肺癌的诊断和治疗
肺癌长期以来居我国癌症发病率和死亡率之首，并且在过去的30年，我国肺癌发病率一直呈上升趋势，预计到2025年，肺癌患者将达到100万人。全球三分之一的肺癌发病和死亡发生在我国，肺癌疾病负担沉重。目前很多患者对肺癌疾病认识不够，面对肺癌“谈癌色变”，更有甚者“讳疾忌医”，尚未确诊便放弃治疗，以至于延误疾病的诊治。但实际上随着现代医学和中医药学的发展，针对肺癌的治疗药物和手段措施越来越多，肺癌已成为可预防、可控制、可治疗的疾病。随着互联网的快速发展，患者获取医疗保健知识更加便捷，但由于缺乏对于医疗卫生知识的基本认识，以至于在肺癌的预防、治疗和康复等方面难以从海量的信息中获取准确有效的知识。因此，为了能够协助患者、家属正确认识肺癌，获取有关肺癌的基本医疗保健信息，中华中医药学会组织并搭建学术平台，肿瘤分会联合中西医领域权威专家，聚焦肺癌的概念、流行病学、分类、病因、发病机制、诊断和鉴别诊断、治疗、预后、调摄、随访检测等领域的常见问题进行逐一回答，给予读者以通俗易懂的语言阐释专业的医疗知识。希望可以科学有效的普及肺癌相关知识，给肺癌患者及家属带来战胜疾病、恢复健康的信心，医患携手共同清扫肺癌诊疗路上的障碍。
第一部分 概念
1.什么是肺癌？早期肺癌、中期肺癌、晚期肺癌怎么区分？
肺癌是原发性支气管肺癌的简称。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%～85%，包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围型肺癌。
肺癌早期、中期、晚期的区分主要是根据肺癌病灶的大小、是否侵犯了周围血管气管、有无淋巴结转移、胸膜侵犯或者远处器官的转移等指标来进行综合的判断。目前，国际上统一用“TNM分期标准”来对肺癌进行划分。早期，是指TNM分期中的Ⅰ期，为一个孤立的单发病灶，直径没有超过3厘米，没有侵犯到肺门、没有淋巴结或远处的转移；中期，通常是指TNM分期中的Ⅱ期和Ⅲ期，肿瘤大于3厘米，小于7厘米，并出现了肺门或者纵隔淋巴结的转移，或肿瘤侵犯了胸壁、膈肌、心包和纵隔等邻近结构，但还没有远处器官的转移；晚期通常是指TNM分期中的Ⅳ期，肿瘤进一步发展，大于七厘米或已经有肺内转移，或有远处转移，如脑转移、骨转移、腹腔脏器转移等，无论淋巴结有无转移均属晚期。
2.肺部肿瘤都是肺癌吗？
肺部肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤（肺癌和肺部转移性恶性肿瘤）。肺部的良性肿瘤包括支气管和肺的真性肿瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。支气管、肺良性肿瘤的细胞分化和形态与正常细胞相似，肿块大多有包膜，和周围组织分界清楚，边缘光滑、整齐，呈圆形或椭圆形，多为实体病变，组织分化良好。但某些良性肿瘤有恶变的可能。肺部良性肿瘤一般无临床症状，生长缓慢，病程长。在X线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。肺部转移性恶性肿瘤是指全身各组织器官的肿瘤转移到肺，通过血行转移、淋巴转移、直接浸润或蔓延、气道种植等方式转移到肺部继发形成的肿瘤。
3.如何理解肺癌的复发和转移？
肺癌复发指的是肺癌经治疗后病灶消失，一段时间后在同一部位发生同样性质的肿瘤。肺癌转移指的是肺癌细胞脱离原发部位，沿淋巴管、血管和体腔，到达与原发癌不相连续的部位继续生长，形成与原发癌同样类型的肿瘤，如转移到脑、骨、肾上腺等。此时肺内原发部位称为原发癌，而转移所形成的肿瘤称为转移癌或继发性恶性肿瘤。对于大部分中晚期肺癌患者来说，都存在着复发与转移的风险，因此需要定期复查与随访。肺癌复发与转移会有一系列的局部与全身症状，如咳嗽、咳痰、咯血、身痛、乏力、体重下降等，一般可以通过肿瘤标志物、影像学检查发现并确诊。发现后要及时就诊，确定下一步的治疗方案，以提高病人的生活质量、延长生存期。
4.中医是怎么认识肺癌的？
在中医古代文献中未见有肺癌病名，其属于中医学的“肺积”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴，现代中医学将其统称为肺癌，指西医中以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病，随病情的进展会出现转移所造成的临床表现。中医认为，其发生与正气虚损（内因）和邪毒入侵（外因）关系较密切。一般而言，多有饮食失调、劳倦过度、情志不畅等导致的正气不足，六淫之邪乘虚袭肺，导致肺气宣降失司，气机不利，血行受阻，津液内停，日久酿痰、停瘀、生毒，胶结于肺而成癌。因此，肺癌是因虚得病，因虚致实，虚以阴虚、气阴两虚多见，实以气滞、血瘀、痰凝、毒聚为主，病位在肺，与脾、肾关系密切。是一种全身属虚，局部属实的疾病。
5.什么是肺结节，肺结节会进展成肺癌吗？
肺结节是指影像学上表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节有良性和恶性之分，恶性肺结节也就是肺癌。肺癌的危险因素存在，有许多随访稳定的结节转变为恶性肿瘤的案例。中国专家共识认为肺结节出现下列变化时，要及时进行处理：(1)基线直径≤15 mm的结节直径增大超过2 mm;(2)基线直径>15 mm的结节直径增大超过15%；(3)原纯磨玻璃密度结节的密度增加或其内出现实性成分，或部分实性结节中实性成分增多；(4)新出现的结节；(5)气管-支气管出现管壁增厚、管腔狭窄，或发现管腔内结节。这时建议行气管镜检查或手术切除等。现行国内外肺结节诊治指南通常以直径8 mm作为是否干预的节点。据Lancet Oncol报道：5～6 mm、6～7 mm恶性概率低于1%,7～8 mm恶性概率是1.8%。总体来说，≤8 mm这部分肺结节恶性概率是很低的，且吸烟人群查出的良性肺结节也是通常在此范围。
第二部分 流行病学
6.我国肺癌的发病率与死亡率如何？
2020年全球新发肺癌病例约220万，占全部恶性肿瘤的11.4%，死亡病例约180万，占恶性肿瘤相关死亡的18.0%。我国国家癌症中心的最新统计数据显示：2016年，我国肺癌新发病例约82.8万，占癌症总发病例数（406.4万）的20.4%；肺癌死亡病例约65.7万，占癌症总死亡例数（241.4万）的27.2%；肺癌发病数和死亡数居恶性肿瘤发病数和死亡数的首位。
近年来，我国肺癌发病率呈现上升趋势，2000~2014年间城市地区男性和女性的肺癌年增长率分别为3.0%和4.0%，而农村地区相应年增长率分别为5.3%和7.0%。从东、中、西三大经济地区来看，肺癌的发病率也存在着较大差异，其中东部地区的发病率最高（62.7/10万），中部次之（57.5/10万），西部最低（49.9/10万）。
7.我国的肺癌发病有哪些特点？
（1）女性肺癌人数远低于男性：有相关数据显示，在15年的预期癌症发病率中，男性肺癌的新发病例要明显地高于女性肺癌病例。在《2015年中国癌症统计》的数据显示中，女性肺癌患者跟男性肺癌患者两者的发病趋势有所不同，男性肺癌患者总体呈现下降趋势，而女性肺癌患者则呈上升状态。
（2）发病人群集中在45岁以上：我国肺癌死亡率在44岁以前的人群中处于较低水平，45岁以后快速上升，80～84岁达到峰值（416.0/10万），其后有所下降。
（3）城市发病高于农村：从2015年的数据显示，2015年城市新发肺癌为44.5万例，其中男性占30.6万例，女性占13.9万例。而农村新发病例为28.83万例，男女占比分别为20.33万例比8.5万例。而死亡率同样也是城市高于乡村，男性多于女性。
（4）存在地域差异：在我国，东部、中部、西南地区等区域的肺癌发病率相对较高，其中西南地区是发病率最高的区域。
8.哪些人容易患肺癌？
（1）长期吸烟的人群：吸烟≥30，包括曾经吸烟≥30，但戒烟不足15年；
（2）长期处于被动吸烟的环境中的人群：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；
（3）患有慢性阻塞性肺疾病；
（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年的人群；
（5）有家族史，其父母、子女及兄弟姐妹确诊肺癌者。
9.肺癌真的是不治之症吗？
肺癌是不治之症的观点是不正确的，肺癌患者的生存时间与其临床诊断发现的早晚密切相关。90%的早期肺癌是可以治愈的，1A期肺癌治疗后五年生存率已经达到70%以上，中期肺癌也有一部分患者具有手术机会，中期肺癌患者的治疗除手术外，往往会需要化疗等辅助治疗，晚期肺癌患者通过科学治疗也可能延长生存期。国内外证据表明，对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT(low-dose computed tomography，LDCT)筛查，可以早期发现肺癌，改善预后，降低肺癌死亡率。2005年起，我国相继开展多项包含肺癌筛查在内的国家重大公共卫生服务专项，如农村癌症早诊早治项目和城市癌症早诊早治项目，逐步建立起我国肺癌筛查和早诊早治工作网络，切实提高了我国居民肺癌筛查参与率和早诊率，降低了死亡率。
第三部分 分类
10.肺癌主要分类有哪些？
根据肺癌的生物学特性和细胞形态的不同，肺癌分为两大类：
（1）小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）；占所有肺癌的10%—15%；临床特点是恶性程度高，容易转移，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。近年来兴起的免疫治疗（PD-L1抑制剂）给晚期小细胞肺癌患者带来了更长的生存获益。
（2）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）；指除了小细胞肺癌以外的所有类型的肺癌，80%—85%的肺癌患者属于这种类型。主要病理类型为腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌及其他分化差的类型。此类肺癌的治疗多采用综合治疗方法。因为预后和治疗策略的不同，根据基因突变情况，非小细胞肺癌可分为驱动基因突变型肺癌和驱动基因野生型肺癌。
11.肺鳞癌具有哪些临床特点？
近年来肺鳞癌的发病率近年来呈下降趋势，约占肺癌的30%～40%，其中2/3表现为中央型，1/3为周围型，可伴空洞形成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的肺癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高、中、低分化。肺鳞癌多见淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。
12.肺腺癌具有哪些临床特点？
腺癌占肺癌的40%～55%，在许多国家已经超过鳞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周围型多见，空洞形成罕见。具体分为以下几类：
（1）原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）：AIS是 2011年提出的新概念，定义为≤3cm 的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（附壁型生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara细胞组成。AIS 细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS 手术切除无病生存率为100%。
（2）微浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）：MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断，前提是除外肺内播散的可能。MIA 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%。
（3）浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)。腺癌可单发、多发或表现为弥漫性：浸润性腺癌形态主要包括附壁型、腺泡型、乳头状、微乳头状和实体型。其中微乳头型和实体型属于低分化亚型。
