“发黄”三方证

黄疸，大家都知道是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。在《伤寒论》中称之为发黄，非常的形象。发黄，就是肉眼所看到的身目发黄，以此为病名。古代的中医诊断，是非常直接的，比如咳嗽、哮病、喘病，包括发热、下利、便秘、腹胀等，上面是中医病名，也都是人主观的不适症状。也提示我们中医有着以人为本的理念，并且高度关注人体的不适症状，其实大家可以想想，我们中医解决的就是患者的不适症状。

在《伤寒论》中发黄，主要有三个方证。其中第一个最为熟悉，在临床当中也十分常见的就是茵陈蒿汤证。然后是麻黄连轺赤小豆汤和栀子柏皮汤，一共是这三个方证。

发黄的病机

我们先简单看一下茵陈蒿汤，在《伤寒论》中主要见于以下两条条文。236条、260条。

236．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

通过茵陈蒿汤的条文，能够看出仲景认为发黄的原因。236条所谓的：“阳明病，发热汗出者，此为热越。不能发黄也”我们知道人体祛邪的三个途径，无非就是汗吐下三法。汗出标志着人体的皮肤腠理是通畅的，邪气可以由表而出，这就是内经中所谓的“体若燔碳，汗出而散”，邪气随着汗出而去。所以有汗出的情况下，这个热邪，就有所出路，此为热越，不能发黄也。
假如“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”什么意思呢，这个人局部汗出，但头汗出，身上没有汗，小便还不利。说明邪热在里，不能从汗走，也不能从小便走。邪无出路，为瘀热在里，瘀热在里怎么办？就会发黄，所以仲景说“此为瘀热在里，身必发黄。”
第262条：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。也强调了发黄的病机是伤寒瘀热在里。所以在236条茵陈蒿汤、262条麻黄连轺赤小豆汤都强调了，瘀热在里是发黄的病因或者病机。那怎么看出是瘀热在里？第一没有汗，或者局部汗出，如但头汗出，剂颈而还；第二小便还不利。邪不能从汗出，不能从小便而出，邪无出路，从而导致发黄。尤其是以236条说的更为详细：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。”
在278条有这样一句：“若小便自利者，不能发黄”。什么意思呢？这个人有汗出或者是小便自利，说明邪有出路啊，不会发黄。所以反过来说，如果这人有汗出、没有小便不利，一般来说不会发黄，这是需要我们注意的地方。 如何治疗发黄？
既然知道是瘀热在里所致的发黄，那我们怎么治疗。比如茵陈蒿汤，在236条和260条反复强调了，有一个重要的症状就是小便不利。我们结合它的方药组成，以方测证来看，茵陈蒿也就是茵陈，具有清热利湿的作用。《神农本草经》曰：茵陈，味苦平。主风湿寒热邪气，热结、黄疸。
栀子也是清热利湿的，后世本草对栀子有这样的描述，说它能够引三焦之火屈曲下行，从小便而出。不管是茵陈还是栀子，都是我们临床当中比较常用的清热利湿药物，使湿热从小便而走。临床治疗湿热的一个大的原则就是分消走泄，其中利小便是重要的治法，湿热在里的时候一方面要清热，一方面要祛湿。“治湿不利小便，非其治也；治暑之法，清心利小便最好”等，都是这个道理。因此，清热利湿，也就是清热利小便是一个重要治法。
茵陈蒿汤中有大黄。我们说大黄有攻下腑实的效果，可以治疗阳明腑实证，但是小量的大黄，具有清热凉血、活血祛瘀的作用，如大黄黄连泻心汤。其实在《神农本草经》中首先强调大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。可见大黄的作用是下瘀血、荡涤肠胃、通利水道，绝不仅仅是我们以为的攻下腑实。大黄的作用是给邪以出路，通过祛瘀、通腑等功效使邪气从大肠、小肠而出。
前面提到了小便不利是瘀热在里的标志，反之小便利就不能发黄，也就是第278条所谓的“若小便自利者不能发黄。”因此通过大便小便给邪以出路，这是治黄的一个不二法则，需要我们注意。在260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”也强调了一方面有小便不利，一方面还有腹微满者。都是提示邪无出路，瘀热在里的病机，故而茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤通过茵陈、栀子的清热利小便，大黄清热利大便等，使瘀热从二便祛除，给邪以出路，治疗发黄。 麻黄连轺赤小豆汤

262. 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

前面提示了，瘀热在里身必黄，因此我们反推方证，必然会有什么？有不汗出。为什么？因为如果有汗出的话，“此为热越不能发黄也。”所以结合麻黄连轺赤小豆汤的方证来看，必然有不汗出的症状。
麻黄连轺赤小豆汤，我们拆方的话，会发现有两组药物（解表、清热解毒）：

