志意辨证解析躯体症状障碍
躯体症状障碍造成的社会负担日趋增高，由于其复杂性和异质性，病理机制尚不明确，目前无特异性药物或疗法。依据与精神心理行为疾病相适宜的志意辨证解析，其基本病机为魂亢魄弱，志偏意摇，精弱神衰。初期本证渐及合证阶段，形体未损，魂亢魄弱，志偏意摇，治以安魂强魄，调和志意；中后期可见肝郁脾虚、魂不谐意，或心肾不交、志不御神，或痰火内盛、心神不宁，或久病不愈，肝肾不足、精弱神衰，依据病情选择安魂强魄散、逍遥散、黄连温胆汤及左归丸等治疗，并可辅以中医外治技术和心理治疗。
躯体症状障碍（SSD）首见于《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5），以取代原有的“躯体形式障碍（SFD）”诊断。DSM-5不再要求“症状无医学证据予以解释”，而增加精神行为特征阳性的标准，强调阳性症状和体征（令患者痛苦的躯体症状），以及对这些症状或体征异常反应的想法、情感和行为，而不是缺少解释躯体症状的医学证据，总结即为躯体症状、高度忧虑或过分担心、病程大于6个月这三个核心要点。据美国精神病学协会统计，SSD发病率为5%～7%，属于初级保健机构最多见的病种，男女之比为1∶10。此类患者一般反复求助于临床各科，而较少到精神科或精神卫生中心就诊，这对基层医疗机构的识别诊断和规范治疗提出了较高要求。SSD在中医学体系内没有专属病名，根据其临床表现多归于郁病、脏躁、奔豚、心悸、癫狂、不寐等神志病范畴。《黄帝内经》奠定志意辨证的理论基础，志意病和形体病的分化始现雏形；《神农本草经》《名医别录》《千金翼方》等著作奠基志意精神魂魄药治体系；南北朝至唐宋，该理论日趋完善并广泛应用于临床；然而金元以降，志意辨证渐趋遗失。阎兆君团队通过研读经典结合临床实践，修复构建与精神心理行为疾病相适宜的志意辨证理论体系。志意辨证以志意精神魂魄为主要研究内容，与精神心理行为疾病相适宜。笔者基于志意辨证理论，解析SSD的病证类属、病理阶段和辨证治疗。
1 辨别病证类属
SSD的病因和发病机制尚无定论，学术界认为其可能与神经因素、环境因素、心理特征等有关。SSD的识别和诊断并不强调躯体症状本身能否由器质性或功能性躯体疾病解释，而是强调当身体出现症状后个体的认知、情绪、行为等精神症状的特征、规律和后果。患者呈现出与病情严重程度不相符的高度焦虑或过度关注，存在持续想法，或花费大量时间精力求医问药、查询资料。显然，精神心理症状是SSD的核心表现。
基于此疾病的复杂性和异质性，目前尚未建立规范的诊疗体系。目前西药治疗以抗抑郁药，或联合应用不典型抗精神分裂药物为主。除药物治疗，支持性心理治疗、认知行为治疗、生物反馈治疗、森田疗法、重复经颅磁刺激等也有应用和取效报道。若不采取积极治疗，除本身病情加重以外，也有可能导致其共病的躯体疾病或精神障碍加重。从该病的诊断标准、核心症状、治疗方法及转归等可得出，SSD的发生发展主要责之人类生命个体与社会总体的失和谐状态，以自身志意精神魂魄失常为主要矛盾。SSD属于精神心理行为疾病，适宜运用志意辨证。
2 区分病理阶段
SSD的论治可分为3个病理阶段：初期为血气未并、脏腑未损的志意精神魂魄失常阶段，此期由于先天禀赋差异，或情志刺激、认知局限，病理改变仅限于神志活动失常；中期，志意精神魂魄失常渐及脏腑形体损伤，形神相互影响；后期，形神同病阶段，“血气以并，病形以成”，志意精神魂魄失常，同时伴有严重的脏腑形体损伤和功能失调。初起由于先天禀赋的不同，个体对待童年创伤、生活经历、应激事件或固有疾病的迁延影响等，心理认知存在差异，五脏所藏志意精神魂魄作为神志活动的调控及外在表现，则发生亢奋或减弱的异常。神志失常迁延日久，心理认知偏差及由此引发的异常行为长期得不到纠正，导致气机郁滞、血脉不畅，渐及脏腑功能失调和形体损伤，形神互为耗伤，呈现魂亢魄弱，志偏意摇，精弱神衰，发为SSD。神志病阶段选用志意辨证，形神同病阶段选用志意辨证结合脏腑气血津液辨证。
3 志意辨证解析
根据志意辨证，SSD的基本病机为魂亢魄弱，志偏意摇，精弱神衰。
3.1 病机主证