13.小细胞肺癌具有哪些临床特点？
小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）约占所有肺癌的15%，其特征是异常高的增殖率、显著的早期转移倾向和预后不良。SCLC与接触烟草等致癌物密切相关。其典型呼吸道症状包括咳嗽、呼吸困难或咯血，影像学表现为肺门附近的软组织肿块，其密度不均匀、形态不规则，常伴有纵隔淋巴结肿大，以及上腔静脉压迫综合征。大多数患者在诊断时已有转移，三分之二的患者在首次诊断时即出现远处转移，最常见的转移部位包括纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结、肝脏、骨骼以及颅脑。SCLC的基因组图谱显示广泛的染色体重排和高突变负担，绝大部分SCLC存在抑癌基因TP53和RB1功能性失活。慢性阻塞性肺疾病是吸烟者的合并疾病，也是SCLC的独立危险因素。
14.大细胞肺癌具有哪些临床特点？
大细胞肺癌被定义为一种未分化的非小细胞肺癌，占非小细胞肺癌的10%~15%左右。它在细胞学、组织结构及免疫表型等方面缺少小细胞肺癌、腺癌及鳞癌的特征，在显微镜下表现为高度未分化或未成熟的大细胞，必须由手术切除标本才能诊断。大细胞肺癌包含几个亚型，如透明细胞大细胞癌、基底细胞样大细胞癌、肺淋巴上皮瘤样癌、肺大细胞神经内分泌癌。可在肺的任何部位占位，没有周围或者居中的倾向性。相比其他非小细胞肺癌亚型而言，预后往往不是特别好。
第四部分 病因
15.肺癌的高危因素有哪些？
中国专家共识认为：年龄>40岁且具有下列任一危险因素的人群定义为高危人群，危险因素包括：(1)现在或曾经吸烟≥20包/年（400支/年），戒烟时间<15年；(2)具有环境或高危职业的暴露史（如接触石棉、铍、铀、氡等）；(3)伴发慢性阻塞性肺炎、弥漫性肺纤维化，或有肺结核病史；(4)有恶性肿瘤病史或肺癌家族史。
NCCN指南的风险评估内容包括：(1)患者一般因素，如年龄、吸烟史、既往癌症病史、家族史、职业暴露史、其他肺疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化）、暴露于传染性病原体（如真菌感染、肺结核流行地区）或感染的危险因素或病史提示（如免疫抑制、吸入、呼吸系统感染症状）。(2)影像学因素，如肺结节的大小、形状与密度、相关的实性异常（如瘢痕或怀疑炎性改变）、PET成像时对FDG的摄取情况，以及与既往影像学检查的比较。几乎不吸烟（或无吸烟史）且无其他已知的危险因素定义为低危，有吸烟史或其他已知的危险因素（一级亲属的肺癌史及暴露于石棉、氡或铀）定义为高危。
16.吸烟对于诱发肺癌的危害有多大？
肺癌的发生与主动吸烟和环境因素有密切关系。全球范围内已有大量流行病学研究证实，吸烟是肺癌的最大风险因素，烟草中有50多种物质会引起癌症。专家指出，70%～80%的肺癌与吸烟（包括被动吸烟）相关。任何形式的吸烟都会增加肺癌的风险，且吸烟越多，风险越大。长期吸烟可导致支气管黏膜上皮细胞增生及鳞状上皮化生，最终诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌，无吸烟嗜好者罹患腺癌较为常见。
17.日常生活中我们接触到的电离辐射会导致肺癌吗？
大自然中存在的天然放射源如：镭、钴、銥、铯、锝等，他们广泛存在于空气、土壤、石头中，家庭中很多装修材料都具有放射性。氡气是具有放射性的气体，无色无味，是肺癌发生的发病原因之一。人工辐射是指与核相关的人为活动引起的对公众的照射，包括医疗照射、核爆炸、核动力生产及其他工农业等领域应用产生的核辐射。在人工辐射中，离我们最近的就是医疗照射，CT、PET-CT、X光片等。建议患者在日常应避免长期处于含有辐射物质的环境中。生活中的非电离辐射能量较低，不足以直接造成人体DNA的破坏和基因突变，因此普遍认为不致癌。
18.容易导致肺癌的不良饮食和生活习惯有哪些？
癌症患者患病可能会与不良饮食和生活习惯密切相关，首先，不良饮食方面，腌制食品，如咸菜等食物中含有较高的二甲基亚硝酸盐，促进肺癌的发生；烧烤食品和烟熏食物，如烤肉、熏肉等，在制作过程中会伴随着大量的碳燃烧物，同时大量的致癌物质附着于食物表面；油炸食品，在油炸过程中会产生致癌物质，多次使用过的油更会加大致癌的概率；霉变的食物，会产生公认的较强致癌物质黄曲霉毒素。
在生活习惯方面，首先，吸烟是导致肺癌的主要因素之一，其他还有高强度的工作、长期缺乏锻炼、熬夜、睡眠不足及吸烟嗜酒均是导致肺癌的重要因素，这些不良生活习惯会导致人体免疫力下降，最终导致肺癌发生，因此改变个人不良生活和饮食习惯，对于预防癌症至关重要。
19.情绪与肺癌有关系吗？
抑郁是一种常见的情感障碍性疾病，肺癌与抑郁关系密切，二者共病现象普遍存在。肺癌相关性抑郁(lung cancer-related depression,LCRD)是指因肺癌的诊断、治疗、并发症等导致患者失去个人精神常态的情绪病理反应。LCRD不仅发病率高，而且影响患者治疗的依从性，会导致患者生活质量降低，无进展生存期和总生存期缩短。抑郁情绪主要表现为情绪低落、对原本的爱好和活动失去兴趣、精力下降、难以集中注意力或做决定、食欲和睡眠障碍、精神运动障碍和自杀企图。肺癌患者合并抑郁情绪有较高的发生率，国内外研究表明，国内外研究表明，女性肺癌患者抑郁情绪的发生率高于男性，其发生率分别为43.2%和19%，这与女性更容易遇到与怀孕或更年期等生殖事件有关的强烈荷尔蒙波动有关。并且女性有较强的感性思想，在生活中易产生较多的抑郁情绪。研究表明，抑郁情绪会抑制非小细胞肺癌患者机体免疫力，降低CD4+/CD8+水平，增加肺癌复发、转移可能，影响肺癌患者治疗及预后。
20.慢性肺部疾病与肺癌有关系吗？
（1）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是由慢性炎症引起的气道病变，可导致肺泡破坏，支气管腔狭窄，终末期导致不可逆性肺功能障碍。COPD是呼吸系统常见的疾病，有研究表明，COPD是肺癌(特别是鳞状细胞癌和小细胞肺癌)独立的危险因素，慢阻肺患者患肺癌的风险是正常人的4～6倍。
（2）肺结核病：中国结核病患病人数居全球第二位，肺结核患者的肺癌发病率明显增加，可能是长时间的炎症反应及其伴随的肺组织广泛重塑。而且慢性结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染会诱导细胞发育不良和鳞状细胞癌，这种诱导是肺组织特异性的。同时肺癌患者合并肺结核的死亡率也有所上升。
（3）尘肺：尘肺是长时间吸入生产环境内的相关粉尘而导致肺肺组织出现纤维化，在煤工中比较多见。近几年，煤工尘肺合并肺癌发病人数逐渐增加。
21.肺癌会遗传吗？
一般认为肺癌不会遗传，但具有一定家族聚集性。例如有早期肺癌（60岁前）家族史的亲属罹患肺癌的危险性可升高2倍，癌症患者的后代患癌率确实要高于一般人群。但是，肺癌有家族聚集性并不等同于肺癌是一种遗传性疾病。肺癌的家族聚集性，仅仅说明其具有遗传倾向，是一种潜在可能，而不是必然的，只有在此基础上，加上环境中致癌因素的作用，如吸烟、接触致癌因子，才会导致癌的发生。同时，相同的家庭环境、生活环境、生活方式导致了相同的致癌因素，从而导致了相同癌症的发生，这也能解释一部分家族聚集性。
22.肺癌会传染吗？
肺癌是不会传染的。肺癌是肺部支气管黏膜和腺体的一种恶性肿瘤疾病，可能具有家族聚集性，但并没有传染性。咳嗽、咳痰、咯血是肺癌常见的症状，虽然肺癌患者的痰中常常可发现脱落的癌细胞，脱落的癌细胞的体外生命力很弱，很容易死亡，所以根据目前的医学研究结果，癌细胞是不会借着唾液、接触传染的，与肺癌患者一同进食也不会被传染而得肺癌。因此，肺癌患者的家属不必惊慌，可以安心守护在患者身边，给予他们更多的关心和照顾，帮助他们渡过难关。
23.中医认为肺癌的病因有哪些？
肺癌属于中医学中的“肺积”。中医认为肺癌的发生主要包括外因和内因两个方面。外因方面，主要责之于烟毒、大气污染等外邪袭肺。因肺为娇脏，喜润而恶燥，这些外来邪毒可直接侵袭肺脏，导致肺失宣降，津液不布，聚津生痰，气机不畅，血行受阻，气滞血瘀，痰凝毒聚，日久结于肺成癌。内因方面，主要责之于正气不足、饮食不节与情志失调。因患肺癌者多为中老年，年老体衰，肺肾不足，正气亏虚，更易受到外邪侵袭；饮食不节，或劳伤心脾，情志失调，易损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，水谷不能化生为精微，聚而成痰，痰湿蕴肺，气机不利，血行不畅，瘀血内阻，日久瘀毒内生，痰热瘀毒搏结于肺，久而形成肺癌。
24.中医认为哪些体质人群容易患肺癌？
中医体质学说是以中医理论为指导、研究人的体质和健康关系的学科，主要包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种体质。据临床观察，属于气虚质、阴虚质、血瘀质、痰湿质的人群更容易患肺癌。中医认为，肺主气，司呼吸，故气虚质者肺脏更易功能失调，导致气血津液运行失常，壅滞于肺，日久渐积而成肺癌；同时肺气主表，起到卫外祛邪的关键作用，气虚质者也就更易受到外邪侵袭，导致肺失宣降，病理产物生成，日久结而为积。阴虚质者，肺脏更容易阳热内生，热灼津伤，炼液为痰，痰凝毒聚，日久结于肺成癌。吸烟是肺癌重要的危险因素之一，中医认为，烟乃辛热之魁，烟毒侵袭人体也易耗气伤阴，导致阴虚内热，形成阴虚体质。另外，《黄帝内经》有云“肺朝百脉”，血瘀质者血液更易壅滞于肺，形成肿块，日久而恶变为癌。
25.中医认为肺结节的病因是什么？
目前，关于肺结节的病因病机及发生发展没有明确的描述。从各医家对肺结节的认识来看，肺结节的形成可责之于内外两方面，内与虚、瘀、痰、情志、饮食、劳逸相关，外与感受邪气、毒气等有关。究其根本，正气不足是核心，正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。先天禀赋不足可表现为肾气、肾精的不足，以及肺气的不足，肺又称为娇脏、华盖，在外合皮毛，故邪气最易侵犯肺脏，肺气易损。肺主气行水失司，脾气升降失常，津液运化障碍，水停成湿，湿聚成痰；肺朝百脉，气虚则推动无力，血行不畅，又脾主统血、肝主藏血失职，致使血停成瘀，痰、气、瘀三者交相搏结、日久成积而成肺结节。
第五部分 发病机制
26.什么是癌基因、抑癌基因、驱动基因？
癌基因是可以通过其表达产物在体内引起正常细胞转化、引起癌瘤的一类基因，也称为转化基因。当细胞受到各种生物、理化等因素作用时，原癌基因可通过突变、重组等发生结构或表达水平的异常，促进细胞癌变，最终引起肿瘤的发生。
抑癌基因，也称肿瘤抑制基因，或俗称抗癌基因，是一类存在于正常细胞内可抑制细胞生长并具有潜在抑癌作用的基因。抑癌基因在控制细胞生长、增殖及分化过程中起着十分重要的负调节作用，它与原癌基因相互制约，维持正负调节信号的相对稳定。当这类基因在发生突变、缺失或失活时可引起细胞恶性转化而导致肿瘤的发生。
驱动基因，是与癌症发生发展相关的重要基因，部分肺癌的发生和发展是由驱动基因突变造成的，目前临床所做的基因检测即是在寻找驱动基因，以进行靶向治疗。
27.西医认为肺癌的发病机制是什么？
西医对于肺癌的病因与发病机制迄今尚未明确，但有证据显示与下列因素有关
（1）吸烟：吸烟是引起肺癌最常见的原因，约85%肺癌病人有吸烟史，烟草已列为A级致癌物，吸烟与所有病理类型肺癌的危险性相关。
（2）职业致癌因子、空气污染：某些职业的工作环境中或是城市的工业废气等空气污染中存在许多致癌物质。已被确认的致癌物质包括石棉、砷、双氯甲基乙醚、铬、芥子气，以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡气，电离辐射和微波辐射等。
（3）遗传和基因改变：肺癌可能是外因通过内因而发病的，外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制。
28.西医认为肺癌复发、转移的机制是什么？
肺癌复发转移与病理类型、治疗方式、机体状况等相关。具体有如下原因：
（1）肺癌术后患者，复发一般由于手术切除断端仍有癌组织残余，或肺内微小肿瘤未能切除，或仍有沿淋巴结播散或气腔播散的隐匿性肿瘤。
（2）肺癌的病理可能影响复发率，如小细胞癌复发、转移概率非常高，Ki-67的阳性率越高，细胞增殖越活跃，越容易出现侵袭、复发和转移的现象。
