首位。2010年5月21日，世界卫生组织在世界卫生大会上决定将每年的7月28日定为“世界肝炎日”，以此来增加人们对于肝炎这一疾病所造成的危害的认识。为了更好的引导大众能够正确面对乙型肝炎、科学治疗乙型肝炎、消除乙型肝炎防治误区、合理规范药物治疗，做到早诊断、早治疗、科学防治，中华中医药学会组织并搭建平台，联合肝病领域权威专家用简洁、通俗易懂的语言对慢性乙型肝炎的病因、诊断、治疗及预防调护等问题进行科普，形成一个权威、科学、实用的科普性词条——《中医药科普标准知识词条（肝病-慢性乙型肝炎）》。
第一部分 概念
1.什么是慢性乙型肝炎？
慢性乙型肝炎简称慢乙肝，是指乙型肝炎病毒持续感染6个月以上引起的肝脏慢性炎症性疾病。大多数患者无特异性症状，病情轻、中度者常出现乏力、厌食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状。病情重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大，肝功能可异常或持续异常。极少数会发展为重症肝炎、肝衰竭，如未有效治疗，可发展为肝硬化、肝癌，出现腹水、消化道出血等相关并发症。因此，慢乙肝患者应在专业医生指导下进行规范化治疗，延缓疾病进展，提高生存质量。
2.什么是乙型肝炎病毒？
乙型肝炎病毒简称乙肝病毒（HBV），是一种嗜肝DNA病毒，它可以诱发免疫应答反应，损伤肝细胞导致乙型肝炎疾病。完整的乙肝病毒呈颗粒状，分为外壳和核心两部分，外壳由乙肝表面抗原（HBsAg）组成，核心由双链环状DNA组成。HBsAg被认为是HBV感染的标志。HBsAg可通过免疫作用诱发人体产生表面抗体（抗-HBs）中和乙型肝炎病毒，保护人体免受HBV感染，是唯一的保护性抗体。
HBsAg就是HBV的外壳，它包裹病毒的核酸。HBV进入肝细胞时，先脱去外壳，病毒核酸就进入到肝细胞核内，形成一个双螺旋的中间产物，叫共价闭合环状DNA（简称cccDNA），它的寿命较长，在肝细胞核内可存活很长时期。HBV以它为模板，可不断复制产生新的病毒。目前口服的抗HBV药物只能抑制新的HBV，但对在肝细胞核内的HBV中间产物cccDNA却不起作用，因此，只能等它自己慢慢消亡，这就是为什么有抗病毒指征的慢乙肝病人需要长期的抗病毒治疗的原因。
根据病毒的基因结构，目前HBV分为A-I 9个基因型，我国以C和B基因型为主，其中乙肝基因型为C型的人群更易在疾病发展过程中进展为肝硬化及肝癌。用干扰素-α治疗时，对C和D基因型的效果较A和B基因型差。HBV抵抗力较强，但加热65℃10小时、煮沸10分钟或高压蒸汽都可以灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等对HBV也有较好的灭活效果。
3.中医如何认识慢性乙型肝炎？
慢性乙型肝炎是现代医学概念，中医并无此称谓，因其常以黄疸、胁痛、胁下肿块等为主要临床表现，故中医学根据其症状，可归属于为“黄疸”“胁痛”“积聚”等。
中医学认为引起慢性乙型肝炎的病因有内外之分，外因多是由于感受湿热疫毒之邪气，内因责之于先天或后天体质虚弱，肝、脾、肾三脏虚弱。《黄帝内经》强调“邪之所凑，其气必虚”，《金匮要略》认为“若五藏元真通畅，人即安和”，都是强调自身正气、元气等内因的关键作用，故内因和外因在人体发病时常常是相互作用、互为因果，慢性乙型肝炎的发生多由于湿热疫毒之邪侵袭人体，伏之于内，久留而不去，当人体正气不足无力抗邪时发病，常常因为外感、情志、饮食、劳倦而诱发。由于慢性乙型肝炎可以迁延数年甚或数十年，治疗时应注意以人为本，正确处理扶正与祛邪，重点调整阴阳、气血、脏腑功能平衡。
4.慢性乙型肝炎与中医“胁痛”的关系？
中医学所指的“胁痛”，是指以胁肋部疼痛为主要表现者，也是乙型肝炎常见的症状，但有胁痛症状不一定就是乙型肝炎。汉代张仲景所著的《伤寒论》有谓：“少阳病，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬。”这些症状的记载与乙型肝炎的某些临床症状颇为相似，张仲景针对上述病证所创制的小柴胡汤、大柴胡汤等，至今仍是国内外公认的治疗乙型肝炎的有效方剂。
5.慢性乙型肝炎与中医“黄疸”的关系？
慢性乙型肝炎患者如果出现了目黄、身黄、小便黄的症状，则称之为“黄疸”。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病症。汉代张仲景将黄疸按发病机制分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，分别与外感湿热或寒湿、内伤饮食不节、饮酒过度、房室劳倦过度等因素有关，其创制的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤等中药方剂，至今仍常用于乙型肝炎黄疸的治疗。
6.慢性乙型肝炎与中医“癥积”的关系？
肝脾肿大是乙型肝炎肝硬化的体征之一，属中医学“癥积”的范畴，又称为“积证”。《黄帝内经》认为癥积的形成是由于邪气留止，气滞血瘀所致，张仲景所创制的治疗癥积的大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸至今仍为治疗乙型肝炎肝硬化肝脾肿大的主要方剂。癥积日久，瘀阻气滞，脾失健运，生化乏源，多见虚实夹杂的表现。
第二部分 分类
7.慢性乙型肝炎临床分为哪几类？
主要是根据疾病的严重程度进行分类，不同类型的治疗时机及选择药物不同，临床结局也不同。
根据慢性乙型肝炎病毒感染的病毒学以及引起肝脏损害的不同，可以分为6种类型：慢性乙型肝炎病毒携带者、非活动性HBsAg携带者、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、隐匿性慢性乙型肝炎。
8.什么是慢性乙型肝炎病毒携带者？
乙型肝炎病毒携带者是指感染了病毒后血清中可以查到病毒，但未造成明显的肝脏损害，肝功能正常，肝脏病理组织学无明显异常。其中HBsAg、HBeAg和乙型肝炎病毒DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清转氨酶在正常范围，肝穿刺活检检查无明显异常者为慢性乙型肝炎病毒携带者。通俗的说，就是人体与乙型肝炎病毒“和平共处”，“井水不犯河水”。携带者状态是乙型肝炎病毒和人体免疫功能相互“妥协”的结果。随着人体免疫功能的波动，这种平衡可被打破而出现肝炎活动，甚至发展为肝硬化和肝癌。另一方面，乙型肝炎病毒也可能在漫长的感染期内被逐渐清除。因此，对于携带者来说，需要进行长期的连续的随访和监测，不可掉以轻心。
9.什么是非活动性HBsAg携带者？
指的是血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，乙型肝炎病毒DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上均显示血清转氨酶在正常范围，肝穿刺活检检查显示病变轻微。这类人群一般情况下不会发病，也不需要治疗。只有应用激素或免疫抑制剂后才有可能发病。
10.什么是HBeAg阳性慢性乙型肝炎？
HBeAg阳性慢性乙型肝炎指的是血清 HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，乙型肝炎病毒 DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝穿刺活检检查有肝炎病变。也就是俗称为“大三阳”慢性乙型肝炎。
11.什么是HBeAg阴性慢性乙型肝炎？
HBeAg阴性慢性乙型肝炎指的是血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性、多同时伴有抗-HBe阳性、乙型肝炎病毒DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝穿刺活检检查有肝炎病变。包括了俗称为“小三阳”和“小二阳”的慢性乙型肝炎。
12.什么是乙型肝炎肝硬化？
慢性乙型肝炎患者如果没有进行有效的规范化治疗，或病情未得到有效控制，则可以发展成为乙型肝炎肝硬化。临床上可出现门静脉高压、腹水、脾肿大、食管胃底静脉曲张、白细胞减少、血小板减少和贫血，还可能因为曲张的食管胃底静脉破裂，出现呕血和黑便。肝硬化患者根据肝功能和门静脉高压等疾病的严重程度，可分为代偿期肝硬化（早期）和失代偿期肝硬化（中晚期）。
13.什么是隐匿性慢性乙型肝炎？
隐匿性慢性乙型肝炎指的是血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中乙型肝炎病毒DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除乙型肝炎病毒DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。此类乙型肝炎两对半表现不典型，临床也较少见，常常被漏诊，表现隐匿，所以称之为隐匿性肝炎。当然，诊断需排除其他病毒如丙型肝炎及非病毒因素如脂肪肝等引起的肝损伤。必要时，还需要进行肝穿病理组织活检，检测肝脏内的乙型肝炎病毒DNA或HBsAg和HBcAg，才能最终明确诊断。
14.慢性乙型肝炎病毒携带者可以转化成慢性乙型肝炎吗？
可以。慢性乙型肝炎病毒携带者状态是乙型肝炎病毒和人体免疫功能相互“妥协”的结果。随着外界因素的变化以及人体免疫功能的波动，这种平衡可被打破而出现肝炎活动，如不能得到有效控制，使病情迁延，甚至发展为肝硬化和肝癌。因此，对于慢性乙型肝炎病毒携带者来说，需要提高对慢性乙型肝炎的认识，坚持进行长期、连续、有效的随访和监测，不可存在轻视和侥幸心理。
第三部分 流行病学
15.慢性乙型肝炎的患病率是多少？
乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因之一，但是不同地区其感染的流行率差异很大。据世界卫生组织估计，2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8%，约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者，82万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌（HCC）等相关疾病。
2014年，中国疾病预防控制中心（CDC）乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，我国1-29岁人群的HBsAg阳性率为2.94%，5岁以下儿童为0.32%。根据Polaris国际流行病学合作组织推算，2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1%，慢性感染者为8600万例。
由于早期感染HBV的临床症状不明显，使大多数HBV感染者对自身感染状况知晓率较低，部分患者就医时已进展到疾病晚期。因此，慢性乙型肝炎的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。