其中连轺也就是所谓的连翘根，生梓白皮呢，现在一般用的比较少，往往用生桑白皮来替代。但是不管怎样，连轺和生梓白皮都是清热的药物。因此在麻黄连轺赤小豆汤中，连轺、生梓白皮可以起到类似于石膏的清热作用，我们可以看作是麻杏甘石汤的一个类似方。赤小豆是一个利小便、祛瘀排脓的药物。
方中的麻黄二两、杏仁四十个，加上生姜二两，用治太阳表不解，连轺、生梓白皮清阳明里热，赤小豆利小便清热，因此麻黄连轺赤小豆汤在我们看来是一个表里合病，也就是所谓的太阳阳明合病夹湿。结合瘀热在里身必发黄的病机，而且本方重在解表，所以本方证必然不汗出，同时存在小便不利的情况，所以用到了赤小豆。 

栀子檗皮汤

261．伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。

栀子柏皮汤，条文非常简练，以方测证来看，以栀子为主药，前面谈过栀子是清热利小便的，而且发黄，必然存在小便不利。本方有发热，但方药中栀子、黄柏、炙甘草都没有解表作用，因此这是阳明病夹湿的发热。栀子豉汤中栀子14个，栀子柏皮汤中栀子15个，比栀子豉汤中剂量要大一点，因此胡希恕先生、冯世纶教授认为本方证为阳明夹湿，以发黄、发热、心烦或烦躁为主症。
麻黄连轺赤小豆汤里含有麻黄、杏仁、生姜、甘草，具备发汗解表的作用，属于太阳病，所以我们认为这是一个表有寒或者表不解、瘀热在里而导致的发黄，是太阳阳明合病夹湿；茵陈蒿汤所代表的是一个湿热郁遏在里，并没有表证。是一个阳明里实热兼小便不利的，也就是所谓阳明里实热夹湿，其湿热之象的病机比较明显。而栀子柏皮汤是阳明里热夹湿，但没有茵陈蒿汤证的腹满、大便不通等，以发热、心烦为主症。

临床中把发黄（黄疸）当作一个症状，透过现象看本质。见到一个发黄患者的时候，首先要判别他的六经，有表证的情况下需要考虑麻黄连轺赤小豆汤。没有表证的情况下，肯定就不考虑了。如果你要问发黄的三个方证怎么鉴别，还是要先辨六经，六经辨清楚了，自然知道该用哪个方子了。所以我反复强调先辨六经继辨方证。要把方纳入我们的体系当中去，我们一直反复强调的方从法出、法随证立，方和法比起来方不重要，法和证比起来法又不重要。关键是什么？关键是六经辨证准确了，后面方证之间的鉴别就非常的容易了。因为六经是个大方向，大方向明白了，能够帮助我们非常清晰地指明方向。如同样是瘀热在里，有表的时候可以考虑麻黄连轺赤小豆汤，如果没有表，根本就不用考虑了。

发黄的病机是瘀热在里，治法是给邪以出路。《伤寒论》中方剂有三个，分别是茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子檗皮汤。

茵陈蒿汤236．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

麻黄连轺赤小豆汤262．伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。麻黄二两，去节 连轺二两，连翘根是 杏仁四十个，去皮尖 赤小豆一升 大枣十二枚，擘 生梓白皮切，一升 生姜二两，切 甘草二两，炙

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

栀子檗皮汤261．伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。肥栀子十五个，擘 甘草一两，炙 黄檗二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

三方方证鉴别麻黄连轺赤小豆汤属于表里双解，归属于太阳阳明合病夹湿，是表不解而瘀热在里而导致的发黄。
茵陈蒿汤证是阳明里实热，也就是所谓湿热郁遏、瘀热在里，没有表证，湿热之象比较明显，属于阳黄的代表方证。
栀子檗皮汤证是阳明湿热轻证，里热相对不重，没有茵陈蒿汤证的腹满、大便不通等，以身黄、发热、心烦为主症。
临床中把发黄（黄疸）当作一个症状，透过现象看本质。发黄的病机是瘀热在里，之所以瘀热在里，就是因为湿热瘀结、邪无出路，治疗原则不外乎要给邪以出路。
在治疗发黄的时候，小便不利就用茵陈、栀子清热利小便，大便不通就用大黄通利大便，表不解就用麻黄、杏仁解表。
见到一个发黄的时候，首先要判别六经，有表证的情况下，表里合病，需要考虑麻黄连轺赤小豆汤。没有表证的情况下，看里实热的程度，湿热重且存在大便难、腹满，用茵陈蒿汤，湿热相对轻，用栀子檗皮汤。