（3）接受手术治疗后的患者，若手术不彻底或病变处于中期，需要化疗、靶向、免疫等治疗却未及时治疗或治疗疗程不足，则残余肿瘤细胞易于扩散增殖，出现复发转移。
（4）肺癌术后患者如果仍然存在吸烟、熬夜、过劳等不良生活习惯，或营养不足、悲观焦虑易怒，容易导致机体免疫力不足，为残余癌细胞的生长提供有利条件，引起复发转移。
29.中医认为肺癌的发病机制是什么？
（1）正气虚损：中医认为，肺癌是一种全身属虚，局部属实的疾病，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”， 由于年老、久病、过劳等导致正气亏虚为先，肺脾气虚是肺癌发病的内在根本原因，进而阴阳失调，这是患肺癌的主要基础。外邪乘虚而入，留滞不去，正不胜邪，肺气宣降失司，气机不畅，血行受阻，津液失于输布，聚而为痰，阻于络脉，最终导致肺部癌毒胶结成块。
（2）痰湿阻肺：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾虚或嗜食膏粱厚味，脾胃受损，运化失调，局部水液代谢障碍，津液不化，积聚成痰，阻于肺络，肺气失于宣降，无法推动血行，气机阻滞、瘀血内阻，血瘀气滞，毒聚邪留，痰瘀毒结形成肺部癌肿。
（3）瘀血痹阻：肺朝百脉主治节，气机失调阻滞血液运行，或是脏气虚衰无以充养血脉，或是寒入血脉使血液凝涩，或是热入营血炼血成瘀，致使瘀血痹阻于肺络，或夹痰、夹湿、夹滞、夹毒，日久而成肺积。
（4）外受邪毒：肺为娇脏，喜润恶燥，易受侵袭，废气、石棉、矿石粉尘、煤焦、烟毒、放射性物质等通过呼吸道侵袭肺脏，化火耗气伤阴，瘀毒阻塞气道，遂成癌瘤。
总之，中医认为肺癌的病因分为内因和外因两方面，以正气虚损为根本，邪毒乘虚入肺，与痰、瘀、毒相互胶结，日久形成肺部积块。
30.中医怎么认识肺癌的复发和转移？
中医认为“壮人无积，虚人有之”，正气虚弱、余毒未清、伏邪未尽、正不抑邪是导致肿瘤复发转移的关键因素，癌毒性质隐缓、易于扩散，同时具有毒性猛烈、易耗正气的致病特点。肺癌经放化疗后，仍有癌毒蛰伏体内，日久损伤脏腑，阻滞气机，痰瘀毒胶结，如遇可能适合于生长的条件，便能发展成新的病灶；同时一系列的治疗也对人体正气造成了一定的损伤，过劳、紧张焦虑等导致机体抗病能力下降，免疫功能进一步减退，潜伏的癌毒乘虚而发，此时机体无力抗邪，故肿瘤进一步发展转移，甚至出现新发的癌瘤。因此，中医以“扶正祛邪”为预防癌症复发与转移的主要治则，做到祛邪不伤正，扶正固本不助邪，养正积自消。
31.肺癌发病的“种子”和“土壤”理论学说是什么？
1889年英国医生Stephen Paget提出了关于肿瘤的“种子－土壤”学说，认为“种子”的生长、种植、转移都依赖于特定的“土壤”。肺癌疾病中，“种子”即指肺癌细胞，“土壤”则是肺癌的微环境。微环境是指肿瘤细胞在生长过程中，由肿瘤细胞及细胞外间质相互作用后形成的肿瘤细胞生长特殊环境，具有促进肿瘤发生、生长、转移的作用。在肺癌发病的过程中，“种子”与“土壤”缺一不可，“种子”不仅可以从“土壤”汲取营养，同时还可以反过来影响其周围的“土壤”，形成促进肿瘤生长、转移的恶性循环。二者相互影响，相互促进，最终得以让肺癌细胞这颗“种子”在其周围微环境的“土壤”中生根发芽，迅速长大，逐渐发展为威胁人们生命健康的“毒物”。
第六部分 诊断与鉴别诊断
32.肺癌怎么确诊的？
目前临床诊断肺癌一般按下列步骤进行：
（1）CT确定部位：有临床症状或放射学征象怀疑肺癌的病人先行胸部和腹部CT检查，发现肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况。
（2）组织病理学诊断：怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。肿瘤组织多可通过微创技术获取，如支气管镜、胸腔镜。对于早期可手术的患者，亦可通过手术标本进行病理学活检。浅表可扪及的淋巴结或皮肤转移也应活检，如怀疑远处转移病变，也应获得组织标本，如软组织肿块、溶骨性病变、骨髓、胸膜。胸腔积液则应获得足量的细胞团或胸腔镜检查。
（3）分子病理学诊断：有条件者应在病理学确诊的同时检测肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK融合基因和ROS1融合基因等，非小细胞肺癌也可考虑检测PD-L1的表达水平，以利于制定个体化的治疗方案。
33.肺癌的常见临床表现有哪些？
肺癌的临床表现多种多样，常有以下四组表现。首先是由原发肿瘤引起的症状，例如咳嗽、咯血、胸闷、气急、体重下降、发热等。其次是由肿瘤局部扩展引起的症状，例如胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner 综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗）。再次是由癌肿远处转移引起的症状，例如转移至脑部可发生头痛、呕吐、眩晕复视、站立不稳等；转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛；转移至肝脏时，可有肝区疼痛、黄疸、腹水等。最后是由癌肿作用于其他系统引起的肺外表现，如激素分泌异常引起的色素沉着、水肿、痤疮、肌萎缩，或是出现类风湿样的骨关节病以及表现为肌无力、不能拿重物、不能长时间行走等症状的神经－肌肉综合征等表现。
34.肺癌的分化程度与恶性程度有什么关系？
分化程度指的是从胚胎原始多能的干细胞，分化到正常成熟且具有不同功能的细胞的程度。主要可分为未分化、低分化、中分化和高分化。高分化指的是原始的细胞已经分化到非常接近于成熟、有不同功能细胞的程度，而低分化就是细胞还是在比较原始的阶段。
对于肺癌来说，肺癌细胞的分化程度越高，说明肺癌细胞非常越接近正常肺组织。肺癌细胞的分化程度越低，就意味着肺癌细胞与正常肺组织差距越大。因此分化程度高的肺癌细胞，恶性程度就相应比较低，相对来说预后较好；而分化程度低的肺癌细胞，恶性程度就比较高，治疗难度也相应更大，特别是未分化和低分化的肺癌细胞，日后出现复发和转移的概率也很高。
35.影像学检查肺癌都有哪些方法？
（1）X线胸片：是发现肺癌最常用的方法之一。但分辨率低，对早期肺癌的检出有一定的局限性。
（2）胸部电子计算机体层扫描（CT）：具有更高的分辨率，可发现肺微小病变和普通X线胸片难以显示的部位（如位于心脏后、脊柱旁、肺尖等）。增强 CT 能敏感地检测出肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期评价。低剂量CT可以有效发现早期肺癌。CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的组织学诊断技术。
（3）磁共振显像（MRI）：与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系、发现脑实质或脑膜转移上有优越性，而在发现肺部小病灶（＜5mm）方面则不如CT敏感。
（4）核素显像
1）ECT（全身骨显像）：可以了解有无骨转移。
2）正电子发射断层显像（PET）和 PET-CT：PET-CT是将PET和CT整合在一起，病人在检查时经过快速的全身扫描，可以同时获得CT解剖图像和PET功能代谢图像，对发现早期肺癌和其他部位的转移灶，以及肿瘤分期与疗效评价均优于任何现有的其他影像学检查。
36.肺癌如何筛查？
根据指南，目前多采用低剂量螺旋CT进行肺癌筛查。美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量螺旋 CT 筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。欧洲肺癌筛查试验最新研究显示，通过低剂量螺旋 CT筛查，男性肺癌死亡率降低24%，女性肺癌死亡率降低33%。
国家癌症中心于 2020 年发布的《中国肺癌筛查标准》以及 2021 年最新发布的《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。肺癌高危人群应符合以下条件之一：
（1）吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足 15 年；（吸烟包年数=1天吸烟多少包(1包20支)×烟龄(年)）
（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20 年
（3）患有 COPD
（4）有职业暴露史 (石棉、氢、皱、铬、镐、镍、硅、煤烟和煤烟尘) 至少 1年
（5）有一级亲属确诊肺癌
37.什么是PET-CT，哪些患者需要进行PET-CT检查？
PET-CT将PET与CT融为一体，由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。
在临床中，以下几种情况患者可能需要行PET-CT检查：
（1）已通过其它的方法，比如胸部CT，发现肺结节或者肺占位，但不确定是良性与恶性，此时进行鉴别诊断时需要做PET-CT；
（2）已确定是恶性肿瘤，需要进行治疗，在判断是否可以手术时，需对肿瘤进行分期，PET-CT是国际公认的较好的分期手段，它可以发现肿瘤在全身的累及范围，如果已经出现远处转移，便不适合手术；
（3）鉴别手术之后的瘢痕与术后肿瘤的复发时，常规CT无法鉴别，其表现都是等密度影，此时可选择PET-CT检查，通过肿瘤恶性代谢程度，鉴别是复发还是瘢痕组织；
（4）在判断预后时，因使用常规手段也较难发现小的转移病灶，故可用于术后早期发现转移与复发的病灶。
38.为什么肺癌患者要进行脑核磁共振检查？
肺癌，容易发生全身多器官转移，颅脑是肺癌较常见的转移部位。据统计，10%—15%的非小细胞肺癌患者和60%—88%的小细胞肺癌患者在初诊时已发生脑转移，在整个疾病病程中约50%的患者会发生脑转移，同时有无脑转移，也直接影响到肺癌患者的分期与治疗及预后。所以需要在开始治疗前首先明确肺癌患者是否发生了脑转移。
脑核磁检查是判断脑转移重要的手段。脑核磁共振具有多方面、多参数成像，而且有着高度分辨软组织能力，所以在不需要对比剂的情况下就能将血管结构显现出来，相对比CT来讲能够更有效以及更早的发现脑部病变。
39.为什么肺癌患者要进行全身同位素骨扫描（骨扫描）检查？
骨显像，俗称“骨扫描”，是一种全身性骨骼的核医学影像检查，它与局部骨骼的X线影像检查不同之处是检查前先要注射放射性药物（骨显像剂），等骨骼充分吸收，一般需2—3小时后再用探测放射性的显像仪器（如γ照相机、ECT）探测全身骨骼放射性分布情况，若某处骨骼对放射性的吸收异常增加或减退，即有放射性异常浓聚或稀疏现象，即反映了骨代谢的异常。
肺癌患者发生骨转移的概率大约在10%—15%，而骨扫描具有辐射剂量小、敏感性高的特点，故对肺癌患者进行骨扫描可用于骨转移的初筛选。但骨扫描存在“非特异性”的缺点，不能以它来定性，也就是说，在骨扫描发现骨骼被破坏后，要区分是既往骨折等良性病因导致还是骨转移导致，需要医师结合其他指标综合判断。
40.肺癌常见的肿瘤标志物有哪些？
（1）鳞状细胞癌相关抗原（SCC）：是特异性较好的鳞癌肿瘤标志物，肺鳞癌患者血清阳性率为40%—55%。
（2）细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：是非小细胞肺癌的肿瘤标志物，鳞状细胞癌最强，腺癌其次。
（3）神经特异性烯醇化酶（NSE）：是最经典的诊断小细胞肺癌的肿瘤标志物。
（4）胃泌素释放脑前体（ProGRP）：是一种在血清中可稳定存在的、极其高效的小细胞肺癌肿瘤标志物。不受标本溶血影响，可与NSE优势互补。ProGRP是监测治疗效果较好的指标，治疗过程及治疗后定期检测其浓度，有助于判断疗效及预测复发。
（5）糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）：二者是肺腺癌较为敏感的标志物。
（6）癌胚抗原（CEA）：最经典的广谱肿瘤标志物，在各类型肺癌中都可增高，其中肺腺癌增高最明显。
肿瘤标志物在早期诊断、病理分型、疗效观察及预后评价中有不可估量的价值，在实际临床工作中常采用联合检测多种肿瘤标志物的方法，以增加检测准确率。
41.肺癌常见肿瘤标志物高就是患有肺癌了吗，该如何看待？
肿瘤标志物升高不一定就是患有肺癌，可根据具体情况分析：
（1）肿瘤标志物略高于正常上限（升高一倍以内）：需要定期复查。一些良性疾病和状态也有可能造成肿瘤标志物升高，比如月经期、盆腔炎症、妊娠可能造成CA125增高；胆道梗阻、胃炎可能造成CEA增高等等。