16.哪些人群容易感染乙型肝炎病毒？
以下人群均有较高的HBV感染风险：有注射毒品史者、免疫力低下及应用免疫抑制剂治疗的患者、既往有输血及使用血制品史、接受血液透析的患者、丙型肝炎病毒（HCV）感染者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、HBsAg阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员和公共安全工作人员、多个性伴侣、男男性行为者、囚犯，以及未接种乙肝疫苗的糖尿病患者、母亲HBV阳性的新生儿。因此，有较高的HBV感染风险人群应主动进行乙肝筛查，日常生活中要做好个人自我防护，及时接种乙肝疫苗。
17.影响乙型肝炎发展为慢性的因素主要是什么？
HBV感染时的年龄是影响慢性化的主要因素之一，我国在实施乙肝疫苗免疫规划前，HBV感染者多为围生期或婴幼儿时期感染，新生儿及1岁以下婴幼儿感染HBV后的慢性化风险为90%。而青少年和成年时期感染乙型肝炎病毒，90%-95%可以自愈，仅5%-10%发展成慢性乙型肝炎。目前，HBV母婴阻断在全球取得了巨大成功。我国对HBsAg阳性母亲的新生儿已全面推广联合免疫（乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白）等措施，但仍有5%-7%新生儿发生母婴传播，其中乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性孕妇中为7%-11%，HBeAg阴性孕妇中为0-1%。
18.婴幼儿感染乙肝后为什么容易变成慢性？
婴幼儿期免疫系统没有发育完善，免疫应答不健全，不能很好地识别和清除乙肝病毒，对入侵的肝炎病毒容易产生免疫耐受，因此，婴幼儿感染乙肝病毒后容易转变为慢性。
第四部分 传播途径
19.慢性乙型肝炎的传播途径有哪些？
HBV主要经过母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触三种方式传播。
（1）母婴传播：在我国以母婴传播为主，占新发感染的40%-50%，多发生在围生期，通过HBV阳性母亲的血液和/或体液传播。母亲的HBV DNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关，母亲HBeAg阳性HBV DNA水平高者更易发生母婴传播。在我国实施新生儿乙肝疫苗免疫规划后，母婴传播已大幅度减少。
（2）血液传播：成人主要经血液和性接触传播，包括输注未经严格筛查和检测的血液和血制品、不规范的血液净化、不规范的有创操作（如注射、手术及口腔科诊疗操作等）和无防护的性行为等。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播，如职业暴露、修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙具等。
（3）性接触传播：指通过与HBV感染者发生无防护的性接触传播。特别是多个性伴侣、男男性行为者，其感染HBV的危险性增高。在欧美国家，HBV感染以成年人较为常见，性接触是主要的传播途径之一。在国内，HBV感染的性传播案例也有报告。
20.家庭中如果有成员是乙型肝炎病毒感染者，其他成员就会成为乙型肝炎高危人群吗？
乙型肝炎患者的配偶、子女及密切接触的家庭成员，都是乙型肝炎感染的高危人群。这主要是因为乙型肝炎可通过血液、性接触，以及在生活密切接触中有可能接触其血液和体液而感染。所以，乙型肝炎患者的家庭成员属于乙型肝炎的高危人群，需主动进行乙肝筛查，及时注射乙肝疫苗，做好乙型肝炎预防工作。
21.母亲感染乙型肝炎病毒，孩子一定也会被感染吗？
不一定。尽管母婴传播是乙型肝炎病毒的主要传播途径之一，但要看母亲的感染情况和新生儿出生后是否应用乙肝疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白联合阻断来决定。如果母亲仅仅是乙型肝炎表面抗原阳性，而乙型肝炎病毒DNA阴性或者乙型肝炎病毒DNA是低水平，95%以上的乙型肝炎病毒阳性母亲的婴儿都会被成功阻断。而对于孕妇在妊娠末期仍然是乙型肝炎病毒DNA高水平，孕妇应在妊娠24-28周开始口服抗病毒药物，并在新生儿出生后应用乙肝疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白联合阻断。
22.慢性乙型肝炎会通过呼吸道和消化道传播吗？
HBV不经过呼吸道和消化道传播。因此日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐等无血液暴露的接触，不会传染HBV，平时可正常社交。但是如果一起用餐时，有口腔被鱼刺刺伤、被牙齿咬伤、肠道粘膜被粗糙的食物划伤，或患有口腔溃疡、牙龈出血、胃肠溃疡等疾病时，乙肝病毒就有可能会通过破损的黏膜进入人体血液，而导致感染，因此，若存在上述情况，日常接触仍需要小心谨慎，减少外出就餐的次数，加强防护。
23.慢性乙型肝炎会通过蚊子等吸血昆虫进行传播吗？
流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫）传播。有科学家用吸了HBsAg阳性患者血液的蚊子，去叮咬猴子和黑猩猩，但得到的结果是试验动物没有被乙型肝炎病毒感染。一些科学家在疟疾流行率较高的地区长期观察，监测结果显示，在蚊子叮咬的高峰季节，并没有发现急性乙型肝炎的发病率像疟疾一样明显升高。有多种言论表明蚊子无法传播乙型肝炎病毒，如乙型肝炎病毒在蚊子体内不能生存，经过蚊子的消化会很快死亡。蚊子吸血时注入人体的是它消化道分泌的唾液，而不是血液。又因蚊子无肝脏，HBV为嗜肝病毒，故无法在蚊子体内找到合适的宿主细胞供其存活。所以，据目前研究所知，蚊子不能传播乙型肝炎。
24.为什么医护人员是乙型肝炎感染的高危人群？
医务人员在医疗活动中，特别是从事外科手术或者血液检验人员，有时会直接接触乙型肝炎患者的血液或意外刺伤，极易引起乙型肝炎病毒感染，所以医护人员属于乙型肝炎高危人群。
25.为什么静脉注射毒品者是乙型肝炎的高危人群？
静脉注射毒品者经常与人共用注射器或针头，极易通过污染的注射器或针头传播乙型肝炎病毒。因此，吸毒者属于乙型肝炎高危人群，需及时接种乙肝疫苗、避免与其他人共用注射器或针头，同时应戒毒。
26.乙型肝炎病人/病毒携带者在家里需要单独使用餐具吗？
一般情况下不需要，乙型肝炎病毒不通过饮食传播。但是如乙肝患者/病毒携带者和家人同时出现严重口腔溃疡或牙龈出血等情况，且患者体内乙肝病毒含量较高，家人缺少乙肝表面抗体的情况下，共用一套餐具时，有可能出现血液传播而发生HBV感染，此情况发生可能性较低，但也不能忽视。
27.慢性乙型肝炎病人能否正常工作和学习？
现实生活中可能很多人存在对慢性乙型肝炎的认识误区，认为和慢性乙型肝炎病毒感染者一起吃饭、住宿也会传染乙型肝炎，而不愿意和他们交往，从而给慢性乙型肝炎病毒感染者造成很大的心理负担。慢性乙型肝炎病毒感染者，在病情得到控制的情况下，可以正常工作和学习；如果肝功能检查显示转氨酶或胆红素明显增高时，最好暂停工作在家休养，并在医生指导下治疗，待肝功能恢复正常后就能正常工作和学习了。只有少数患者因为治疗不及时可能发展成肝硬化或肝癌，会对工作和生活带来影响。另外乙型肝炎主要是通过血液和母婴转播，不通过消化道传播，日常的生活和工作接触、共餐不会传播乙型肝炎病毒。因此，乙型肝炎病毒携带者是可以正常工作和学习的。
28.乙型肝炎病毒DNA阴性的乙型肝炎患者血液还有传染性吗？
乙型肝炎病毒DNA阳性的慢性乙型肝炎患者血液中含有大量的乙型肝炎病毒颗粒，传染性较强，但乙型肝炎病毒DNA阴性的慢性乙型肝炎患者并不意味着血液中就没有乙型肝炎病毒存在，只是乙型肝炎病毒数量相对较少，此时病情得到了一定的控制，病毒在体内相对来说比较稳定，传染性相对较弱，但仍有一定的传染性。
29.慢性乙型肝炎病毒携带是终身的吗？
慢性乙型肝炎病毒感染者有25%会在某一时期发病，出现肝功能的异常，变为慢性乙型肝炎患者，约75%是稳定的慢性携带者。每年约有2% -15%会自然发生HBeAg血清学转换。在HBeAg血清学转换后，每年有0.5%-1%会自发性的将乙型肝炎病毒清除，出现HBsAg转阴、抗-HBs阳性而最终恢复健康。这种慢性携带状态的清除与年龄和性别有关。一般来说，女性能较早清除病毒，摆脱病毒携带状态，随着年龄的增长，自然转阴率逐渐提高。HBsAg自然转阴有两个高峰，第一个高峰在10-20岁，每年的自然转阴率约为2.7%。第二个高峰在50岁以后，每年的自然转阴率可高达6.6%。通过积极的药物治疗，病毒转阴的几率更高。因此，如果不发病，慢性乙型肝炎病毒携带者经过漫长的岁月，自然清除乙型肝炎病毒的几率还是很大的，不一定都是终身携带。
第五部分 发病机制
30.慢性乙型肝炎的发病机制有哪些？
慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，而是通过免疫应答导致肝细胞损伤及炎症坏死，而炎症坏死的持续存在或反复出现，是慢性HBV感染者进展为肝纤维化、肝硬化甚至原发性肝癌的重要因素。因此，长期、反复、持续的肝细胞炎症坏死是导致慢性乙型肝炎的重要原因，早期筛查、早期诊断、早期治疗对于阻断慢性乙型肝炎进程具有重要意义。
31.慢性乙型肝炎的自然史分为哪几期？
慢性HBV感染自然史的划分主要依据病毒学、生物化学及组织学特征等进行综合考虑。为便于理解，一般将慢性HBV感染划分为4个时期，即HBeAg阳性慢性HBV感染（也称免疫耐受期、慢性HBV携带状态）、HBeAg阳性CHB （也称免疫清除期、免疫活动期）、HBeAg阴性慢性HBV感染（也称非活动期免疫控制期、非活动性HBsAg携带状态）和HBeAg阴性CHB（也称再活动期）。
尽管自然史分期曾采用免疫学概念来描述，但尚缺乏直接的免疫学证据支持和免疫学指标界定，目前所采用的病毒学、生物化学及组织学指标也难以对所有的感染者进行明确分期。而且并非所有的HBV感染者都经过以上4期，也不一定是连续的，此分期并不直接等同于抗病毒治疗的标准和适应证。慢性HBV感染的自然史分期名称与临床诊断名称、CHB抗病毒治疗的适应证并不完全一致。
32.中医认为慢性乙型肝炎的病机特点是什么？
中医学认为慢性乙型肝炎由湿热疫毒之邪内侵，当人体正气不足无力抗邪时发病，常因外感、情志、饮食、劳倦而诱发。中医学认为慢性乙型肝炎总的病机是邪实正虚，主要是湿热疫毒蕴伏肝脏，直入血分，瘀毒互结，日久损伤肝脾肾。
其病机特点是湿热疫毒隐伏血分，引发“湿热蕴结证”；湿阻气机则肝失疏泄、肝郁伤脾或湿热伤脾，可导致“肝郁脾虚证”；湿热疫毒郁久伤阴可导致“肝肾阴虚证”；久病“阴损及阳”或素体脾肾亏虚感受湿热疫毒导致“脾肾阳虚证”；久病致瘀，久病入络即可导致“瘀血阻络证”。
33.中医认为慢性乙型肝炎的发生与哪些脏腑及病理因素相关？
本病的病位主要在肝，常多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。病性属本虚标实，虚实夹杂。在疾病的发展变化过程中，邪实与正虚二者又互为因果，互相影响，即所谓“邪侵而正虚，正虚而邪恋”，忽视任何一方都是片面的。一般而言，正虚与邪实可因病程长短的不同，或患者的个体差异而各有侧重。由于本病的病因、病机、病位、病性复杂多变，病情交错难愈，故应辨明湿、热、瘀、毒之邪实与肝、脾、肾之正虚之间的关系。由于慢性乙型肝炎可以迁延数年甚则数十年，治疗时应注意以人为本，正确处理扶正与祛邪，重点调整阴阳、气血、脏腑功能平衡。
第六部分 诊断与鉴别诊断
34.慢性乙型肝炎的临床表现是什么？
慢性乙型肝炎可以隐匿发病，有些病人无任何症状。最常见的典型症状包括疲乏、食欲差、腹胀、右上腹隐隐作痛、消化不良、厌油腻饮食。脸色比较暗，皮肤、眼睛可呈现黄染。少数病人可在右上腹部触及肿大的肝脏，左上腹触及肿大的脾脏，可伴有按压痛。颈部、前胸、面部和手臂等部位可见到多个充血像蜘蛛一样的红色痣，称为“蜘蛛痣”，大小不一，轻压后可退色，解除压力后，还可充盈复原。慢性乙型肝炎、肝硬化病人还可有肝掌，病人双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常。
35.哪些人群需要进行乙型肝炎“两对半”和病毒的筛查？
在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应该进行HBsAg，抗-HBs及抗-HBc的筛查。对一般人群均应该进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎药物治疗者，以及孕妇、育龄期、备孕期女性。
对筛查HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10-20IU/ml）。
36.慢性乙型肝炎可引起哪些并发症？
慢性乙型肝炎在全身各个系统均可发生并发症，常见的有：肝源性糖尿病、脂肪肝、肝炎后高胆红素血症、肝硬化等。
（1）肝源性糖尿病：主要有胰岛素依赖型、非胰岛素依赖型两类。
（2）脂肪肝：慢性肝炎易继发脂肪肝，患者可在肝炎后出现肥胖、血脂升高等表现。
（3）高胆红素血症：指病毒性肝炎后部分病人遗留轻度黄疸，黄疸持久不退，中西药治疗效果欠佳，ALT、AST可以正常。
（4）乙型肝炎病毒相关性肾炎：指乙肝病毒感染人体后，通过免疫反应形成免疫复合物，导致肾小球损伤的疾病。主要表现为肾病综合征，少数表现仅有蛋白尿或血尿。
（5）肝硬化：分为代偿期与非代偿期两类。代偿期肝硬化是指影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症者；失代偿期肝硬化是指患者出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。
（6）肝癌：上述两种肝炎后肝硬化均可发展成原发性肝癌。无症状慢性HBsAg携带者也可不经过肝硬化阶段，而发展为原发性肝癌。
37.慢性乙型肝炎的辅助检查都有哪些？
慢性乙型肝炎常用的辅助检查包括HBV血清学检测、HBV病毒学检测、HBV新型标志物检测、血清生物化学检测，必要时可进行肝纤维化无创性诊断检查、影像学检查及肝穿刺活检。
①HBV血清学检测即通常所说的“两对半”检测，由于相对成本低，目前为HBV感染的首选检测方法，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM。②HBV病毒学检测：包括HBV DNA定量检测、HBV基因分型、耐药突变株检测。③HBV新型标志物检测：包括抗-HBc抗体定量、HBV RNA定量、乙型肝炎病毒核心相关抗原。④血清生物化学检查：包括肝功能等。⑤肝纤维化无创性诊断检查：主要有天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数评分、肝纤维化4因子指数和肝脏硬度值测定等。⑥影像学检查：包括B超、CT、MRI等。⑦病理学诊断：肝穿刺活检检查，评价肝脏炎症坏死及纤维化程度、明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病。
38.乙型肝炎“大三阳”和“小三阳”指的是什么？
“大三阳”通常是指乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体（抗-HBc）为阳性。
“小三阳”通常是指乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc）为阳性。
“大三阳”说明HBV复制活跃，传染性较强，“小三阳”HBV复制比较低，传染性很小，但二者仅反映乙肝患者身体里的病毒数量及活跃程度，不能通过此来判断病情，需定期去医院做肝脏相关的全面检查，根据具体情况进行专业治疗，防止疾病进展。
39.HBV DNA定量检测的作用和意义？
乙型肝炎病毒DNA是乙型肝炎病毒感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，能直接反映乙型肝炎病毒复制的活跃程度以及传染性，其浓度越高表明病毒复制越活跃，因此对慢性乙型肝炎的诊断、治疗适应证的选择及评估乙型肝炎抗病毒治疗效果具有十分重要的作用。
目前，常用的乙型肝炎病毒DNA检测方法是PCR方法，当HBV-DNA定量检查值越低越好，表明体内HBV-DNA为阴性，传染力弱；反之，检测值越大，体内病毒数量越多，病毒复制越活跃，传染力越强，对于是否需要进行抗病毒治疗及治疗后疗效判定都有重要的指导意义。
40.HBV DNA新型标志物检测有哪些？
（1）HBV RNA定量：被认为与肝细胞内cccDNA转录活性有关，是否可以作为替代指标反映NAs治疗中（病毒学抑制）或HBsAg消失后肝内病毒的转录活性仍有待探索。
（2）HBcrAg：是一种包含HBcAg、HBeAg、p22蛋白质的复合标志物，与肝细胞内cccDNA转录活性有关。
（3）抗-HBc定量：有研究显示，在未经治疗慢性HBV感染的患者中，ALT正常或<80 IU/L者肝组织炎症程度和抗-HBc定量水平呈显著正相关；治疗后抗-HBC定量水平的下降与肝组织炎症程度减轻同步变化。
41.慢性乙型肝炎患者血清生物化学检测主要包括哪些指标？
（1）门冬氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）：是反映肝细胞炎症损伤的敏感指标，可在一定程度上反映肝细胞损伤程度，但与病情轻重并不完全平行。
（2）γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：正常人血清中γ-GT主要来自肝脏，酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎合并肝内外胆汁淤积时可显著升高。
（3）碱性磷酸酶（ALP）：缺乏肝脏特异性，胆汁淤积刺激ALP合成，其升高的肝源性需通过γ-GT或ALP同工酶水平升高加以确认。临床上常借助ALP的动态观察来判断病情发展、预后和疗效评估。
（4）胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞和溶血。
（5）血清白蛋白：反映肝脏合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平同时也受到营养状况等的影响。
（6）凝血功能：主要包括凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）与凝血酶原活动度（PTA），反映肝脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。
（7）甲胎蛋白（AFP）及其异质体L3：是诊断原发性肝癌的重要指标。应注意甲胎蛋白升高的幅度、动态变化，以及其与ALT和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检查结果进行综合分析。
（8）维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白：是诊断肝癌的另一个重要指标，可与AFP互为补充。
42.肝纤维化无创性诊断检查的作用和意义？
慢性乙型肝炎会进一步发展为肝纤维化，甚至是肝硬化、肝癌，因此肝纤维化的早期、无创诊断，对防治肝硬化具有十分重要的意义。
（1）天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数评分（APRI评分）：可用于肝纤维化程度的评估。成人中APRI评分≥2预示患者存在肝硬化，APRI<1则排除肝硬化。但其准确性较低。
（2）肝纤维化4因子指数（FIB-4）：基于ALT、AST、血小板计数和患者年龄计算，可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。
（3）肝脏瞬时弹性成像（TE）：TE是肝脏硬度值测定的方式之一，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及重度脂肪变等多种因素影响。
43.影像学检查的作用和意义？
（1）腹部超声检查：具有无创、价廉、实时显像、便于反复进行的优点，为最常用的肝脏影像学检查方法。可观察肝脏和脾脏的大小、外形、实质回声，测定有无腹水及其严重程度，从而判断有无肝硬化和门脉高压；能有效发现肝内占位性病变。建议慢性乙型肝炎患者每6个月复查1次，有肝硬化者每3个月复查1次。其局限性是图像质量和检查结果容易受设备性能、患者胃肠道气体及操作者技术水平等因素的影响。
（2）CT：主要用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，发现占位性病变并鉴别其性质；动态增强多期CT扫描对于原发性肝癌的诊断具有较高的灵敏度和特异度。
（3）MRI：无放射性辐射，组织分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝脏影像学检查。
44.慢性HBV携带状态的诊断标准是什么？
患者多处于免疫耐受期，年龄较轻，HBV DNA定量水平（通常>2×107 IU/ml）较高，血清HBsAg水平（通常>1×104 IU/ml）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。
45.非活动性HBsAg携带状态的诊断标准是什么？
患者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA阴性（未检出），HBsAg<1000 IU/ml，ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月）；影像学检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织活动指数评分<4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。
46.HBeAg阳性慢性乙型肝炎的诊断标准是什么？
患者血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。