（2）肿瘤标志物轻度升高（不超过正常上限的2-3倍）：有一定临床意义，需要在一个月左右复查肿瘤标志物，同时可以增加一些检查指标。调整生活方式（戒烟戒酒，调整饮食及睡眠），连续观察至少三个月，进行动态监测。
（3）肿瘤标志物明显升高（5-10倍以上）：需高度警惕，可能提示患肿瘤。需做进一步相关检查如CT、穿刺活检等，根据检查结果进一步综合判断。
一般情况下，肿瘤标志物动态持续升高更有临床意义。
同时，针对以下几种情况也应高度警惕，尽快在肿瘤专科医生的指导下完善进一步的检查：
（1）单次查肿瘤标志物指标升高非常明显，同时伴有咳嗽、胸痛、憋气等临床症状；
（2）连续多次复查，肿瘤标志物指标持续升高；
（3）有肿瘤的家族遗传史（尤其是三代以内的亲属），检查发现肿瘤标志物升高；
（4）有多项肿瘤标志物升高。
42.什么是基因检测，哪些肺癌需要进行基因检测？
肿瘤基因检测是通过提取人体细胞内的遗传物质，通过测序基因分型等技术检测人体内的肿瘤致病基因或易感基因，评估患者罹患肿瘤的风险或发现已确诊为癌症的患者是否存在某种基因突变。
目前发现的驱动基因主要存在于肺腺癌中，肺癌诊疗指南推荐肺腺癌常规行基因检测，包括IB-IIIA期患者（即需要术后辅助治疗的患者）更是建议行基因检测。一般其他类型肺癌，如鳞癌、小细胞癌及大细胞癌由于突变概率较低，可不进行基因检测。对于小标本（即通过气管镜或穿刺获得的标本），由于取材不足，如果诊断为鳞癌，由于存在混合癌的可能（腺鳞癌），若条件允许也建议尝试基因检测。
另外，部分肺癌患者在经过一段时间的治疗后，出现了耐药，此时可能出现了新的基因突变，可重新进行基因检测，以便调整治疗方案。
43.肺癌患者常见的驱动基因有哪些？
非小细胞肺癌患者常见驱动基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、c-ros肉瘤致癌基因1（ROS1）、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）、RET基因、间质上皮转换因子（MET）等。研究显示，中国非小细胞肺癌患者中EGFR突变率最高，约为38.4%，其次是KRAS，突变率约占10%。世界肺腺癌驱动基因前3位依次是KRAS（25%）、EGFR（敏感型，15%）和ALK（8%），肺鳞癌常见的驱动基因依次是FGFR1扩增（20%）、SOX扩增（20%）、PIK3CA扩增（20%）、MDM2扩增（10%）、AKT1突变（6%）等，针对肺鳞癌的靶向治疗仍在研究中。
目前尚未发现小细胞肺癌有效的分子治疗靶点，已知潜在的小细胞肺癌分子生物治疗靶点主要包括抑癌基因TP53、RB-1、PTEN缺失或失活等，有待进一步研究。
44.肺癌的病理诊断为什么要进行免疫组化检测？
免疫组化，是应用抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及相对定量的研究，目前广泛应用于肿瘤病理诊断。对肺癌患者进行免疫组化检测主要可以起到以下作用：
（1）协助肺癌的诊断：主要用于鉴别肺癌的肿瘤类型和部位来源。
（2）指导肺癌的治疗：通常指个性化的治疗，就是在已经确诊某种肿瘤的情况下，详细认定个体化的分子改变，进行特殊的药物治疗，例如在使用抗PD-1药物治疗前，常常需要免疫组化评价肿瘤中PD-L1的表达情况；ALK融合蛋白、MET蛋白过表达、HER2蛋白过表达等也可以通过免疫组化的方法进行评估，然后选择相应的治疗方法。
45.为什么肺癌患者需要进行PD-L1表达检测？
PD-L1是一种表达于细胞表面的蛋白，全称是细胞程序性死亡配体1，其受体是PD-1；这两种物质都与免疫系统抑制有关，对PD-L1的检测，主要是用于判断该肺癌患者是否可以通过免疫治疗的方法获益。上述的配体PD-L1和受体PD-1结合之后，可以在人体内传导抑制信号，通过减少二者结合来激活人体自身的免疫系统，使得肿瘤细胞能够重新被我们机体的免疫系统识别，从而达到杀伤肿瘤细胞的作用。这种依靠人体自身免疫系统来消灭和控制肿瘤细胞的治疗方法叫做免疫治疗。若PD-L1的检测结果呈阳性，则证明该患者从免疫治疗中获益的可能性较大；若为阴性，则该患者不适合进行免疫单药治疗，需与化疗联合。
46.肺癌应与哪些疾病鉴别？
肺癌一般应与肺结核、肺脓肿、肺结节病、肺良性肿瘤等疾病鉴别：（1）肺结核：临床症状有时与肺癌相似，因此肺癌很容易与肺结核混淆。但肺结核患者会有低热和盗汗等特定症状，X线、CT检查可以鉴别。（2）肺脓肿：癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿鉴别。前者先有肺癌症状，随后出现炎性症状，起病较缓慢。而原发性肺脓肿起病急，症状重，多有寒战、高热、咳大量脓臭痰。（3）肺结节病：表现为双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，可伴有肺内网状、结节状或片状阴影。组织活检病理证实或符合结节病。（4）肺良性肿瘤：肺部错构瘤常见，多发于青少年。肿瘤一般圆润，边缘光滑，无分叶毛刺，可伴有钙化点，通常病程长、生长缓慢、变化少。
47.肺癌为什么要进行病理分期？怎样分期？分期的临床意义是什么？
肺癌分期就是对其位置、大小、是否已扩散转移等重要信息加以描述的一种方法。明确肺癌分期有助于判断肺癌进展到了何种程度，确定合适、有效的治疗方案，以及评估治疗效果。肺癌分期会进行两次。第一次分期是在肺癌确诊之后、治疗实施之前进行的，主要基于CT等影像检查、活检结果等而得出，也叫做临床分期，是决定患者治疗方案的基础。第二次分期叫病理分期，是手术后肿瘤组织进行病理学检查从而确定的分期，它比第一次分期更为准确。有时医生也会根据第二次分期（术后分期），对后续治疗方案做出调整。
目前临床上所用的肺癌常用分期方法是TNM分期（AJCC第8版）。T用来描述肺癌原发病灶的大小；N用来描述淋巴结是否被肺癌所侵犯；M用来描述是否出现身体其它部位的转移。不同的T、N、M组合就决定了肺癌的分期。肺癌共分为四期，分别用罗马数字的I、II、III、IV来代表。同时，由于放疗对小细胞肺癌具有重要的治疗作用，因此小细胞肺癌临床上也常采用VALG二期分期法：包括局限期和广泛期。局限期：病变限于一侧胸腔，且能被纳入一个放射治疗野内。广泛期：病变超过一侧胸腔，且包括恶性胸腔和心包积液或血行转移。
48.肺癌的穿刺怎么进行？肺穿刺是否会导致肿瘤转移？
肺癌穿刺活检是通过穿刺针穿刺到患者疑似发生肿瘤的部位，取得肿物内部的一些组织成分，对其进行病理学检测的过程。肺癌穿刺需要借助影像学指导完成手术，临床上最常用的方法有超声引导和CT引导下穿刺两种方式。在穿刺时理论上肿瘤细胞存在沿穿刺孔道种植转移的可能，但目前所用的穿刺针大多有套管等防护设计，分内外两层结构，只有取组织时内部的针芯才会暴露在人体内，大部分时间是外壳接触人体。这个外壳就是一个保护套，在穿刺针拔出的过程中，避免了肿瘤细胞的外漏，对人体做了最大程度的保护。另外，即使存在肿瘤细胞外漏，由于数量较少，在人体免疫系统的攻击下也难以增殖起来。因此在长期临床实践下因穿刺而发生肿瘤转移的概率很低。
49.肺结节的手术依据是什么？？
肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则病灶。患者通过CT检查发现患有肺结节后，需要根据肺结节的大小、形态、密度、部位、患者的年龄等信息来确定风险大小。术后的病理活检是明确肺结节良恶性诊断的金标准，所以对怀疑高度恶性可能的肺结节，建议行手术切除。目前肺结节手术包括肺叶切除、肺段切除和楔形切除等术式。具体应该结合患者的情况进行定制。一般情况下，如果肺结节直径大于8mm，有边缘不光滑不规则、分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜牵拉征等典型恶性征象；或者在随访时肺结节增长较快、密度增大或结节中实性成分开始增多，特别是实性部分超过了50%时，就需要高度警惕恶性的可能，此时风险较高，在治疗上考虑手术进行积极干预。
50.肺结节如何依据影像学表现分类？
肺结节lungrads分类为：0类、1类、2类、3类、4类等。（1）0类（不定类别）：需增加肺癌CT筛查和/或与先前的胸部CT检查对比。（2）1类（阴性）：无结节和确定为良性的肺结节（含良性钙化或脂肪）（3）2类（良性表现或良性生物学行为）：大小或直径无增长，发展为临床侵袭性肺癌的可能性低。（4）3类（良性可能性大)：短期随访可能为良性的结节，包括侵袭性肺癌可能性低的结节。（4）4类（可疑恶性）：肺癌的可能性比较大，分为：1）4A：实性结节，基线测量8mm至15mm或增长小于8mm，或新发结节6mm至8mm结节；部分实性结节，≥6mm，其中实性成分≥6mm但小于8mm；新发或增长实性成份小于4mm；支气管结节。2）4B：实性结节：≥15mm或新发或增长≥8mm；部分实性结节伴以下情况，实质结节内部的实质部分≥8mm或新发或增长实质成份≥4mm。3）4X：具有额外特征的3或4级结节或影像发现增加恶性倾向的结节。
51.中医肺癌不同治疗阶段的常见证型？
肺癌在中医学属肺积、息贲、肺痿、劳嗽等疾病范畴。肺癌发病以正气亏虚为内在因素，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气失和，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失布，凝聚为痰，痰凝气滞血瘀阻于脉络，日久酿毒，形成肺积。肺积本虚则以气虚、阴虚、气血两虚为主，标实则以痰凝、气滞、血瘀、毒结为主，临床证型复杂多样。在肺癌发病早期，以痰瘀阻肺多见，治疗应以宣肺理气、化痰祛瘀为主；至疾病中期，脾气受损，运化失常，痰湿内蕴，辨证以肺脾气虚或脾虚痰湿为主，治疗应以益气健脾、化痰祛湿、培土生金为要；随着疾病发展至后期，气阴耗伤，虚损及肾，阴损及阳，以致气阴两虚、肾阳不足，治疗上应注重益气养阴、温阳补肾。在邪实方面，“痰”“瘀”“毒”是肺癌重要的病理因素，故在扶正的同时，也要兼顾祛邪，灵活运用化痰利湿、活血化瘀、解毒散结等治法。
第七部分 治疗
52.肺癌的治疗手段有哪些？
目前，治疗肺癌的主要手段包括外科手术治疗、化学治疗、放射治疗、分子靶向治疗和免疫治疗。手术治疗是早期患者的首选治疗方案；化学治疗是利用化学药物来抑制肺肿瘤细胞的增殖、浸润、转移，杀灭肿瘤细胞的一种全身性的治疗方法，分为根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息化疗等；放射治疗是利用放射线破坏肿瘤细胞的DNA从而杀伤肿瘤细胞的治疗方法，包括根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗等；分子靶向治疗是指针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段，常用药物有吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼等；肿瘤的免疫治疗是通过修复和增强机体免疫系统的功能，控制和杀伤肿瘤细胞来抗击肿瘤的一种疗法，常见药物包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等。
53.为什么早中期肺癌手术是第一选择？
外科手术是肿瘤重要的治疗方法之一，也是根治肿瘤的治疗方法，这也是手术治疗的优势。相比于晚期肺癌，早期肺癌瘤体较小，无远处转移灶，手术完全切除的可能性大，为肺癌患者提供了一个治愈的机会，因此在诸多治疗方法中，手术治疗对患者的获益最大，因此手术治疗是早期肺癌患者的第一选择。对中期肺癌而言，虽然瘤体不像早期肺癌那样小，可能存在近距离的扩散，但手术仍然是清除肿瘤细胞的治疗方式之一，相比于其他治疗，患者的获益仍然最大，因此中期肺癌仍优先考虑手术治疗。值得注意的是，除极早期肺癌，大部分肺癌在术后需要采取化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗等方式进行辅助治疗，以保证尽可能地消灭患者体内的肿瘤细胞，减少复发转移的风险，提高治愈率，延长生存期。
54.中早期肺癌和晚期肺癌的治疗目标分别是什么？