47.HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断标准是什么？
患者血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，多同时伴有抗-HBe阳性，HBV DNA阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。
48.隐匿性HBV感染的诊断标准是什么？
隐匿性HBV感染（occult HBV infection，OBI）：为血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性。在OBI患者中，80%患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，称为血清学阳性OBI；1%~20%的OBI患者的血清学标志物均为阴性，称为血清学阴性OBI。诊断主要通过HBV DNA检测，尤其是抗-HBc持续阳性者。
49.乙型肝炎肝硬化的诊断标准是什么？
乙型肝炎肝硬化的诊断符合下列（1）和（2）者为病理学诊断，符合（1）和（3）者为临床诊断。
（1）目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBSAg阳性>6个月）并除外其他病因者；
（2）肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现；
（3）符合以下5项中的2项及以上者，并排除非肝硬化性门静脉高压者：
①影像学检查显示肝硬化和/或门脉高压征象；
②内镜检查显示食管胃底静脉曲张；
③肝脏TE测定显示肝脏硬度符合肝硬化；
④血生物化学检查显示白蛋白水平降低（<35g/L）和/或凝血酶原时间延长（较对照延长>3s）；
⑤外周血常规检查显示血小板计数<100×109/L。
第七部分 治疗
50.慢性乙型肝炎的治疗目标是什么？
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、原发性肝癌和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。
51.什么是慢性乙型肝炎临床治愈？
临床治愈又称功能性治愈，即停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBV DNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，肝细胞核内可能仍存在cccDNA。
52.什么是慢性乙型肝炎完全治愈？
又称病毒学治愈，停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBV DNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，同时肝细胞核内的cccDNA被清除。
53.慢性乙型肝炎的治疗方法主要包括哪些？
慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗。其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗的时机与患者的免疫状态密切相关，其可降低HBV相关并发症及原发性肝癌的发生率，提高患者生存率，是慢性HBV感染者最重要的治疗措施。抗病毒治疗最大收益是可以恢复体力，正常生活，返回工作或学习岗位；减少或避免或推迟肝硬化、肝癌的发生；最大程度上预防肝功能衰竭。此外，还有抗炎、抗氧化、保肝、抗纤维化、调节免疫等治疗。
在选用西药治疗的基础上，还可联合应用中医中药及针灸、穴位注射、穴位贴敷等中医外治特色疗法治疗，增强治疗效果。
54.什么情况下需要进行抗病毒治疗？
慢性乙型肝炎抗病毒治疗目前主要依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义。
（1）血清HBV DNA阳性者，ALT持续异常（>1倍正常值上限）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。
（2）血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：
①无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显的肝脏炎症（G≥2）或肝纤维化（F≥2）；
②有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史；
③年龄>30岁；
④HBV相关的肝外表现者（如HBV相关性肾小球肾炎等）。
（3）肝硬化：对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗。
55.抗病毒治疗的药物有哪些？
抗病毒治疗的药物主要有两类：（1）核苷（酸）类似物（NAs）药物：恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）为首选的NAs药物，可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，总体的耐药率发生较低，长期应用可显著降低肝硬化并发症和原发性肝癌的发生率，减低肝脏相关和全因死亡率。（2）干扰素-α：聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α）和普通干扰素（IFN-α）。
56.如何选用抗病毒药物？
选择药物时，往往需要考虑年龄、肝病的程度、过去的治疗、生育需求、今后的生活追求、工作条件和经济条件等。一般情况下，可以首先选择干扰素类，因为疗程短，疗效相对稳定。在选择NAs类时，应该首先选择恩替卡韦或者替诺福韦酯二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦，因其抑制病毒强，耐药发生率低。不同的抗病毒药物可以采用单一、联合、序贯等不同方法，从而达到提高临床疗效的目的。
如果患者肝病程度较重，已经有明显的肝硬化甚至失代偿期肝硬化和肝癌，因为干扰素不良反应较多，此时选择NAs类更安全，但是需要长期服用。
如果患者年龄较大，尤其是合并有糖尿病或高血压的老人，选择NAs类比较安全有效。
如果患者是年轻人或中年人，不大容易接受长期服药，尤其是还未生育孩子的男女青年，并且希望停药后获得稳定的疗效，那么用短期能停药的干扰素治疗会是更好的选择。只是干扰素在使用方便性、价格和不良反应方面不如NAs类药物，而且干扰素治疗无效的患者最终还得需要NAs类药物来长期治疗。
如果患者同时有其他干扰素治疗禁忌的疾病和情况，可考虑用安全些的NAs类药物，因为NAs类药物与这些疾病的治疗药物很少有冲突。
57.如何选用核苷（酸）类药物？
初始患者应首选强效低耐药药物治疗。经治或正在使用其他药物治疗的患者，建议使用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。
应用阿德福韦酯患者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦；应用拉米夫定或替比夫定患者，建议换用富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦或恩替卡韦；曾有拉米夫定或替比夫定耐药者，换用富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦；曾有阿德福韦酯耐药者则换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦；联合阿德福韦酯和拉米夫定、替比夫定患者，可以换用富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦。
58.核苷（酸）类药物的不良反应有哪些？
NAs 类药物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、低磷性骨病、肌炎或横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，对肾功能进行评估，以减少风险。治疗中根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等，必要时可检测血磷、乳酸和肾小管功能，若出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状的患者，应及时调整抗病毒方案，并给予积极的相应治疗干预。
59.如何选用干扰素-α？
我国已批准聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α）和普通干扰素（IFN-α）用于治疗慢性乙型肝炎，前者仅需1周注射1次，使用更为普遍。其不良反应包括流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、自身免疫病等，少见不良反应有视网膜病变、间质性肺炎、听力下降、肾脏损伤、心血管并发症等。
60.什么样的人群适合选用干扰素治疗？
在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBV DNA＜定量检测下限，HBeAg阴转，且HBsAg＜1500 IU/ml时，结合患者意愿，可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。此外，初治患者也可酌情选用干扰素治疗。
治疗24周后，若HBsAg＜200 IU/ml或下降＞1 lg IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48-96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200 IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗。
61.什么样的人群不能选用干扰素-α？
绝对禁忌症：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺炎等基础疾病。
相对禁忌证：甲状腺疾病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。由于干扰素的治疗较复杂，建议专科治疗和管理。
62.抗病毒药物能不能停药？如何停药？
抗病毒治疗药物能不能停药，如何停药，需要根据患者病情来判断。
（1）长期NAs治疗：对于慢性乙型肝炎肝硬化患者，推荐长期应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。因肝硬化患者停药后存在再活动的风险，并可导致严重的慢加急性肝衰竭，不应停药。