肺癌在不同时期的治疗目标会有所不同，这是在肺癌开始治疗之前就需要明确的。就早中期肺癌而言，治疗目标是治愈肿瘤或者争取一个治愈肿瘤的机会，此时选择的治疗方式以手术为主，联合化疗、放疗、免疫治疗等。但治疗结束后并非代表肺癌的痊愈，还会存在复发或是转移的可能性，但与晚期肺癌相比，生存期相对较长。而对于晚期肺癌或多数进展期肺癌患者而言，因为肿瘤存在局部侵犯或远处的转移，此时进行手术、放疗等很难将肿瘤细胞完全杀死，甚至无手术的指征，因此，治愈肿瘤就很难做到，这时候治疗的目标就是延长生存期，提高生存质量，让患者活得更久，活得更好。
55.晚期肺癌还可以手术吗？应该采用什么方法治疗？
晚期肺癌并非手术的禁忌证，是否可以进行手术治疗需要依据病人的具体情况、疾病情况等信息综合考虑，同时也需要内科、外科、放疗科、影像科等多学科医师团队共同决策。一般情况下，晚期肺癌患者不推荐进行外科手术治疗，因为手术难度大，肿瘤治愈的可能性低，患者获益小。但对于胸腔以外出现单一器官的转移、病灶可切除或者通过新辅助治疗降低分期后能耐受手术的患者，手术治疗也在考虑的范围内，以此提高疗效。部分晚期肺癌病人也可考虑姑息性手术，虽然无法根治，但也能达到减瘤、延长病人生存期的目的。而对于不能进行手术治疗的晚期肺癌患者来说，可以通过化学治疗、放射治疗、免疫治疗、靶向治疗等其他方式进行综合治疗。
56.肺癌术后还需要选择其他治疗吗？
肺癌术后是否要进行其他治疗需要根据患者年龄、病理分期、身体状况等各方面因素综合分析。因外科手术治疗只能切除肺部的肿物和周围的肺组织，对于那些散在的肺癌细胞或肺癌微小病灶无法进行处理，所以术后进行其他治疗的目的在于杀灭未被手术完全切除的肿瘤细胞。对极早期的肺癌来说，在外散在的肿瘤细胞少，手术完全切除肿瘤的概率很大，所以术后不用进行其他治疗。而对于分期较为靠后的肺癌来说，完全切除肿瘤的概率较小，不进行其他治疗复发的可能性较大，因此需要通过其他治疗消灭散在的肿瘤细胞。目前术后的治疗包括化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、放射治疗等，这些治疗能够大大降低复发转移的可能性，从而达到延长患者生存期的目的。
57.围手术期中医治疗的意义？
围手术期中医治疗的意义主要体现在以下几个方面：（1）术前：术前运用中药的意义在于提高患者对手术的耐受性，为手术的成功进行提供了保障。以消化道肿瘤为例，许多患者在术前存在不同程度的营养不良，此时进行手术导致患者出现术后恢复不良的风险较大，甚至有可能会出现较重的并发症，从而影响手术的效果。而此时进行中医辨证治疗，匡扶正气，健脾和胃，可大大改善患者的脾胃功能，降低营养不良风险。（2）术后：手术破坏人体阴阳平衡，部分患者会出现术后恢复慢、并发症多等情况，大大影响了患者的生存质量及后续治疗的实施。因此，术后调理变得尤为关键。若在术后进行中医辨证论治，便能够尽快恢复脏腑功能、促进手术伤口愈合、减少术后并发症的发生。
58.什么是新辅助化疗和术后辅助化疗？
新辅助化疗与术后辅助化疗均是化学治疗的一部分，是肿瘤全身治疗的方法之一。新辅助化疗是指手术前进行的全身化疗，主要目的为缩小病灶、杀灭转移细胞，为后续开展手术提供条件。新辅助化疗多用于局部进展期的肿瘤患者，因为此类患者肿瘤负荷较重，单纯手术治疗难度较大，经过新辅助化疗后可缩小瘤体，降低肿瘤分期，使更多不能手术切除的肿瘤变为可切除的肿瘤，从而提高肿瘤切除率和患者生存率，肿瘤复发的概率也会随之降低。辅助化疗是手术后进行的全身化疗，主要目的则是消灭残存的微小转移病灶，杀灭未完全切除的肿瘤细胞，以减少复发和转移，提高治愈率，有助于延长患者的生存期。辅助化疗的应用范围较广，除极早期肿瘤或特殊情况的肿瘤外，一般术后都推荐进行辅助化疗。
59.晚期肺癌患者化疗一般需做几个周期？
化疗是化学治疗的简称，是肿瘤全身治疗的方法之一，也是晚期肺癌常用的治疗方法之一。化疗会按周期进行，晚期肺癌首次化疗通常情况下要进行4—6个周期，在完成1个周期后会有相应的休息时间让患者恢复身体各方面机能。1个周期通常是3-4周，根据药物不同周期时间会有所变化，总时间维持在3～4个月。因不同人的身体条件、疾病情况、对药物的反应程度不同，化疗周期会有一定的变化，需要医生结合病人情况进行综合考虑决定。对于部分首次化疗瘤体良好缓解或没有进展的患者来说，一些医生会建议在治疗之后再给予单药或靶向治疗，以维持疗效。如果首次化疗疾病评价为进展，医生会调整化疗方案，或与靶向治疗或免疫治疗联合应用。
60.化疗常见不良反应有哪些，中医如何应对化疗的不良反应？
化疗常见不良反应包括骨髓抑制（白细胞、血小板、血红蛋白、粒细胞减少）、恶心呕吐、腹泻、食欲缺乏、乏力、脱发等，其他不良反应还包括出血、感染、皮肤黏膜反应、肝功能异常、肾功能异常、心功能异常、神经功能异常、电解质紊乱等。中医的优势在于整体观念和辨证论治，能够针对患者的情况进行个性化的调理。基于中医“治未病”思想，在化疗前未病先防，根据患者的体质、既往化疗时出现的症状进行预防性的调理，如调理脾胃、匡扶正气。在化疗后既病防变，根据患者出现的症候进行辨证论治，如出现骨髓抑制、乏力，辨证为气血亏虚证可进行补气养血，出现消化道反应，辨证为脾胃不和证可进行健脾和胃。临床上也已证实，中医在应对化疗不良反应上具有较好的临床疗效，值得推广与应用。
61.为什么要定期复查进行疗效评价，如何进行肺癌疗效评价？
为何要定期复查进行疗效评价？（1）在治疗阶段定期复查的目的是为了临床医师及时掌握当前治疗方式的临床效果，指导、调整下一步治疗；（2）在观察随访阶段定期复查的目的在于更早地发现肿瘤复发、转移或新发肿瘤，并及时干预处理。根本目的是为了提高患者的总生存期，改善生活质量。
如何进行肺癌疗效评价？（1）从评价方式来讲主要是影像学检查，包括胸部CT、腹部CT或B超，当发现异常时也可考虑PET-CT（不常规推荐），合并脑、骨转移者，还需颅脑MRI和/或骨扫描。评价节点及评价频次要遵肿瘤专科医嘱。（2）从评价标准来说，主要采用RECIST1.1（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）即实体肿瘤临床疗效评价标准。见下表
评价标准 简单理解
完全缓解（Complete Response，CR） 所有靶病灶和非靶病灶消失，淋巴结病灶＜10mm，且无新发病灶 1.现有肿瘤全部消失
2.身体其他地方没有发现新的肿瘤
部分缓解（Partial Response，PR） 所有靶病灶的最长径总和减少≥30%，非靶病灶无进展，且无新发病灶 1.现有肿瘤缩小到某一程度
2.没有其他地方转移或未发现新的肿瘤
疾病进展（Progressive Disease，PD） 原有靶病灶的最长径总和与治疗后曾记录到的最小值相比增加≥20%，且绝对值增加≥5mm，或非靶病灶进展或出现新病灶 1.现有肿瘤总体上没有缩小，反而增大到一定程度
2.或者发生了转移
疾病稳定（Stable Disease，SD） 介于PR和PD之间 1.现有肿瘤没有明显变化
2.肿瘤虽然缩小，但没有达到PR的标准
3.肿瘤虽然增大，但没有达到PD的标准
随着免疫治疗的兴起，目前也有实体瘤免疫治疗疗效评价标准，如irRC、iRECIST、imRECIST。肿瘤的疗效评价是非常细致和专业的工作，需要由有经验的肿瘤专科医师进行评价。
62.什么是靶向治疗？
靶向治疗即肿瘤分子靶向治疗，是以肿瘤细胞的标志性分子为靶点，研制出有效的阻断剂，干预细胞发生癌变的某些环节，从而达到治疗肿瘤的目的。它区别于传统放化疗的治疗模式，主要针对肿瘤细胞，对正常细胞影响小。不仅肺癌有靶向治疗，其他常见恶性肿瘤比如乳腺癌、肝癌、结肠癌等也时常用到靶向治疗。靶向治疗还可根据其作用靶点及机制分为两大类：（1）针对肿瘤细胞本身。（2）针对肿瘤生长的微环境。
63.哪些患者适合采用靶向治疗？
限于当前科技和医疗水平，并非所有癌症患者都可以进行靶向治疗。满足以下条件才考虑进行靶向治疗，（1）患者必须检测到有突变的靶点；（2）当前必须有针对该靶点的靶向药；（3）符合该药物的适应症。
目前来说，肺癌的靶向药物以针对肿瘤细胞本身治疗居多，特别是非小细胞肺癌（NSCLC）患者，存在以下突变有靶向治疗的机会：表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）敏感突变、间变性淋巴细胞激酶（anaplasticlymphoma kinase,ALK）融合、c-ros癌基因1（c-rosoncogene 1，ROS1）融合、RET融合、MET14突变等其他一些少见突变，着重介绍一下EGFR：我国和亚洲裔的EGFR基因敏感突变的阳性率为40%—50%，该突变主要包括4种类型：外显子19缺失突变，外显子21点突变，外显子18点突变，外显子20插入突变，前两者最为常见，被称之为“经典突变”。
针对肿瘤微环境治疗在肺癌的靶向治疗格局中也占有一定地位，主要是抗肿瘤血管生成药物，称之为“血管靶向”，我们将在第67、68条详细谈到。靶向治疗仅仅是恶性肿瘤多种治疗方式的选择之一，且并非所有肺癌患者都能适用，要在专业医师指导下进行选择。
64.常用靶向治疗药物有哪些，如何选用？
针对肺癌而言，特别是存在基因突变的晚期非小细胞肺癌，常用靶向药物有以下几类：
（1）EGFR基因突变：第1代药物：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；第2代药物：阿法替尼、达克替尼；第3代药物：奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼；
（2）ALK融合突变：克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布加替尼、劳拉替尼等；
（3）ROS1融合突变：克唑替尼、恩曲替尼；
（4）HER2基因突变：吡咯替尼；
（5）MET14外显子跳跃突变：赛沃替尼；
（6）抗肿瘤血管生成药物：贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素注射液、安罗替尼；
以上列举仅仅是对目前在上市的部分肺癌靶向药物的简单汇总，并非治疗建议，药物的选择需要在有经验的肿瘤专科医师综合考虑各方面因素的情况下进行，不建议患者或家属自行选择。
65.靶向治疗耐药后怎么办？
绝大部分靶向治疗药物都会在使用后出现一定程度的耐药。耐药后怎么办呢？就肺癌而言，下面主要是目前使用较多的EGFR抑制剂耐药后的基本策略：
（1）更换靶向药物：若病人首次采用的是第1代EGFR抑制剂，耐药后经完善相关检查，若符合使用第3代药物，可更换为有适应症第3代靶向药。
（2）加用局部治疗：经评估后若靶向药物效果不理想，可考虑联合局部治疗方式，如肿瘤局部放疗、射频消融、微波消融、粒子植入等。
（3）化疗：经评估后若靶向药物耐药，可考虑接受化疗。
以上是EGFR抑制剂耐药后常见的处理策略，当患者靶向治疗耐药后建议求助有经验的肿瘤临床医师，切莫自行盲目停药或更换药物。
66.靶向治疗常见不良反应有哪些，中医药如何应对靶向治疗的不良反应？
对于肺癌EGFR抑制剂而言，最常见不良反应简述如下：
表现 中医中药如何改善
皮肤反应 皮疹 中医属于“药毒疹”范畴
辨证使用泻火解毒、养阴透疹、活血化瘀、益气养阴等治则，并配合外用。
胃肠道反应 腹泻 中医属于“泄泻”范畴
辨证使用祛湿止泻、清热燥湿、调气和血、调和肝脾、健脾养胃等治则
呼吸系统反应 间质性肺炎 中医属于“肺痿”范畴
辨证补益肺气、滋阴养血、祛淤化痰、活血凉血止血等治则
肝损伤 转氨酶升高、胆红素升高 中医属于“黄疸、胁痛”等范畴
辨证使用调和肝脾、疏肝理气、滋阴疏肝、化湿退黄等治则
甲沟炎 指（趾）红肿、疼痛，指甲周围发炎、溃疡、化脓 中医属于“蛇头疔”范畴
辨证使用活血通络、养阴活血益气、清热解毒等治则内服加外用。
对于抗血管生成药物而言，常见不良反应主要是高血压、出血和蛋白尿等，在治疗上应中西医结合，根据患者病情严重程度选择合适的治疗方式。
67.什么是抗血管生成药物？肺癌抗血管生成药物包括哪些？
越来越多证据显示新生血管生成在包括肺癌在内的多种实体肿瘤的生长、增殖和转移中发挥着关键作用。抗血管生成药物是肿瘤靶向药物中的一种类型，可作用于肿瘤微环境，使现有肿瘤血管退化，同时抑制肿瘤新生血管生成。临床研究显示，抗血管生成药物与其他肺癌系统治疗药物（包括化疗、小分子靶向治疗、免疫治疗）联合使用可发挥更好的抗肿瘤作用，延缓耐药，且不良反应可管理。
目前已有3种抗血管生成药物在我国获批应用于晚期肺癌患者，包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制剂，例如贝伐珠单抗；重组人血管内皮抑制素，例如恩度；小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，例如安罗替尼。