（2）停止治疗：无肝硬化者，并且可接受关于再活动的长期严密随访者，在下列情况下，可考虑停止NAs治疗，并建议和专科医生共同讨论后慎重决定，并和患者制定停药后长期严密随访计划。
①HBeAg阳性患者，应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗。大多数患者需要长期用药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBV DNA低于正常值上限、ALT恢复正常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg＜200 IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发。
②HBeAg 阴性患者，应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBV DNA检测不到，巩固6个月仍监测不到者，可停药随访。
（3）再治疗：停止应用NAs治疗后，可能复发，如果有再活动的迹象（HBsAg或HBeAg转为阳性，ALT水平升高或HBV DNA再次转为阳性），推荐再治疗。
63.抗病毒治疗中如何进行监测？
抗病毒治疗过程中的定期监测是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性、耐药情况和不良反应，以及HCC发生。
（1）治疗前相关指标基线检测：①生物化学指标：ALT、AST、胆红素、白蛋白等；②病毒学和血清学标志物：HBV DNA定量、HBsAg、HBeAg、抗-HBe；③根据病情需要，检测血常规、血肌酐水平、血磷水平、肾小管功能指标等；④肝脏无创纤维化检测，如LSM；⑤当ETV和TDF用于肌酐清除率<50 ml/min患者时，均需调整剂量；TAF用于肌酐清除率<15 ml/min且未接受透析的患者时，尚无推荐剂量；其余情况均无需调整剂量。
（2）密切关注患者治疗依从性问题：包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。
（3）应用Peg-INF-α的患者：血常规检查（治疗第1个月每1-2周1次，稳定后每月1次），肝脏生物化学检查（每月1次），甲状腺功能和血糖值检测、HBV DNA、HBsAg、HBeAg和抗-HBe定量检测（每3个月1次），肝脏硬度值测定（每6个月1次），腹部超声检查和甲胎蛋白检测等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次），必要时做增强CT或增强MRI以早期发现原发性肝癌。
（4）应用NAs类药物的患者：血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV血清学标志物、肝脏硬度值测定等，每3-6个月检测1次；腹部超声检查和甲胎蛋白等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次）；必要时做增强CT或增强MRI以早期发现原发性肝癌。应用可能影响肾功能或骨代谢的药物者，每6-12个月检测1次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。
（5）少见或罕见不良反应的预防和处理：NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中仍有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全（尤其是服用TDF、ADV）、低磷性骨病（尤其是服用TDF、ADV）、肌炎/横纹肌溶解、乳酸酸中毒等（尤其是服用ETV）。用药前应仔细询问相关病史，以降低风险。对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶水平明显升高，并伴有相应临床表现的患者，应密切观察。一旦确诊为上述不良反应者，及时停药并换用其他药物，同时积极给予相应治疗。
（6）如果在治疗过程中出现HBV DNA定量较治疗中最低值升高>1 log10 IU/ml，复查确认并排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。
64.抗病毒治疗停药后如何进行监测？
治疗结束后仍需要对停药患者进行密切随访，以评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病进展以及原发性肝癌的发生。因此，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后前3个月内应每月检测1次肝脏生物化学指标、HBV血清学标志物和HBV DNA定量；之后每3个月检测1次，1年后每6个月检测1次。无肝硬化的患者需每6个月行1次腹部超声检查和甲胎蛋白检测等，肝硬化患者需每3个月检测1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现原发性肝癌。
65.慢性乙型肝炎治疗要求转阴指的是什么？
①乙肝病毒核酸（HBV DNA）转阴；②e抗原（HBeAg）转阴；③乙肝表面抗原（HBsAg）转阴。
不管是HBeAg阳性乙型肝炎还是HBeAg阴性乙型肝炎，最基本的治疗要求都要达到病毒核酸转阴，或者检测不到，因为病毒核酸转阴或检测不到是乙型肝炎病毒得到充分抑制的重要标志，抑制时间越长越好。
HBeAg阳性乙型肝炎，最好要力求HBeAg转阴，并且力求抗-HBe转阳，有时HBeAg转阴比较慢，但要有信心，坚持长期抗病毒治疗才可能达到目的。最理想的转阴是HBsAg的转阴或检测不到，因为它的转阴标志着乙型肝炎被临床治愈。
66.合并肝硬化及肝癌的患者应如何抗病毒治疗？
（1）原发性肝癌患者：采用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗48周，若HBV DNA>2×103 IU/ml，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗方案。
（2）乙型肝炎肝硬化患者：采用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗24周，若HBV DNA仍可检出（>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗方案或两种药物联合使用。
67.应用化学治疗、靶向药物和免疫抑制剂治疗的患者如何处理？
慢性HBV感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，重者可导致肝衰竭甚至死亡。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再激活发生率。所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA。
（1）HBsAg和/或HBV DNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦等药物抗病毒治疗。
（2）HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦等药物抗病毒治疗。
68.慢性乙型肝炎合并妊娠相关情况如何处理？
育龄期及准备妊娠女性均应筛查HBsAg，对于HBsAg阳性者需要检测HBV DNA。对于有抗病毒治疗适应证患者，可在妊娠前应用Peg-IFN-α治疗，以期在妊娠前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠的避孕措施。若不适合应用Peg-IFN-α或治疗失败，可采用富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病毒治疗。
对于妊娠期间首次诊断慢性乙型肝炎的患者，其治疗适应证同普通慢性乙型肝炎患者，可使用富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病毒治疗。妊娠前或妊娠期间开始服用抗病毒药物的慢性乙型肝炎孕产妇，产后应继续抗病毒治疗，并根据病毒学应答情况，决定是继续原治疗方案，还是换用其他NAs或Peg-IFN-α继续治疗。
血清HBV DNA高水平是母婴传播的高危因素，妊娠中后期如果HBV DNA定量>2×105 IU/ml，建议在与患者充分沟通，在其知情同意的基础上，于妊娠第24-28周开始抗病毒治疗，应用富马酸替诺福韦二吡呋酯。应用富马酸替诺福韦二吡呋酯时，母乳喂养不是禁忌证。
免疫耐受期口服NAs的孕妇，可于产后即刻或服用1-3个月后停药。停药后可能发生肝炎活动，且多发生在24周内，应加强产后监测。可于产后4-6周时复查肝脏生物化学指标及HBV DNA，如肝脏生物化学指标正常，则每3个月复查1次至产后6个月，如果乙型肝炎活动，建议抗病毒治疗。
69.在抗病毒治疗期间，若意外怀孕怎么办？
抗病毒治疗期间意外妊娠患者，若使用富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗，建议继续妊娠；若使用恩替卡韦，可不终止妊娠，建议换用富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗。
70.育龄期男性在抗病毒期间能否正常生育呢？
应用干扰素－α治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用 NAs抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。
71.哺乳期妇女如何进行抗病毒治疗？
哺乳期出现了肝炎活动，若有抗病毒指征，也要考虑抗病毒治疗。对于哺乳期妇女，抗病毒治疗的选择主要应从病情角度考虑。如果哺乳期前已经在使用口服核苷（酸）类药物抗病毒治疗，进入哺乳期也没有达到停药的标准，考虑到过早停药可能会引起肝炎复发，影响母亲健康，这些患者应该继续抗病毒治疗。如果之前肝功能长期正常，在哺乳期出现了肝炎活动，若有抗病毒指征，也要考虑抗病毒治疗。由于抗病毒药物在乳汁中可能有一定浓度，可以考虑改为人工喂养。但富马酸替诺福韦二吡呋酯等部分药物可不通过乳汁排泄，因此建议在医生指导并充分沟通的情况下哺乳。
72.儿童HBV感染者如何进行抗病毒治疗？
对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素-α治疗，2岁及以上儿童可选用恩替卡韦或富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗，5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a，12岁及以上儿童可选用富马酸丙酚替诺福韦治疗。由于儿童用药有特殊性，建议到相应专科咨询，获得专业的治疗建议。
免疫耐受期患儿（ALT＞正常上限值）需进行肝组织学评估，对于肝脏组织学分级G≥1的患儿应该抗病毒治疗；而对于年龄1-7岁的免疫耐受期患儿，即使缺少肝组织学检查结果，也可抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期患儿，启动治疗前需与监护人充分沟通获得知情同意。
73.慢性乙型肝炎合并肾功能损伤患者如何处理？
当存在肾脏损伤高危风险时，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。若应用阿德福韦或替诺福韦治疗，无论患者是否存在肾脏损伤高危风险，均需定期监测血清肌酐、血磷水平。慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐恩替卡韦或丙酚替诺福韦作为一线抗HBV治疗药物，或可根据患者情况选用替比夫定进行抗病毒治疗，不建议应用阿德福韦或替诺福韦。
对于HBsAg阳性的肾移植患者，可选用恩替卡韦或丙酚替诺福韦作为预防或治疗药物。由于存在增加排斥反应的风险，肾移植患者应避免使用普通干扰素-α或Peg-IFN-α。HBV相关肾小球肾炎可应用NAs抗病毒治疗，推荐使用恩替卡韦或丙酚替诺福韦。已应用阿德福韦或替诺福韦抗病毒治疗的患者，当发生肾脏或骨骼疾病或存在其他高危风险时，建议改用恩替卡韦或丙酚替诺福韦。
74.HBV和HCV合并感染患者如何抗病毒治疗？
HBV和HCV合并感染者应用直接抗病毒药物治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活。直接抗病毒药物治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用直接抗病毒药物期间，需密切监测HBV DNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗。
75.HBV合并其他情况下如何进行抗病毒治疗？
HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，同时选择两种抗HBV活性的药物。
HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。
HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗。
因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗。
76.慢性乙型肝炎病人什么情况下选择使用保肝药物？
满足抗病毒治疗指征的病人务必进行抗病毒治疗，在抗病毒治疗过程中，若病人出现肝功能异常或抗病毒治疗后肝功能仍没有完全恢复正常时，考虑在抗病毒治疗的基础上联合保肝药物治疗。对于未达到抗病毒标准的病人，如果出现肝功能异常，可考虑进行保肝治疗。但在过程中要定期（每2~3个月1次）监测肝功能和病毒指标，如达到抗病毒标准应及时启动抗病毒治疗，在肝功能稳定恢复正常后再停用保肝药物。
需注意，选择保肝药物时，建议针对性地选择1~2种使用，切不可滥用，过多的药物使用会增加身体的负担。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂和双环醇等均有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜和细胞器等作用，临床应用可降低转氨酶。
77.抗纤维化治疗是指什么？
目前，尚无明确可用于临床的抗纤维化化学或生物药物，而中医药在该领域有明确的优势，多种单味药物及复方显示有活血化瘀、软坚散结之功效，符合肝纤维化的治则，已有多种注册适应证为肝纤维化的中成药上市，也有许多文献报道能用于治疗肝纤维化的中成药以及经验方，建议在中医理论指导下辨证用药。不可滥用中药、补药、土方、偏方等，以免增加肝脏负担，甚至引起药物性肝损伤。
78.中医治疗慢性乙型肝炎有哪些特点？
中医治疗慢性乙型肝炎，是以整体观念为指导，以辨证论治为基本原则，通过全面调整患者的脏腑功能，扶持正气，祛除疫毒病邪来抑制或清除乙肝病毒，消除症状，改善肝功能，阻止病情发展，减少并发症如肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。出现并发症后，中医治疗可改善病情，延缓并发症发展进程。
中医治疗乙肝的方法较多，可在辨证论治的原则指导下选用或综合使用中药内服、外治、针灸、推拿、气功、药膳等进行治疗，并可配合情志调摄、饮食调节、运动锻炼等进行调理。
79.肝胆湿热型慢性乙型肝炎如何辨证施治？
肝胆湿热型常表现为胁肋胀痛，纳呆呕恶，厌油腻，口黏口苦，大便粘滞秽臭，尿黄，或身目发黄。舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。治法为清热利湿，推荐方剂为茵陈蒿汤（《伤寒论》）或甘露消毒丹（《医效密传》）加减，常用药物为茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、虎杖、连翘等。常用中成药有叶下珠胶囊、苦参素胶囊、乙肝清热解毒冲剂、垂盆草冲剂、当飞利肝宁胶囊、肝炎灵注射液、鸡骨草胶囊、八宝丹、双虎清肝冲剂、熊胆胶囊等。
80.肝郁脾虚型慢性乙型肝炎如何辨证施治？
肝郁脾虚型常表现为胁肋胀痛，情志抑郁，纳呆食少，脘痞腹胀，身倦乏力，面色萎黄，大便溏泄，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。治法为疏肝健脾，常用方剂为逍遥散（《太平惠民和剂局方》），常用药物有北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。常用的中成药有肝苏颗粒、强肝胶囊、九味肝泰胶囊、逍遥丸等。
81.肝肾阴虚型慢性乙型肝炎如何辨证施治？
肝肾阴虚型常表现为胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，或五心烦热，舌红或有裂纹，少苔或无苔，脉细数等。治法为滋补肝肾，常用方剂为一贯煎（《续名医类案》），常用药物为当归、北沙参、麦冬、生地、枸杞子、玄参、石斛、女贞子等。常用中成药有六味地黄丸、杞菊地黄丸等。
82.瘀血阻络型慢性乙型肝炎如何辨证施治？
瘀血阻络型常表现为两胁刺痛，胁下痞块，面色晦暗，或见赤缕红丝，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩。治法为活血通络，常用方剂为膈下逐瘀汤（《医林改错》），常用药物为当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、泽兰等。常用中成药有复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸、安络化纤丸等。
83.脾肾阳虚型慢性乙型肝炎如何辨证施治？
脾肾阳虚型常表现为胁肋隐痛，畏寒肢冷，面色无华，腰膝酸软，食少脘痞，腹胀便溏，或伴下肢浮肿。舌质暗淡，有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。治法为温补脾肾，常用方剂为附子理中汤（《三因极一病证方论》）合金匮肾气丸（《金匮要略》），常用药物有党参、白术、制附子、桂枝、干姜、菟丝子、肉苁蓉等。常用中成药有金匮肾气丸等。
84.慢性乙型肝炎常用的中成药有哪些？
（1）抑制病毒：可选用叶下珠制剂、苦参素制剂等。研究表明，上述中药制剂具有一定的抑制病毒复制的作用。
（2）抗肝脏炎症：五味子制剂能够可逆性地抑制肝细胞内的转氨酶活性，修复肝组织，增强肝细胞的解毒功能。甘草酸制剂有抗炎、抗过敏及保护肝细胞膜等作用。甘草制剂治疗慢性乙型肝炎，肝功能复常率约为70%-90%。垂盆草制剂有抗肝细胞损伤、减轻肝细胞变性坏死、促进肝细胞再生的功效。
（3）调控免疫多糖类药物：冬虫夏草多糖、黄芪多糖、灵芝多糖、香菇多糖、牛膝多糖、猪苓多糖等具有一定的免疫调控作用。
（4）抗肝纤维化：安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片等，对延缓或逆转肝纤维化有明确的疗效。
85.治疗慢性乙型肝炎的中医外治法有哪些？
中医药防治慢性乙型肝炎的其他治疗方法包括针灸、灌肠、穴位敷贴、远红外照射、针灸、皮肤针、耳针、灸法、气功等，在改善临床症状及肝功能等方面有一定作用，常在中医辨证论治内服药的基础上加用外治疗法。
（1）中药穴位敷贴：中药贴剂通过肝俞、足三里穴位敷贴或者敷脐，可明显改善胁痛、腹水等临床症状，改善肝功能和抑制肝纤维化的进展。
（2）生物信息红外肝病治疗仪（BILT治疗仪）：用BILT治疗仪局部照射肝区，可明显改善患者胁痛、腹胀、黄疸、乏力等症状，有助于改善肝功能和肝纤维化等指标。
（3）中药离子导入：通过导入仪导入中药药液，可明显改善患者胁痛、腹胀、黄疸、乏力等症状，有助于改善肝功能。
86.使用中医外治法有哪些注意事项？
（1）过敏体质或有皮肤过敏的患者应慎用贴敷等外治疗法，使用时一旦有过敏迹象则立即停用。
（2）颜面、五官部位，大血管部位和肌腱处禁敷或慎敷。妇女妊娠期间腰骶部、腹部及一些可引起子宫收缩的穴位禁敷。
（3）儿童使用敷脐疗法时宜加强护理，不能让其用手抓脐部，以防止敷药脱落。同时由于儿童的皮肤娇嫩，敷药时间不宜过长，也不能使用剧毒性药物。
（4）熏洗时要注意保暖，避免受寒、吹风，洗浴完毕应立即擦干皮肤。对老幼或病情严重患者，不宜单独洗浴，应有人帮忙，且洗浴时间不宜过长。
（5）某些患者在药浴过程中有可能发生头晕等不适症状，应停止药浴并卧床休息；患者处于过度疲劳或过饥过饱时不宜药浴，通常饭前饭后30分钟内不宜熏洗，以免发生意外。
87.如何进行中西结合治疗慢性乙型肝炎？
中西药联用较单用西药可提高HBsAg和HBeAg阴转率或血清转换率、HBV DNA阴转率，也可明显改善肝脏炎症和纤维化，所用中药方剂或中成药可供临床辨证使用。中药联合西药治疗是我国慢性乙型肝炎治疗的主要形式，优势互补可提高临床疗效，减少不良反应及并发症的发生。比如中药联合恩替卡韦、中药联合长效干扰素等。
注意中西药联合应用时，需要在医师的指导下用药，同时，中药与西药宜相隔一段时间分别服用。
第八部分 监测
88.慢性乙型肝炎如何进行监测？
当被确诊为慢性乙型肝炎，医学监测就是终身的事情。监测要由专科医生进行，其次是自己，再次是家属或亲朋好友。
（1）医院监测：主要包括HBV DNA、“两对半”、肝功能、肾功能、血常规、肝癌标志物（如甲胎蛋白）、腹部B超、CT、肝纤维化相关检查等，具体项目由医生来决定。
（2）自己监测：主要是及时向医生反馈自己的感受，有何不适，有哪些症状，自己身体有何异常等，多和医生沟通。
（3）亲友监测：及时观察到病人某些方面可能有好的或不好的变化，包括吃、喝、拉、撒、睡及心理、精神方面，客观地向医生报告。
（4）终身监测：就是从治疗用药开始到停止，从病情严重到康复，从住院到出院之后，都要积极监测，要将监测进行到底。
89.什么是病毒耐药？病毒耐药以后怎么办？