68.什么是放射治疗？
放射治疗有广义和狭义之分，狭义的放射治疗简称放疗，是通过不同能量的放射线破坏肿瘤细胞的DNA，从而杀灭肿瘤细胞的治疗方法，有“隐形手术刀”的美誉。它与手术、化疗，是肿瘤治疗的三大手段之一，广泛应用于各癌种。放疗的原则是最大程度地消灭肿瘤，同时又最大程度地保护正常组织和器官。
临床主要以2种照射方式为主：（1）远距离照射：放射源位于体外一定距离，集中照射身体某一部位；（2）近距离照射：将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内，如舌、鼻、咽、食管及宫颈等部位进行照射；根据治疗目的可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助性放疗、预防性放疗。
69.哪些患者适合采用放射治疗？
放疗具有广泛的使用范围，临床上约70%的肿瘤需要进行单纯放疗或联合手术、化疗等治疗。如头颈部肿瘤、甲状腺癌、鼻咽癌、上颌窦癌、舌癌、喉癌、食管癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、前列腺癌等均有放疗的适应症。
以肺癌为例，首先对于非小细胞肺癌而言，I期患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，可采用根治性放疗；手术后的患者，若术后病理提示未完全切除干净，可采用术后放疗，或放化疗联合；对于II-III期患者，若不能进行手术切除，可进行同步放化疗；对于IV期患者，可针对原发灶及转移灶进行姑息放疗，以减轻症状为目的。对于小细胞肺癌而言，局限期患者的标准治疗是放化疗综合治疗；广泛期患者，远处转移灶经化疗控制后，行肺部病灶的放疗也是有益的；还建议小细胞肺癌患者在专科医生指导下进行预防性脑照射，降低脑转移风险。
放疗启用的时机，方式和剂量等，需根据患者的身体情况、年龄、肿瘤分期、既往治疗情况等由肿瘤内科、外科、放疗科等多学科会诊，科学决策。
70.哪些小细胞肺癌患者要进行预防性脑放疗？
预防性脑放疗是指在出现脑转移之前，给予脑部放射治疗，是预防脑转移的主要治疗手段之一。由于颅脑是小细胞肺癌较常见的转移部位之一，在所有小细胞肺癌患者中有50%以上会发生脑转移，因此预防性脑放疗对于小细胞肺癌患者至关重要。预防性脑放疗主要适用于局限期经过综合治疗后，肿瘤完全缩小或者缩小30%以上的小细胞肺癌患者。这种治疗方式不会引发明显的脑损伤，并且可以有效降低脑转移的发生，有利于延长小细胞肺癌患者的生存期。
71.肺癌放疗常见不良反应有哪些，中医药如何应对肺癌放疗的不良反应？
放疗是肺癌治疗的重要治疗手段，不良反应多为轻度，医生可以通过调整放射剂量、照射野等方式避免放射损伤，但难免也会有部分射线造成组织损伤，常见的不良反应有恶心呕吐、骨髓抑制、放射性皮肤损伤、放射性食管炎、放射性肺损伤等。
中医药可通过外治法和内治法改善放疗不良反应，外治法包括药膏、艾灸、药浴等，内治法主要以中药汤剂为主，中医药治疗在缓解各类肺癌放疗不良反应中均有一定优势。针对放疗所致消化道反应，中医辨证论治复方汤剂和部分健脾益气类中成药可明显改善患者恶心呕吐、厌食纳呆等症状；中医药汤剂和艾灸等外治疗法还可有效预防和改善骨髓抑制；放射性皮肤损伤采取止痒祛湿类药物外洗并加用辨证用药可有效改善皮肤红斑、瘙痒、脱皮、溃烂等症状；针对放射性食管炎、放射性肺损伤，清热解毒类、养阴益气类中药均有改善患者症状、降低局部炎症反应、预防纤维化等疗效。在预防和治疗放疗所造成的不良反应方面，合理地采用中西医结合治疗方式可以更好地缓解临床症状，较单纯中医或西医治疗效果更优。
72.什么是同步放化疗，什么是序贯放化疗，分别适合于哪些肺癌患者？
同步放化疗是指患者同期接受放疗和化疗两种治疗方法，主要包括单纯同步放化疗、术前同步放化疗、术后同步放化疗等。非小细胞患者处于以下情况可进行同步放化疗：（1）IIB期和III期术后，切缘阳性的患者；（2）肺上沟癌，术前分期为T3或T4，N0-1，术前需接受同步放化疗；（3）肺上沟癌，分期为T4，N0-1，无法手术治疗的患者；（4）III期不可手术患者；（5）术后纵隔淋巴结复发患者；（6）伴有上腔静脉综合征的患者。小细胞肺癌患者若处于局限期，而且身体状况良好，有根治可能，首先推荐进行同步放化疗。若身体状况较差不耐受同步放化疗患者，应结合患者病理、分期等个体情况制定治疗方案。
序贯放化疗是按照一定的顺序，计划性的分段先后应用放疗或化疗的治疗模式，如放疗全程结束后再行全程化疗，或全程化疗结束后再行全程放疗。相对于同步放化疗，序贯放化疗避免了两种治疗方法同步应用的毒性叠加，不良反应相对较轻，但是治疗强度较小，肿瘤杀灭效应低。
上述皆为常用的放化综合治疗的模式，能够借助放化疗的协同效应提高治疗效果。对于肺癌患者的治疗，早期患者采用序贯放化疗有利于提高生活质量、减轻不良反应；对于中晚期肺癌患者，同步放化疗近期疗效优于序贯放化疗。仍需根据病情具体分析。
73.什么是免疫治疗？免疫治疗前需要筛查哪些项目？
人体内正常的免疫系统可以识别并杀伤肿瘤细胞，如T细胞、NK细胞等，但由于肿瘤进展和免疫微环境的病理变化，肿瘤细胞可以逃脱免疫系统的监视和杀伤，称为“免疫逃逸”机制，逃逸之后的肿瘤躲过免疫系统杀伤，迅速生长。免疫治疗则是采用免疫检查点抑制剂类药物，通过特定靶点如PD-1、PD-L1重新调动免疫系统的杀伤能力，以此来进行肿瘤治疗。
免疫治疗前通常需进行相关筛查项目以预测免疫治疗效果，目前常检测免疫治疗相关的标志物，如PD-L1蛋白的表达水平、肿瘤突变负荷的情况等。一般来说，患者PD-L1表达越高，肿瘤突变负荷越高，免疫治疗效果更好，若PD-L1蛋白的表达水平超过50%，可以采用免疫检查点抑制剂单药治疗，若PD-L1表达水平低于50%，通常建议化疗与免疫检查点抑制剂联合治疗。
74.哪些肺癌患者适合采用免疫治疗？
免疫治疗是目前的最新疗法，在治疗上具有一定优势，但并不是所有肺癌患者均适合采用。PD-L1的表达水平可以提示免疫治疗是否会具有疗效，一般情况下PL-L1的表达越高，免疫治疗越有效。
但是否采用免疫治疗也并不是单纯依靠PD-L1决定，具体情况而言，非小细胞肺癌患者如果是以下情况可采用免疫治疗：（1）驱动基因阴性的初治晚期非小细胞肺癌患者，可行化疗联合免疫治疗，其中对于PD-L1高表达的患者也可行免疫单药治疗；（2）驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌患者且既往经过标准化疗失败，可选择免疫单药治疗；（3）对于不可手术的III期非小细胞肺癌，经过放化疗联合治疗后，可行免疫治疗维持治疗1年。小细胞肺癌患者如果是以下情况可采用免疫治疗：（1）初治的广泛期小细胞肺癌患者；（2）既往标准化疗失败的广泛期小细胞肺癌：可考虑免疫单药治疗。
75.免疫治疗是否可以和其他疗法一起使用？
由于免疫治疗的作用机制同放疗、化疗、靶向治疗不同，尚无临床证据显示免疫治疗联合其他药物具有较大的毒副作用，但目前临床研究证实，免疫治疗联合化疗针对晚期肺癌具有良好疗效，多用于治疗驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌。化疗与免疫治疗联合使用可以发挥协同作用。研究显示免疫治疗联合化疗后增强肿瘤对化疗的敏感性能够逆转化疗耐药。而化疗则可以通过增强瘤细胞的免疫原性，解除免疫抑制以及调节免疫应答等方面，来增强免疫治疗的效果，因此免疫治疗与化疗联合使用，可以使抗肿瘤效果更强。其他疗法联合免疫治疗的疗效目前仍在进一步研究当中，但需要注意的是针对身体状况较差的患者联合治疗仍具有较大风险，应视患者个体情况制定治疗方案。
76.免疫治疗常见不良反应有哪些，中医药如何应对免疫治疗的不良反应？
由于免疫治疗药物不单只攻击肿瘤细胞，还可攻击正常组织，因此具有一定不良反应，但相比较于传统放化疗，不良反应发生率较低，但需警惕一些少见但却严重的不良反应。主要不良反应包括皮疹、腹泻、疲劳乏力、肝肾功损害、内分泌系统损伤以及免疫相关性肺炎。
而中医药基于辨证论治体系，可根据不同患者进行辨证施治。免疫抑制剂通过调节人体免疫功能及肿瘤免疫微环境产生抗肿瘤治疗效果，同时造成的免疫相关性皮肤毒性、免疫相关性胃肠道毒性、免疫相关性肺炎等不良反应。中医病机考虑机体阴阳失衡、脏腑功能失调，加之药物损伤所致，采取个体化辨证，根据不同证型选择不同的治法：在皮肤损伤治疗可选祛风止痒、祛湿解毒等疗法，在免疫相关性胃肠道毒性、肺炎等采用清热利湿、解毒散结、补脾益肺等疗法，并且中医药在治疗免疫治疗不良反应同时，还能够扶助人体正气增强免疫治疗效果，改善患者生活质量，具有精准治疗、个体治疗、减毒增效等多种治疗优势。
77.中医治疗肺癌有哪些优势？
中医药治疗肺癌的优势体现在中医药的整体观念、辨证施治理论当中。首先，中医药可在肺癌治疗过程中起到减毒增效作用，帮助患者顺利完成治疗周期。在肺癌治疗前期，采用中药扶正培本，固护正气，可增强机体免疫力使患者更好接受后续放化疗等西医治疗；在肺癌放化疗、靶向治疗等中期，服用中药汤剂可以有效改善患者恶心呕吐、食欲不振、皮肤损伤等不良反应，并增强抗肿瘤疗效；在肺癌手术、放化疗治疗后期，中医药不仅可以促进患者机体免疫力恢复，改善术后生活质量，同时既往已有研究证实其还能有效降低肺癌术后患者的复发和转移率。
其次，中医药治疗肺癌优势还体现在改善肺癌患者多种临床症状，如乏力、咳嗽、便秘等。黄芪、党参、白术、茯苓等药物可起到补虚扶正、补脾益肺等疗效，有效改善患者癌因性疲乏症状；合用汤剂如二陈汤、三子养亲汤等可有效改善患者咳嗽咳痰等症状；针对长期服用阿片类止痛药所致的便秘，中医针刺、艾灸、穴位贴敷，或以润肠通便为主治的中成药、中药汤剂均具有良好的治疗效果。
78.为什么采用中西医结合治疗肺癌效果更好？
目前，肺癌的治疗主要以西医治疗方式为主，早期肺癌多采用手术治疗，中晚期可采用放化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗方式。但不论何种治疗手段，均会造成一定不良反应，而严重的不良反应还会导致患者治疗中断，降低患者生活质量，损伤机体免疫功能。中医药治疗肺癌不仅可改善术后患者临床症状，降低肺癌术后复发转移率，还能针对中晚期肺癌患者辅助放化疗等治疗方式提高疗效，缓解各种治疗所导致的不良反应，改善患者耐药，起到减毒增效的作用。因此采用中西医结合治疗方式能最大限度发挥抗肿瘤治疗效果，降低不良反应发生率，使患者顺利完成治疗周期，提高患者生活质量并延长生存期。
79.不适合或不接受西医治疗的患者，中医如何治疗？
部分晚期肺癌患者由于身体情况无法接受西医治疗，以及部分不接受西医治疗的患者，中医药治疗可作为补充替代疗法进行应用。中医药治疗根据个人体质辨证加入白花蛇舌草、龙葵果、薏苡仁、山慈菇、半枝莲等具有抗肿瘤疗效的中草药，延长生存期，改善患者临床症状。无法接受西医治疗的患者，中医药汤剂治疗以扶正祛邪为主要治则，结合固本清源、调气解毒、益气温阳等多种治疗方法，根据患者体质和症状灵活加减变化，同时配合针刺、艾灸、穴位贴敷、推拿等外治疗法以有效降低患者病痛，以求能达到“带瘤生存”的目标。
80.中医在肺癌术后康复中有哪些优势？
中医药在术后治疗阶段优势主要为加快机体恢复，增强免疫力，改善术后临床症状，降低肺癌术后复发转移率。中医理论认为，肺癌在手术治疗后，耗气伤血，津血亏耗，故术后患者多有气虚乏力、少气懒言症状，此时应补益肺气、扶正补虚，应用黄芪、党参、茯苓、白术、甘草等补虚药物有利于患者体力恢复，改善乏力症状；患者术后仍有疼痛、咳嗽、气短等症状，可配伍陈皮、半夏、厚朴、杏仁等宣肺止咳药物，还可配伍延胡索、川芎等活血止痛药物；肺癌术后患者仍具有复发转移风险，在术后及时服用抗肿瘤中药辨证汤剂，改善机体免疫功能，可有效降低肺癌患者的术后复发转移率，延长患者生存期。
81.中医外治法在肺癌治疗中有哪些方式？
中医药外治法包括针刺、艾灸、穴位贴敷、药浴、中药热奄包、耳豆、各种中成药膏剂等，外治法具有起效快、毒副作用低、应用简便、价格低廉、疗效明显、缓解药物不良反应等特点。肺癌患者临床症状复杂，尤其晚期肺癌患者多伴有不同程度的乏力、纳呆、疼痛、咳嗽咳痰、胸闷短气等，针对此类症状可对经络理论中如足三里、膻中、气海等特定穴位应用针刺、艾灸和穴位贴敷；针对患者放化疗所产生的药疹，或长期输液引发的静脉炎，采用中药二黄煎药浴或贴敷、中药热奄包或外用中成药膏剂进行涂抹，可较快起到祛湿止痒、缓解疼痛等疗效；多数肺癌患者由于精神焦虑或疼痛，睡眠质量较差，此时可加用耳豆刺激心、交感、神门、皮质下等相关穴位，可以有效提高患者睡眠治疗。