病毒耐药是指因为病毒的变异使得抗病毒药物的效果下降甚至完全失效。如果不及时发现加以处理，可能导致病情加重。一旦出现耐药性，我们必须采取补救治疗的办法，可通过耐药基因的检测选用合适的补救药物。一般而言，服用核苷类药物治疗过程中出现耐药性，可换用或加用核苷酸类药物，也可以改用干扰素特别是聚乙二醇化干扰素治疗。反之，服用核苷酸类药物治疗过程中，可换用或加用核苷类药物。
第九部分 预防
90.慢性乙型肝炎如何进行预防？
作为一种传染性疾病，慢性乙型肝炎主要通过管理传染源、切断传播途径、保护易感人群等三种途径进行预防控制。
①管理传染源：对首次确定的HBsAg阳性者，如符合传染病报告标准的，应按规定向当地CDC报告，并建议对其家庭成员进行血清HBsAg抗-HBs和抗-HBc检测，对易感者接种乙肝疫苗。应该在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测HBV感染标志物，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。HBV感染者应避免与他人共用牙具、剃须刀、注射器及取血针等，禁止献血、捐献器官和捐献精子等，并定期接受医学随访。其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙肝疫苗。
②切断传播途径：大力推广安全注射（包括取血针和针灸针等针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则。养成良好的个人卫生习惯，接触病人后要用肥皂和流动水洗手，严格执行消毒制度；提倡使用一次性注射用具，对血制品应做HBsAg检测，防止医源性传播。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具应严格消毒。若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙肝疫苗或使用安全套；在性伴侣的健康状况不明时，应使用安全套，以预防HBV和其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应尽量避免羊膜腔穿刺，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
③保护易感人群：接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的预防，杜绝注射毒品和无防护的高危性行为，预防HBV感染。
91.哪些人群需要接种乙肝疫苗？
需要接种乙肝疫苗的人群主要为新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫儿童和高危人群。其中，乙型肝炎高危人群包括医务人员、经常接触血液的人员、器官移植的病人、经常接受输血或血液制品者、静脉内注射毒品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、乙型肝炎表面抗原阳性者的家庭成员、男男同性恋或有多个性伴侣者等。
92.乙肝疫苗的种类有哪些？
主要包括血源性乙肝疫苗、基因工程疫苗、新型乙肝疫苗三类。
1.血源性乙肝疫苗：最早用于预防乙肝的疫苗，在我国部分省市进行了推广，具有良好的免疫效果。
2.基因工程疫苗：又称重组乙肝疫苗，包括重组酵母乙肝疫苗（酵母菌表达的乙肝疫苗）和重组CHO细胞（哺乳动物表达的乙肝疫苗）。重组酵母乙肝疫苗是目前应用最广的乙肝疫苗。重组乙肝疫苗是我国国家免疫规划疫苗，由政府免费提供接种。
3.新型乙肝疫苗：已经应用于临床的新型乙肝疫苗有多价联合乙肝疫苗，包含百日咳、白喉、破伤风、流感及乙肝等抗原成分，其安全性和有效性得到多机构验证。
93.如何进行乙肝疫苗接种？
乙肝疫苗全程需接种3剂，按照0、1和6个月的程序，即接种第1剂疫苗后，在1个月和6个月时注射第2剂和第3剂。接种乙肝疫苗越早越好。新生儿接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌内注射；儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。患重症疾病的新生儿，如极低出生体质量儿、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙肝疫苗。
对免疫低下和接种疫苗后未产生抗体的成年人，应增加疫苗接种剂量和次数。接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般可持续一段时间，因此一般人群不需要进行乙肝表面抗体（抗-HBs）监测或加强免疫，但对高危人群或免疫功能低下者等可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/ml，可再次接种1剂乙肝疫苗。
未感染过HBV的妇女在怀孕期间接种乙肝疫苗是安全的，除按照常规程序接种外，加速免疫程序（0、1、2个月程序）已被证明是可行和有效的。
94.日常生活中不慎意外暴露后如何进行预防？
意外暴露者是指其皮肤或黏膜接触HBsAg阳性或HBsAg不详患者的血液或体液，或被其污染的针头刺伤者。当发生意外暴露后可按以下方法处理：
（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再用生理盐水对伤口进行冲洗，然后用碘伏或酒精等消毒液消毒；
（2）应立即检测HBV DNA、HBsAg，并在3~6个月后复查；
（3）如已接种过乙肝疫苗并有应答，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs>10mIU/ml）者，可不再注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）或乙肝疫苗。如未接种过乙肝疫苗或虽接种过乙肝疫苗，但抗HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种1剂乙肝疫苗（20μg），于1个月和6个月分别接种第2剂和第3剂乙肝疫苗（20μg）。
95.乙型肝炎病毒表面抗原阳性母亲所生新生儿如何进行免疫预防？
对乙型肝炎病毒表面抗原阳性母亲的新生儿，应在出生后12小时内尽早注射100 IU HBIG和10μg重组酵母乙肝疫苗，并在1月龄和6月龄分别接种第2剂和第3剂乙肝疫苗，于接种第3剂乙肝疫苗后1-2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/ml，可按0、1和6个月免疫程序再接种3剂乙肝疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测。
乙型肝炎表面抗原阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（< 2500g）也应在出生后12h内尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗和HBIG。早产儿或低体质量儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫。
新生儿在出生12h内接种了乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。
96.乙型肝炎高危人群如何进行预防？
接种乙肝疫苗是预防高危人群感染乙型肝炎病毒的最有效方法。乙型肝炎高危人群应按照0、1、6个月程序及时接种乙肝疫苗，并监测疫苗接种后产生的乙型肝炎表面抗体水平，如该抗体水平低于10mIU/ml，需再按0、1、6个月程序注射3剂乙肝疫苗。
乙型肝炎高危人群还需及时做好乙型肝炎防护措施，如不共用注射器和针头（包括针灸针）、不共用剃须刀和牙刷、避免创伤、固定性伴侣等；如果性伴侣为乙型肝炎病毒表面抗原阳性者或性伴侣为乙型肝炎感染情况不明者，性生活时一定要戴安全套。
97.为什么新生儿要在出生24小时内注射乙肝疫苗？
对新生儿于出生24小时内接种乙肝疫苗，这是世界卫生组织提出的乙肝疫苗免疫策略。母婴传播是乙型肝炎病毒主要传播途径之一。由于筛查力度仍不够，筛查试剂的灵敏度较低，存在乙型肝炎病毒标志物阴性的“隐匿性乙型肝炎”等情况，不能绝对保证不发生母婴传播；加之乙肝疫苗安全性良好，因此，我国同意世界卫生组织提出的乙肝疫苗免疫策略，对新生儿于出生24小时内普遍接种乙肝疫苗。采取乙肝疫苗免疫策略后，我国9200万名儿童免受乙型肝炎病毒感染，乙型肝炎病毒携带者减少了约3000万例，与乙型肝炎相关的肝硬化和肝癌的死亡减少750万例。我国提前11年实现了世界卫生组织提出的至2017年达到5岁以下儿童乙型肝炎病毒表面抗原携带率降至1%以下的目标。
98.接种全程乙肝疫苗后，乙型肝炎病毒表面抗体转为阴性，是否需要再接种？
接种乙肝疫苗后产生乙型肝炎病毒表面抗体，其保护效果一般可持续一段时间。因个体免疫应答的差异，抗体维持的时间为几年到几十年不等，但随着时间延长，接种者的乙型肝炎病毒表面抗体水平会逐渐下降，有一部分人甚至检测不到乙型肝炎病毒表面抗体。建议在全阴后重新接种乙肝疫苗，尤其是乙型肝炎高危人群，因他们感染乙型肝炎病毒的危险性较高，当他们血液中乙型肝炎病毒表面抗体转为阴性时，最好再加强1剂乙肝疫苗。
99.乙肝疫苗接种后为什么不产生乙型肝炎病毒表面抗体？如何处理？
乙肝疫苗接种后不产生乙型肝炎病毒表面抗体，主要有以下几种原因：①疫苗剂量不足；②免疫功能发育不健全或有免疫功能障碍；③近期患有影响人体免疫功能的疾病（如水痘、伤寒等），或正使用免疫抑制药物治疗的病人；④现已感染乙型肝炎病毒，但是乙型肝炎病毒标志物阴性的“隐匿性”乙型肝炎病毒感染者；⑤由于储存条件差等原因，造成乙肝疫苗失效。
对完成3剂乙肝疫苗免疫后，仍然不产生乙型肝炎病毒表面抗体者，可用原来的乙肝疫苗和剂量再接种3剂，或接种1剂60μg重组酵母乙肝疫苗。于第2次接种3剂20μg或1剂60μg乙肝疫苗后1-2个月，检测血液中乙型肝炎病毒表面抗体，如仍为阴性，可再接种1剂60μg乙肝疫苗。
第十部分 预后与调摄
100.慢性乙型肝炎能够治愈吗？
大多数慢性乙型肝炎患者通过抗病毒治疗可获得生化学应答和病毒学应答，即ALT复常、HBV DNA持续低于检测值下限（基本的治疗终点），部分患者可获得HBeAg转阴和（或）血清学转换并达到可靠的停药终点（满意的治疗终点），最终获得肝组织学改善并降低肝硬化和原发性肝癌的发生风险。
101.感染过乙型肝炎病毒但已自愈，还会发展成肝硬化和肝癌吗？
感染过乙型肝炎病毒但已经自愈，一般不会成为慢性乙型肝炎病毒感染者，其进展为肝硬化或肝癌的风险也会降低。但如果后来因其他疾病而用免疫抑制剂或抗肿瘤化疗时，因人体免疫力下降，一部分患者有可能发生活动期乙型肝炎，应引起注意。如果感染乙型肝炎病毒后，人体没有清除乙型肝炎病毒，则有可能发展为慢性乙型肝炎，如果不进行抗病毒治疗，其中部分病人可发展为肝硬化和肝癌。
102.抗病毒治疗停药后还会复发吗？
现有的抗HBV病毒药物不能彻底清除病人体内的病毒，只能抑制病毒复制。所以，停药后的复发率也比较高。复发的最根本原因就是患者体内HBV未彻底清除，引起停药后复发。当然还有其他原因，如病毒变异（耐药）、免疫功能下降、药物滥用、依从性差、过早停药、不规范治疗等等。慢性乙型肝炎治疗疗程很长，至少也需3-5年，甚至需要终身治疗。