82.哪类肺结节应采用手术治疗？
肺结节一般指直径≤3cm的局限性、类圆形高密度阴影，多在患者体检当中偶然发现，目前尚无鉴别良恶性肺结节的金标准，影像学上恶性肺结节多边缘模糊不清，伴有边缘“毛刺”，而良性肺结节边界多清楚，且结节较圆，应动态观察肺结节的进展情况，3个月至半年复查一次进展情况，同时及时检测肿瘤标志物或相关血液指标以辅助诊断。针对性质不明的肺结节，是否应采用手术治疗依旧是目前研究的热点之一，但患者若存在以下情况可优先考虑采用手术治疗：（1）直径大于1cm，且影像学高度怀疑肿瘤可能性；（2）动态观察后显示半年内直径增大20%以上；（3）直径大于0.6cm及以上的混合型毛玻璃结节，且实性成分大于50%；（4）大于0.6cm的肺小结节，存在肿瘤标志物、驱动基因阳性等分子生物学证据，倾向恶性；（5）单侧或双侧多发肺小结节，且较大者直径超过0.8cm。
83.哪类肺结节适合中医药治疗？
肺结节早期无明显症状，根据具体病情，西医主要建议随访或手术治疗，中医药适用于结节早期的无创干预，对于良性结节或结节性质不明而体积较小，要求随访期药物治疗的患者，可以采用中医药治疗再复查；不接受或不适宜外科手术的患者亦较为适宜，例如肺部微小结节、多发肺结节等。中医对于肺结节的治疗注重辨证论治，整体调节，认为肺结节主要为痰瘀互结，在化痰祛瘀的同时结合患者具体表现进行综合调理。但对于结节直径较大或持续增大、吸烟史、肺癌家族史或其他部位肿瘤病史、CT扫描提示具有恶性征象等高度怀疑恶性肺结节的患者，需经进一步检查及专家会诊后，确实需要外科治疗者应遵医嘱优先考虑手术治疗。此外，高危肺结节术后肺气不足的患者，中医药治疗有助于调理气机，促进康复。
84.中医药治疗肺结节具有什么优势？
肺结节具有多种病因，如感染、炎症、结核、风湿病等都可导致肺结节，
而肺结节的治疗重点在区分良性、恶性结节，避免良性结节的过度检查和治疗，同时早期发现恶性结节并及时给予干预。西医对于肺结节的治疗主要以外科手术切除为主，治疗措施有限，而对于早期肺结节中医药基于传统“治未病”理念，在肺结节形成前期或早期进行中医药辨证治疗，发挥中药多靶点、多途径、多环节干预的治疗优势，可有效避免部分良性肺结节患者进行手术等过度治疗方式，同时中医“化痰祛湿”“解毒散结”等治法也可有效维持或缩小良性肺结节大小，改善患者生活质量。
第八部分 预后
85.如何评价肺癌治疗疗效？
肺癌在进行抗肿瘤治疗过程中，需要进行疗效评估，判断前期的治疗是否有效。这个前期的治疗包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗、中医治疗等任何积极的抗肿瘤治疗。通过评估疗效来决定后续的治疗，可通过以下几种方式可进行判断。
（1）临床症状
病人的自觉症状往往能反映病情的变化，比如咳嗽气喘有没有减轻，有没有发热，疼痛有没有好转等等。
（2）体格检查
有些病人有浅表淋巴结肿大，肺癌比较常见转移的是锁骨上淋巴结，当治疗后查体时发现淋巴结缩小，结合影像学检查（CT、MRI）进行准确评价。
（3）肿瘤标志物检测
血清CEA、CA125、NSE、SCC和CYFRA21-1等肿瘤标志物的联合检测，动态观察血清肿瘤标志物水平的变化，在一定程度上反映肿瘤的活动情况及疗效判定，可作为治疗方案选择及调整的依据之一。对于确诊的肺癌患者，如果既往肿瘤标志物较高，经过治疗数值下降，可以提示病情好转。肿瘤标志物需要动态的观察，对于既往肿瘤指标高的病人来说，这些指标在评估病情中也能起到较大的参考作用。
（4）影像学检查
在评估肺癌病情是否好转，最重要且有价值的检查，仍然是影像学检查，主要是CT、磁共振、PET-CT等等，前后对比，病灶缩小，就意味着治疗有效。所以，对于带瘤的肺癌病人，一般治疗2～3周期后必须复查增强CT检查评估治疗效果，指导后续用药。同时也要警惕免疫治疗时CT上的假性进展可能。
86.影响肺癌预后的主要因素有哪些？
TNM分期、病理类型、Ki-67值、有无胸膜侵犯等是肺癌预后的主要影响因素。TNM分期是肺癌的主要预后因素，原发肿瘤的大小及其对周围组织的侵犯程度决定了患者的预后。肿瘤直径越大表示T分期越晚，转移的风险也就越高，即使没有出现转移，肿瘤体积大，易粘连周围组织，增加治疗难度，导致患者预后较差。病理类型中，鳞癌放疗时能够获得较好效果，不易出现远处转移，局部控制率较高，而腺癌则易出现远处转移，局部控制率低，故预后更差。肿瘤细胞的增殖率是肿瘤患者预后的一项重要标志物，Ki-67表达水平可作为细胞增殖活性重要的标志物，Ki-67表达水平越高，肿瘤的预后越差。阳性淋巴结比率、淋巴结及远处转移也是肺癌预后的主要危险因素，其中N0期预后最好，其次是N1期，N2和N3患者的预后最差。胸膜侵犯预后不良可能与胸膜淋巴管转移或癌细胞脱落于胸膜腔内造成传播有关。
87.肺癌根治术后预后如何？
总体而言，早期非小细胞肺癌的患者行肺癌根治术后生存期可以获得明显的延长，预后常常比较好，5年生存率达到70%，很多病人可以生存5—10年甚至更长的时间，从而获得临床的治愈。TNM分期、病理类型、分化程度、有无神经侵犯或胸膜侵犯、淋巴结转移比率、切缘断端是否干净、是否接受辅助治疗等可影响肺癌根治术后预后。具体来看，ⅠA期及ⅠB期预后较Ⅱ期和ⅢA期较好；多数研究结果认为由于腺癌的生长以浸润性生长为主，故发生血行转移的机会相对较高，预后较差；鳞癌以膨胀式生长为主，症状多较隐匿，病灶往往较大时才被发现，发生淋巴结转移机会较血行转移高，预后相对较好。低分化组较中高分化组预后较差，复发转移率较高。切缘阴性者的五年生存率也明显高于切缘阳性者。Ⅱ期和ⅢA期患者行肺癌根治术后，术后50天内开始进行4周期以上辅助治疗可明显提高患者的生存期，降低复发转移率。
88.晚期肺癌预后如何？
晚期肺癌的预后需要根据癌细胞的分化程度、病理类型、治疗方法、患者体质状况、年龄、是否吸烟等因素进行综合判断。一般而言，患者中位生存期8—10个月，接受单纯化疗的患者，中位生存期为12—14个月，1年生存率约30%—35%，2年生存率约10%—15%。分化程度高的患者预后相对较好。小细胞肺癌由于恶性度高、生长较快、较早出现淋巴和血行广泛转移，并且复发后再治疗通常具有较强的耐药性，故患者预后相对较差，局限期5年存活率20%，广泛期5年存活率不到10%。病人转移位点越多预后越差，特别是肝或脑转移提示肺癌已处于终末期，预后较骨转移、软组织转移和骨髓侵犯者差，生存期明显缩短。此外，治疗方案对肺癌患者预后亦有影响，随着研究不断深入和治疗技术的提高，晚期肺癌患者的预后也将进一步改善。
第九部分 调摄
89.肺癌患者已吸烟多年，现在戒烟还来得及吗？
患癌后戒烟也很有必要。（1）吸烟会影响手术疗效，香烟中含有的尼古丁，具有收缩血管的作用，会对血流造成影响，而且吸烟会增加体内一氧化碳的浓度，这些都会影响手术后伤口的愈合，从而增大伤口感染的风险。（2）吸烟还会增加术中支气管痉挛、术后支气管痉挛等严重肺部合并症，以及全麻合并症的风险。其次，吸烟会降低放疗效果。吸烟会降低放疗的完全反应率，增加放疗的毒性，还会加重口腔炎、肺炎、软组织和骨坏死等副反应。（3）吸烟降低肿瘤化疗疗效，吸烟会改变化疗药物代谢和作用机制，从而降低化疗作用。（4）吸烟会降低免疫功能、增加患者感染概率。（5）患者在戒烟后，通常食欲会有所增加，这对于身体十分需要营养来应对治疗的癌症患者来说是特别重要的。
90.肺癌患者如何有效、合理戒烟？
（1）戒烟者可将每日吸烟量减半，逐步减少每日吸烟量直至归零。这样可以避免突然戒烟而导致的强烈戒断反应。还可告知周围烟友自己在戒烟，创造一个良好的外部环境。
（2）还可培养新的兴趣爱好，例如运动、钓鱼等，来分散自己的注意力，从而降低对香烟的依赖。用口香糖等零嘴替代香烟。
（3）做好积极的心理建设来面对戒烟的戒断反应，如若陷入紧张不安焦虑的情绪中，可以寻求他人开导。可以进行戒烟日记书写，每天记录进展，给自己信心。
（4）可以去医院开设的戒烟门诊进行专业戒烟，医生会根据每位戒烟者的情况制定个性化的戒烟方案。使用戒烟药物例如尼古丁咀嚼胶、尼古丁贴片等。需要注意的是此类药物需在医生的指导下使用。
91.肺癌患者应保持怎样的日常作息？
肺癌患者养成良好的作息习惯，6:00~6:30起床，二便；7:00~7:30早餐：需要摄入淀粉类食物（补充糖类：面点、山药、土豆、红薯等）、水果、青菜（沙拉或清炒）、蛋白质；9:00~10:00宜户外运动；12:00~12:30 午餐：大量蔬菜，适量主食，丰富肉、蛋等蛋白类，养生粥或汤；18:00~19:00晚餐：少量主食、大量且种类丰富的青菜、适量蛋白类、汤，达到晚餐7分饱即可。晚餐应清淡，避免钠摄入过多引起夜间水液潴留或夜尿等。19:40~20:40外出步行1小时或5公里，逐渐增加距离，返回后沐浴；22:00上床准备睡觉，最好在22:30前入睡。饮食原则：简单地归纳为：早餐侧重淀粉类、午餐侧重蛋白类、晚餐侧重蔬菜类；其实，每餐均应包括一定量的淀粉类、菜类和蛋白类，只是每餐侧重不同。运动可明显改善免疫功能，传统运动、有氧运动和肌肉力量锻炼相结合。建议每日坚持步行运动（这是一项可操作性最强的运动），晚餐后20分钟后进行，根据体能情况运动。
92.肺癌患者饮食方面需要注意补充什么？
通常情况下，肺癌患者饮食上应注意保持饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物、禁食高盐食物等。最好的营养品是健康、绿色的饮食。肺癌患者平时需要保持饮食清淡，可以吃些富含蛋白质的食物，比如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶等。此外，病人应多吃富含维生素的新鲜的蔬菜和水果，比如苹果、香蕉、菠菜、番茄、胡萝卜等。有条件的病人可适当吃海参等高营养食物，病人可以多吃黑木耳、红枣、枸杞等，吃的东西应以熟食为主，少吃生冷类食物，食物应容易消化、富含营养，避免吃过硬、不容易消化和辛辣的、有刺激性的食物。需温馨提示，任何的营养品都不能替代健康的食物，当病人胃口不好时，食物和营养品会有冲突，建议要保证进食充足的食物。
93.肺癌患者有忌口吗？
肺癌患者饮食方面，没有特别的禁忌，可以注意以下一些事项：
（1）蛋白质是肺癌患者的主要营养物质，要根据患者的消化能力，选择蛋类、乳类、瘦肉、鱼和豆制品来补充；新鲜的水果蔬菜，可以补充体内的维生素和微量元素，应当鼓励患者多吃；碳水化合物是主要的供能物质，要尽量地给予补充。
（2）饮食搭配方面，食欲减退者，要少食多餐，选择优质的蛋白质，在食物的调配上，要注意色香味俱全，以增进食欲。
（3）辛辣刺激性的食物、腥发物、油腻食品不要吃，烧焦的食品、烧烤的食品容易使蛋白质变性，对人体有害，不主张吃，熏鱼熏肉腌肉，也不主张多吃。
（4）酒精能够减低人体的解毒作用和生物转化功能，使得免疫力下降，增加致癌物的活性，并且具有细胞毒性，因此肺癌患者也不能过多饮酒。
94.肺癌患者可以服用保健品、补品吗？
肺癌病人是可以喝营养品，所说的营养品不是外面卖的保健品，而是常用的肠内营养粉。因为肺癌的病人一般吃饭不受影响，所以肺癌病人很少喝保健品和营养品。但是有些肺癌病人放疗中出现食管炎，并且比较严重，就需要肠内营养粉来补充营养。肺癌病人如果出现进食哽噎或进食不畅，可以考虑喝肠内营养粉。
肠内营养粉能给病人提供热量、能量和蛋白质，能够让病人在治疗过程中顺利完成治疗，而且让病人治疗不受到影响，尤其手术后的病人吃饭不好，加上营养粉之后就能好一些。放化疗后的病人吃饭也不好，需要肠内营养粉来补充，而且给的热量、蛋白质、维生素还是比较全面的，不建议病人喝外面的保健品。
95.常用的抗肿瘤食物有哪些？
抗肿瘤的食物主要有以下几种：
（1）含有丰富维生素的食物，比如富含有维生素C的食物，如猕猴桃、苹果、番茄、西兰花等，以及含有维生素A的食物，比如鸡肝、蛋类、胡萝卜、红薯等。
（2）能够提高免疫力的食物，如海参、猴头菇等，其他还有香菇、灵芝、红薯等食物。
（3）含有大蒜素的食物，主要有蒜葱等，都可以降低患肿瘤的风险。
（4）坚果和种子类食物，比如核桃仁、南瓜子等含有抗癌成分，能够提高机体免疫力、抑制肿瘤生长。
96.肺癌患者适合哪些运动项目？
慢运动通常对肺癌比较有益。肺癌患者由于身体受到病痛的折磨，身体素质会相对较差，运动不当有可能通过血行途径发生骨转移，因此患者选择慢运动进行锻炼比较好，比如慢走、散步等。肺癌患者适当进行慢运动可以防止癌症恶化、缓解症状等。