103.慢性乙型肝炎会遗传吗？
慢性乙型肝炎是一种传染病，而不是遗传病。乙型肝炎的传染源是乙型肝炎患者或乙型肝炎携带者，其传播途径有血液传播、母婴传播和性传播，乙型肝炎易感人群是指乙型肝炎表面抗体阴性的人群。但是，携带HBV病毒的母亲，在生产过程中，可通过血液和体液将HBV病毒传染给新生儿，但不是遗传。如果新生儿在出生后立即接种HBIG和乙肝疫苗，95%以上的新生儿不会被乙型肝炎病毒感染。目前，我国的乙型肝炎阻断过程已经非常完善，如果母亲是慢性乙型肝炎患者或乙型肝炎携带者，通过母婴阻断，也可以生下一个健康的宝宝。
104.慢性乙型肝炎患者如何进行自我调节？
首先，要学会正确认识慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎是一种较为顽固的慢性病，需要长时间进行治疗与调理，部分患者可能还需终生用药。但只要治疗调理得当，病情就可以得到控制，患者也可以正常生活、工作和学习。
其次，对待乙型肝炎要有正确态度。要与医务人员密切合作，听从医务人员的指导，了解正确的有关乙型肝炎的知识，听从医嘱，积极配合并坚持治疗，定期检查，按照正确的方法进行生活调理。
最后，要注意心理调节。要心平气和地接受现实，避免情绪波动，树立战胜疾病的信心，而且现代的医学水平已经能控制该病。只要能进行有规律、系统的治疗，注意生活、饮食、情志的调理，便可中断病情的发展，甚至可恢复健康的状态。
105.慢性乙型肝炎患者如何进行运动？
慢性乙型肝炎患者一般宜采用动静结合的运动方式。如慢性乙型肝炎处于活动期则强调休息，以静为主，待病情稳定后，再逐渐增加活动量。如肝炎处于静止期，则可从事一般的体育活动，以悠闲放松式的运动为宜，不论哪一时期，活动量的掌握均以运动后无不适，不疲劳为度。
适合运动锻炼的病人，个体的差异很大，因此在确定运动方式与运动量时，要充分了解其个人状况，因人因时因地制宜制定运动方案。乙型肝炎患者的运动方式多种多样，如散步、急行（快走）、慢跑、太极拳、太极剑、八段锦、做操、打球、爬山、跳舞、游泳、骑自行车等。可根据每位患者的情况适当选用，其中散步（步行）为最安全、最可行、最容易坚持。
运动既要达到有效强度，又要不过量，并注意安全性，运动量可以从小量开始，逐步增加至适量。
106.慢性乙型肝炎患者如何保持良好的生活方式？
慢性乙型肝炎患者机体免疫功能低下，极易被各种病毒、细菌等致病因子感染，这样会使本来已经静止或趋于痊愈的病情再度活动和恶化。
保持良好规律的作息十分重要。中医认为，子午时（中午11点-下午1点和晚上11点-凌晨1点）是肝胆经休养的时间，如果能睡午觉，并且在晚上11点之前入睡，对肝脏的休息十分有利。长期熬夜也将严重影响肝脏健康。
中医认为，“怒则伤肝”，肝为将军之官，性喜顺畅豁达。如果长期郁愤，可以导致肝气郁结，引起生理功能紊乱。有调查结果表明，易怒的人患肝脏疾病的可能性比一般人高8倍。因此，慢性乙型肝炎患者务必保持心胸开阔、积极乐观，这样才能达到治疗和控制疾病的目的。
107.慢性乙型肝炎患者可以喝酒吗？
中医认为，酒属于湿热有毒之品，长期的饮酒会导致脾胃湿热，脾胃运化功能失常，影响气机的升降，进而影响到肝脏的疏泄，出现肝脾同病，出现肝胆湿热，日久气滞血瘀，损伤肝脏正常功能。饮酒对肝脏危害极大，因此建议慢性HBV感染者，尤其是肝炎患者，尽早完全戒酒，对于酗酒的患者，可通过逐步控制饮酒的频率和量来实现戒酒。
饮酒与肝炎之间存在交互作用，酒精会提高病毒的复制，从而引发肝脏疾病的发作。有研究显示，酗酒会升高慢性乙型肝炎患者肝硬化和肝癌的风险。每天摄入酒精20g便可会引起肝功能异常，每天摄入酒精超过40g，超过5年的患者，容易患酒精性肝病；饮酒超过10年，进展为肝硬化的几率显著升高，习惯性饮酒（每周饮酒超过2天，持续达5年以上），肝癌的发生风险显著升高。
108.慢性乙型肝炎患者可以吸烟吗？
吸烟有可能加重肝纤维化程度，增加慢性乙型肝炎患者发生肝癌的风险。除了自身带来的危害，吸烟还可与饮酒一起，加快患者疾病的进展。既吸烟又饮酒的患者由慢性乙型肝炎发展为肝癌的风险远高于不吸烟不饮酒的患者。
根据五行相生相克理论，肝主升发，肺主肃降，肝升肺降，气机调畅，气血流行，脏腑安和。若吸烟伤肺，肺金乘克肝木，肝阴受损，肝脏生理功能失常。因此，建议吸烟者戒烟，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。对于难以立即完全戒烟的患者，可从降低每日吸烟频率和数量开始，制定计划逐步实现戒烟。
109.慢性乙型肝炎患者平时用药有哪些注意事项？
慢性乙型肝炎患者平时需避免接触肝毒性药物，慎用肝毒性药物（苯他西泮、甲氨蝶呤、胺碘酮、异烟肼、非甾体类抗炎药、酮康唑等），避免盲目使用草药制品及膳食补充剂。对乙酰氨基酚、他汀类大剂量的使用有可能导致肝功能损害，也应该重视。如因其它疾病必须应用包括上述肝毒性药物，需在专科医生指导下用药，详细了解药物作用及代谢途径，并加强监测。
此外，有些乙型肝炎患者求治心切，偏信一些偏方、验方等，加重肝脏负担，使肝脏的损伤日益加重。
110.慢性乙型肝炎患者平时有哪些饮食注意事项？
慢性乙型肝炎患者平时饮食宜清淡、低脂肪、优质高蛋白，营养要均衡，三餐要规律。控制总热量，补充足量的维生素，按患病阶段调整饮食结构。
慢性乙型肝炎患者平时不宜过食肥甘厚味、辛辣香燥之品，如甜食、肥肉、辣椒、煎炸、烧烤食物；忌暴饮暴食，对食物要有节制地摄取，乙型肝炎患者消化功能较差，过量饮食，则会加重肝胆胃肠的负担，引起肥胖症、脂肪肝等疾病；不宜食用对肝脏有损害的食物，避免进食被黄曲霉菌污染的食物，如花生、玉米，以及大米、小麦、豆类、坚果类、肉类、干制食品和发酵食品（如豆豉、酱油等）；忌生、冷、硬及刺激性食物，乙型肝炎合并有肝硬化腹水患者应低盐饮食，有肝性脑病时应低蛋白饮食，并多吃粗纤维蔬菜以保持大便通畅；伴有食道胃底出现静脉曲张时应吃软质食物以防止上消化道出血。
111.适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎患者的药膳有哪些？
（1）玉米须茵陈粥
适应症：适用于湿热内蕴，症见胁肋胀痛，纳呆呕恶，厌油腻，口黏口苦，大便粘滞秽臭，尿黄，或身目发黄的患者。
功效：清热祛湿，利胆退黄，健脾和胃。
材料：玉米须30g，茵陈蒿12g，金钱草30g，粳米80g，白糖或食盐适量。
制作：将前3味药物洗净，加水1500ml，煎半小时，去渣留汁于砂锅内，再将粳米淘净放入，小火慢炖。
（2）茵陈车前蚬肉汤
适应症：湿热内蕴，而又兼有糖尿病，不宜食甜的患者。
功效：清热解毒，疏肝利胆，利湿退黄。
材料：茵陈蒿12g，车前草20g，鸡骨草15g，生姜3-4片，新鲜蚬肉120g，精盐、植物油各适量。
制作：将前三味药物洗净，取新鲜大蚬，用开水略煮，去壳，取肉。将上述材料及生姜一齐放入砂锅内，加适量清水，先用大火煮沸，再用小火煮1小时，汤成去渣，加精盐、植物油再煮沸即成。
112.适用于肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者的药膳有哪些？
人参茯苓糕/人参茯苓瘦肉汤
适应症：适用于肝郁脾虚，症见胁肋隐痛，精神抑郁或性情急躁，面色萎黄，气短乏力，纳食减少，脘腹痞胀，口淡乏味，大便溏薄，舌质淡苔白的患者。
功效：补气健脾，疏肝解郁，行气和胃。
材料：人参3g，茯苓、莲子、山药、芡实各15g，陈皮、玫瑰花瓣各5g，糯米粉、粳米粉各300g，白糖50g。
制作：莲子用温水浸泡后去皮去心再烘干，将人参、莲子、茯苓、山药、芡实、陈皮、白糖均研成粉，然后与糯米粉、粳米粉混匀，与剪碎的玫瑰花瓣一起放入盆内，加适量清水，揉成面团，制成糕状，上笼用大火蒸约20-25分钟即成。如血糖高者可使用去除了糯米粉、粳米粉、白糖之外的其他材料，人参用量加倍，与瘦猪肉250g，放砂锅内加适量清水，生姜3片，大火煮沸后，小火再煮1小时后加适量食盐即成汤。
113.适用于瘀血阻络型慢性乙型肝炎患者的药膳有哪些？
丹参三七粥
适应症：适用于瘀血阻络，症见胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，面色晦暗，或见胁下癥积，赤缕红痣，手掌殷红，女子行经腹痛，经水色暗有块，舌质紫暗或有瘀斑的患者。
功效：活血化瘀、通络止痛、健脾和胃。
材料：丹参20g，三七8g，大枣4枚，粳米80g，红糖适量。
制作：将丹参、三七洗净放入砂锅中，加适量清水煮40分钟，去除药渣，留取药汁，加入粳米，大枣去核，小火继续煮至米烂粥稠，调入适量红糖，略煮即成。如血糖高者可不加入红糖而加适量食盐调味。
114.适用于肝肾阴虚型慢性乙型肝炎患者的药膳有哪些？
（1）杞地黄精蒸鸡/炖鸡
适应症：适用于肝肾阴虚，症见头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，手足心热，午后潮热，颧红盗汗，腰膝酸软，舌质红苔少的患者。
功效：滋补肝肾、养阴清热、生津止渴。
材料：枸杞子15g，生地黄、黄精各20g，红枣4枚，乌骨鸡1只，生姜、盐适量。
制作：将乌骨鸡去毛除去内脏，洗净；生地黄、黄精、红枣洗净，切成细条状，然后与洗净的枸杞子、生姜、盐一齐放入鸡腹内，用竹签封口后将盛鸡的盆置于蒸笼中，用大火大气蒸熟即成。亦可用上述材料，加入适量清水放炖盅内，炖盅过半浸入水中，大火煮沸后再用小火炖1小时即可。
（2）沙参玉竹煲瘦肉
适应症：适用于前述的肝肾阴虚患者，尤其是口燥咽干、眼干梦多或需夜班工作，睡眠时间不足的患者。
功效：养阴润燥、清热生津。
材料：北沙参15g，玉竹20g，天冬12g，蜜枣2枚，猪瘦肉200g，食盐适量。
制作：将北沙参、玉竹、天冬洗净，清水浸泡20分钟，猪瘦肉洗净切块，将浸泡有药材的清水与猪瘦肉、蜜枣一齐放入瓦煲中，加入适量清水后用大火煮沸，然后改用小火再煲约1.5小时后加入少量食盐即可。
115.适用于脾肾阳虚型慢性乙型肝炎患者的药膳有哪些？
（1）巴戟杜仲羊肉汤
适应症：适用于脾肾阳虚，症见畏寒喜暖，四肢不温，少腹腰膝冷痛，精神疲惫，胁肋隐痛，纳食减少，大便稀溏，腹满尿少，下肢浮肿，舌质淡胖的患者。
功效：温补脾肾、壮阳散寒。
材料：巴戟天10g，炒杜仲、肉苁蓉各12g，山药20g，葱白15g，生姜4片，羊肉250g，胡椒粉5g，精盐适量。
制作：将羊肉剔去筋膜，洗净切块，入砂锅内用沸水焯去血水。巴戟、炒杜仲、肉苁蓉、山药洗净，用清水浸泡20分钟，上述材料均放入砂锅内，加入适量清水，先用大火煮沸后，撇去浮沫。加入生姜转用小火煮1.5小时，再加已切段的葱白、胡椒粉，精盐稍煮片刻即成。
（2）核桃苁蓉蒸鲤鱼/鲤鱼汤
适应症：适用于前述的属脾肾阳虚的患者，可与上一方交替使用。
功效：温阳补肾、强健腰膝、温中散寒、利水消肿。
材料：核桃仁20g，肉苁蓉12g，陈皮6g，草果4g，鲤鱼1条，葱、生姜、精盐、胡椒粉各适量。
制作：将鲤鱼去鳞、鳃和内脏，洗净待用。将核桃仁、肉苁蓉、陈皮、草果洗净后塞入鱼腹中。将鱼放入蒸盆（碟）内，并加适量葱、生姜、胡椒粉、精盐，上蒸笼蒸约30分钟后即可下笼。上述材料亦可放于瓦煲内加适量清水煲45分钟后成汤。