（1）肺癌患者运动可以使人体吸氧量增多，呼吸频率加快，通过气体交换，可以有效促进血液循环，加快身体康复的速度，同时能够延长患者生命。
（2）肺癌患者患病后可能会受到精神创伤，出现抑郁、失眠、忧郁等症状。一般这种情况可以通过运动进行缓解，散步、做柔软体操、骑车或参加集体运动，可给患者带来身心愉快和欢畅，能够帮助患者消除紧张情绪，减少忧郁。
97.肺癌患者可以使用推拿或艾灸吗？
艾灸：肺癌的患者在手术期间或者化疗、放疗期间是不可以进行艾灸的，但是如果在缓解期出现了一些气血不畅的现象，或者体内比较湿冷，或者出现了四肢的疼痛，腹部的疼痛，可以使用艾灸的方法来进行治疗。艾灸可以行气血，改善气滞血瘀所导致的肌肉肿胀、酸麻以及四肢疼痛的现象，而且可以驱除体内的寒气，对于风寒湿痹，肌肉酸麻，关节四肢疼痛或者腹部冷痛，效果也比较好。对于增强免疫力还具有一定的功效，可以预防一些疾病，还具有保健的功效，是防病保健的措施之一。通过艾灸不同的穴位可以起到不同的作用。
推拿：有肺癌一般可以推拿。临床上并没有规定肺癌患者不能进行推拿。推拿可以帮助疏通经络，活血化瘀，在一定程度上能够帮助肺癌患者改善病情，减轻病痛以及减轻患者的心理压力。但是推拿只是起到保健的功效，对肺癌本身并无太大的治疗作用，不能将推拿代替正规的治疗。
98.肺癌患者在治疗期间应注意哪些生活饮食情况？
进行化疗时的肺癌患者建议食用清淡、易消化饮食，减轻化疗副反应，补充足够营养，不要进食辛辣刺激、不易消化食物，以免增加对消化道的刺激。在化疗之后患者可以应用补气血的食物，提高身体免疫力，比如党参乌鸡汤、海参小米粥等药膳，而放疗时的肺癌病人阴虚较重，可以应用莲藕、莲子、鸭梨、山药、百合、木耳、银耳等滋阴润肺，收敛止血的食物，可以有效减轻放疗副反应。治疗后病人建议禁止饮酒，少食生冷、不易消化食物，达到饮食均衡，可以适当食用较多高蛋白食物，补充身体营养，提高患者自身免疫力。
99.肺癌术后注意事项有哪些？
想要锻炼肺部功能，适当的进行耐力训练，对提高肺部功能也是有帮助的，可以选择慢跑或者是打太极拳的方式，运动不会太剧烈，但是可以起到锻炼的效果。每次运动应坚持半小时左右，运动之前一定要做好热身运动，这样才能避免出现意外。
腹式呼吸是比较简单的一种，对地点没有任何的要求。吸气时会增加腹压，让腹部膨胀，而吐气时横膈膜会比正常水平要高。锻炼的过程中要注意感受身体的变化，一旦发现有胸闷、胸痛等症状，一定要及时停止。
肺癌患者术后有很多注意的事项，除了进行针对性锻炼之外，还需要将呼吸道的分泌物清理干净。具体操作上，患者可采取坐位或者侧卧位，家属协助手以背隆掌空状，自下而上，由外向内叩击胸背部，以促进呼吸道分泌物排出。
肺癌患者做完手术后出现不舒服的症状，一定要及时就医。同时没有不适但也要定期复查，这样才能了解病情的变化。若是发现有扩散的现象，尽早治疗，可以将病情控制在稳定的状态。
100.癌症患者采用止痛药会产生依赖性吗？
有的病人或者家属怕患者使用止疼药会成瘾、有一定程度依赖性，因此对于镇痛药物避而远之。但需要强调的是，癌痛病人晚期最关注的是患者的生存质量，通过临床上科学、合理、个体化的使用，镇痛药物病人成瘾性也降到最低。癌痛病人需求的是一个好的生存质量，是一个终末期关怀，应遵医嘱按照世界卫生组织发布的阶梯用药方式，癌痛镇痛药物的治疗原则来执行。
101.阿片类镇痛药有剂量限制吗？
阿片类镇痛药能有效缓解中至重度疼痛，被WHO认定为三阶梯癌痛治疗的常规用药，也是治疗急性疼痛的一线药物。其镇痛作用随剂量的增加而增强，因此，对个体患者而言，最佳剂量是指达到最有效镇痛作用的同时毒副反应可以耐受的剂量。所以，只要止痛治疗需要，就可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药，以达到缓解疼痛的效果。如果不再达到患者的疼痛治疗目标，或发生了患者或者医师认为无法充分治疗或无法忍受的不良事件可考虑逐渐减少剂量至停药。
102.肺癌患者如何做好心理调适？
肺癌晚期患者的心理调适需要医护及家人的积极干预。因患者的思想负担及压力过重，容易产生绝望心理，失去继续治疗的勇气。此时医生应耐心地做思想工作，告知患者有关肿瘤的治疗方法及可能的疗效。指导患者正确认识疾病，保持平静的心情；以积极的心态面对疾病，以良好的心理状态配合治疗；同时，做好患者家属工作，家人对患者的重视与关心会使患者感到温暖和爱心；家属情绪乐观对患者有很大的影响力，使患者获得勇气面对现实去接受进一步治疗。
医护人员心理关爱也可以消除患者的顾虑，稳定情绪，激发患者增长治疗的信心，主动乐观地与医护合作。
103.作为肺癌患者家属应如何调节心理？
作为病人的家属，不应意志消沉，而是应该积极面对。应从“心理、道理、护理”三个方面，尽快从悲伤中走出来，理清思绪，与病人、医生并肩作战，抗击病魔，可以选择性告知病情。有相当一部分人对癌症缺乏正确的认识，一知半解，认为只要得了癌就被判了死刑。家属可以通过网络、科普读物等加深认识，坚定治疗的信心。
此外，如果晚期患者，特别是精神比较脆弱的，可以相对隐瞒、安抚，让其尽可能安静的走完下余下的日子。随着治疗的进展，大部分病人的病情会有转机，当出现良好转机的时候，应抓住时机，向病人逐步讲明。若遇到患者无法接受、伤心绝望甚至歇斯底里的时候，家属要在体谅的基础上，尽早帮助他走出来。
104.作为家属应如何帮助肺癌患者？
对于肺癌病人来说，早发现早治疗是重中之重！每天要保证足够的睡眠时间，一般成人一天睡眠时间不少于6小时。饮食方面，一是担心食物会对病情有所影响；二是因化疗副作用，病人反应重，吃不下东西。饮食以高蛋白、高热量、易消化、低脂肪的原则，注意菜肴的色香味高配，力求多样化，多食水果和蔬菜，少吃油煎类及刺激性食物。
出院后，要注意个人卫生。家属在护理上要注意几个方面：排便、排尿的次数、量及性状；留置引流管的病人，要注意胸腔积液的量及性状，引流管的通畅；术后病人伤口未能完全愈合的不能进行盆浴，可采用局部清洗的方法。同时要注意清洗头发及分泌物多的部位，如会阴部等。保持口腔清洁，同时注意居住环境卫生的整洁。注意室内通风，并保证患者充足的睡眠，生活要有规律。
105.患有肺结节产生焦虑情绪怎么办？
（1）知道敌人是“谁”
了解什么是肺结节，正常人患肺结节的概率在13.9%～35.5%。大部分吸烟的人群行胸部薄层CT检查均可检出肺部小结节，大多数直径均<7mm，且大部分为良性。虽然肺结节≠肺癌，但高危人群需警惕。
（2）寻找适当合适的武器
按时随访，在医生指导下进行正规全程化肺结节管理。深入地了解自己的病情，消除担忧和顾虑。并且不听信偏方，坚持科学随访及治疗。部分患者因使用“所谓专家”的“偏方”引起严重的肝肾功能损害，非但没有作用，反而引起新的问题，浪费了金钱，耽误了病情。
（3）时常温故而知新
接受患者教育保持心理健康；定期参加肺结节健康知识宣讲。多养成健康习惯，勤参加户外活动，重视亲人的帮助，寻求病友的鼓励，保持心理健康。
第十部分 随访监测
106.定期复查随访有哪些意义？
肺癌患者术后复发和转移率较高，还有一部分患者会再复发，这是恶性肿瘤的基本特征。因此我们要求肺癌患者术后都要进行定期检查、随访。
（1）有助于发现微小病灶转移，早发现，早治疗。
（2）建立系统档案，有助于医生全面了解病情，为后期治疗提供指导依据。
（3）有助于患者及时从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。
107.肺癌患者复查需要进行哪些检查？
肺癌复查的项目主要包括以下几种：
（1）抽血检查：血常规、肝功、肾功及电解质、凝血系列、肿瘤标志物。
（2）胸部增强CT
（3）腹部影像学检查
（4）头部核磁检查：了解有无颅内病变（根据病情需要决定多久做一次）
（5）骨扫描检查：观察肿瘤有无扩散到骨骼（无特殊原因一年一次）
（6）体格检查
108.肿瘤标志物升高是复发吗？
肿瘤标志物水平受很多因素的影响，如饮酒、服用药物、炎性疾病等都有可能使肿瘤标志物超出正常值。对于复发或转移，肿瘤标志物的升高只能作为辅助判断的指标，如动态监测发现其进行性升高，则可能具有一定的临床意义。临床上最重要的判断治疗复发或转移的标准，还是在于影像学的检查，包括通过内镜检查、CT或者磁共振的检查等，需多方面做出综合性的判断。
109.出现哪些情况需要警惕肺癌复发转移？
（1）反复发热：如果反复出现不明原因的发烧，尤其是以低热为主时，就很有可能是癌细胞坏死引起的肿瘤发热，需警惕肺癌复发或转移。
（2）出现强烈的疼痛：如果出现某个部位的疼痛且难以缓解，便可能是出现了肺癌的癌细胞转移到骨髓、肝脏上，从而出现剧烈的疼痛，严重时还可能伴有恶心呕吐等问题。
（3）体重骤然下降：一般来说，体重应保持在一个稳定的范围之内，如果在肺癌患者在短时间内出现了体重骤然下降，便应该检查是否是肺癌的复发。
（4）脸部浮肿：当肺癌复发时，上腔静脉可能会受到挤压，从而导致面部及颈部以上出现浮肿，严重者还会出现头晕、呼吸不畅的问题。
（5）乏力及食欲下降：肺癌的反复发作会导致肿瘤负荷增强，癌细胞便可能会释放一些活性物质，这些活性物质大多都会引起食欲失衡，这个时候不明原因的乏力和食欲下降，往往就要警惕肺癌的复发转移。
（6）颈部浅表淋巴结肿大
如果肺癌患者出现了颈部有淋巴结肿大的情况，就要警惕是否是肺癌细胞转移造成的，及时就医。
110.肺癌复发转移后还有手术机会吗？
肺癌患者出现转移能否进行手术，取决于患者个体的情况。具体而言，如果是肺部局部复发，没有纵隔淋巴结转移，或者远处转移，则有机会手术治疗，术后往往要辅以化疗或免疫治疗等。还有一部分肺癌已经出现远处器官的转移，属于Ⅳ期肺癌，但是转移病灶是孤立的病灶，也可以考虑手术切除结合全身治疗。所以具体还是要根据患者实际个体的情况，由多学科会诊来决定是否能够手术。
111.肺癌患者的直系亲属应如何进行防癌检查？
一级亲属肺癌家族史是肺癌发生的危险因素。作为肺癌患者的直系亲属，超过50岁，建议每年行胸部低剂量螺旋CT检查。有一些人胸部X线检查没有问题，但过了一两年出现肺癌症状，通过CT才发现肺部肿物的存在，这种情况是因为胸片天然存在分辨率低，很多病灶被正常组织遮盖的问题，有一些早期肺癌的结节生长在心影的背后，做胸片基本上没有发现的可能性，胸部CT检查能准确的发现，并大致判断其良恶性，如果考虑恶性的话，可以在早期就做手术将其根治。
112.中医“治未病”思想对于肺癌预防有什么意义？
古代医家把预防疾病称作“治未病”，主张“未病先防”，强调于未病之先做好预防工作。对于肺癌而言，“未病先防”指在尚未发生之时，针对各种可能的病因( 如情志抑郁等内因，有毒致癌物侵袭等外因) 加以防范。传统的养生之学注重法于阴阳，顺应自然变化以保养形体； 调御精神，恬淡寡欲以涵养真元； 饮食有止，节制饮食以养后天脾胃，如此养正防病有助于肺癌的预防与肺癌病人的养生保健。临床研究表明，中医传统养生法如太极拳运动、艾灸关元等穴位、推拿按摩等均可提高机体免疫力而预防肺癌，辨证服用中药复方亦可提升自身抵抗力，配合戒烟可以有效避免致癌因素的侵袭。
113.肺结节患者是否需要定期复查？采用何种检查？
肺结节患者需要进行定期复查，检查手段为胸部低剂量螺旋CT。具体需要根据肺结节的种类和大小来判定复查频率及下一步方案。（1）如果肺结节为非实性结节平均直径<8.0mm，或者为实性结节/部分实性结节的实性成分平均直径<6.0mm，建议进入1年后筛查。（2）如果检出的实性结节或者部分实性结节的实性成分平均直径≥6.0mm 且<15.0mm，或者非实性结节平均直径≥8.0mm 且<15.0mm， 建议3 个月后复查；（3）如果检出的实性结节、部分实性结节的实性成分或者非实性结节平均直径≥15.0mm，建议抗感染治疗后1个月或无需抗感染治疗1个月后再复查。复查时，①如果结节完全吸收，建议1年后筛查。②如果结节部分吸收，建议 3 个月后再复查：复查时如果结节部分吸收后未再增大， 建议1年后筛查；如果结节部分吸收后又增大，建议多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预或 3～6 个月再复查。③如果结节未缩小，参考（3）-②。（4）如果可疑气道病变，例如管腔闭塞、管腔狭窄 、管壁不规则、管壁增厚；与支气管关系密切的肺门异常软组织影；可疑阻塞性炎症、肺不张及支气管黏液栓等，建议进行痰细胞学或纤维支气管镜检查。如果阳性，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预；如果阴性，建议1年后筛查。