3.1.1 魂亢魄弱SSD的病因及发病机制与情志因素密切相关。情志不遂，肝气失于疏泄，郁而化火，劫烁阴津，肝阴收摄无权，血不舍魂，肝魂亢进。情志久困，气机升降失常，肝肺功能失调，肺不藏气，气不舍魄，肝魂亢进反侮肺魄，致其怯弱。胸属肺而胁属肝，肝主升发而肺主肃降，肝魂亢进则气机横逆，肺魄不足则形气难镇，魂魄失谐，气机逆于肝肺所属，则病起胸胁。由此魂亢魄弱，患者多表现为胸闷、胁胀、头晕、乏力、短气、善太息、纳眠差等症状，精神多呈现焦虑抑郁状态。在志意辨证理论架构中，“魄”是与生俱来，基于形气，并精出入，自然形成的一种表现形式，主司感觉、运动、反射等本能性、较低级的机体功能，是“精”的外在表现，与“精”的状态相关，具有抑制性、被动性、静止性的特征，起“镇形”的作用。“魂”是随神往来于先天，建立、成型于后天的一种意识活动，代表着比魄更高级的思维形式，具有处理内外环境信息并表现出相应反应的能力，是情感、认知、思维的基础。研究发现，SSD患者部分脑区域功能连接的增加可能与功能障碍处理和信息误解有关，导致高水平的体感放大；个体疼痛阈值及双侧额中回、左下顶叶、右颞回与健康人群存在差异。魄弱状态下，抑制性与静止性降低，此时身体对内外信息的采集与处理处于亢进状态，感觉、运动、反射等本能活动驭收不力，产生不必要的、非正常的、过度的感知觉，比如慢性疼痛或反复出现的胸闷、心慌、头痛、耳鸣等症状。魂亢状态即思维、想象、评价、决断、情感等与外界交流并反馈于机体的活动发用过当，则使患者持久关注躯体症状而引发焦虑情绪，产生认知行为偏差；患者多反复就诊于各个科室，广泛查询相关信息，甚至尝试安全性不明的方药和疗法。
3.1.2 志偏意摇
魂亢魄弱，气机升降无权，扰动肾精营血，精不舍志，营不藏意，肾志偏移，脾意摇动。即躯体症状及其引发的不良精神状态得不到纠正，患者产生认知行为偏差和思维模式的改变，肾志与脾意的调控功能失常。心有所忆谓之意，意之所存谓之志。“志”主司精神动作行为的目的性、专注力、自控力，代表着主观能动性和改造客观世界的动力。“意”代表着注意、欲念、记忆、推测揣度等思维形式，是具有明确方向的心理活动，临床将意的指向性与选择性作为意证辨证分类指标。志偏状态下，SSD患者过分关注躯体症状，大多忽视或干扰正常的社会生活，面对负性生活事件一般惯性采用躯体化、过激行为等不成熟防御机制，甚至过分依赖躯体症状作为一种情绪表达方式，形成认知扭曲；或因对健康状况的持续担忧而产生恐惧情绪。意摇状态下，患者就医次数多，对医疗信任度和满意度低，思虑过多，指向性与选择性易被干扰，难以保持稳定的认知思维。研究发现，SSD患者出现对负性情感的注意倾向，其原因与负性认知及童年期的情感忽视具有明显关联，为改善SSD患者的认知和注意偏向提供了新角度。
3.1.3 精弱神衰
肝魂偏亢，反侮肺魄，志偏意摇，志不御意，魂魄志意失谐，脏腑气化失司，内耗精血，久而精弱。精不足则神气无以化生，肝肾不足，无以填髓充脑，髓海失养，神志衰惫，主观意志不足，思维迟钝，情感淡漠，运动、生殖等功能减退，昼夜节律失常，整体呈现出精力下降、生活动力不足的状态。精是构成生命本原的精微物质，藏于肾，化生骨髓，上注于脑。神是人体生命力的总体现，概括精、志、意、魂、魄沟通协调的整体状态。精神互用，精化气生神，神驭气统精。在志意辨证理论架构中，“精”是中医学对先天获得的构成生物性本能的物质概括，本自具足，不需要后天社会因素的参与。“神”则是中医学对后天习得的构成人类意志思维、人格特质的功能概括，建立于“精”的物质基础上，在社会因素的参与下逐渐形成。研究显示，SSD患者的躯体健康和精神健康维度均受到明显损害，生活质量差。
3.2 治则治法首先辨识其病理阶段，由病机、主证把握此病，将其初期、中期及后期的表现差异梳理清晰。初期：五志偏亢或不足，本证渐及合证阶段，魂亢魄弱，志偏意摇，治以安魂强魄，调和志意。中后期：本证合并脏腑气血兼证阶段，形神互损，依据其突出矛盾分别施治。
3.3 选方用药本课题组通过检索秦汉至清末有关本草、方剂文献专著五十余部，对志、意、魂、魄、精、神类药物进行聚类分析，研究结果使志、意、魂、魄、精、神证治方药体系得以初步修复。
3.3.1 初期五志异常本证合证阶段
此阶段一般病机为魂亢魄弱，志偏意摇。主症见身体敏感性增高，反复出现头晕、胸闷、心慌、疼痛等躯体症状，并由此引发严重的焦虑紧张或持续想法，投注过多时间精力思考疾病问题；躯体症状的出现早于精神症状。兼症一般有纳差、入睡困难、易醒、多梦，或情绪低落、躁狂，发作性恐惧感、濒死感，严重者可出现自杀想法或行为。一般舌质暗红或淡白，舌体偏小，苔白厚而干。脉象多见左关形滑势盛，右寸弱，左尺紧硬有力，右关浮散，整体脉数。一般治疗法则为安魂强魄、调和志意，方选安魂强魄散为主，药可选用人参、桑白皮、远志、茯神、防风、贯众、枳壳、熟地黄、天麻、龙骨、龟甲、续断、木香等。
3.3.2 中后期病及形志兼证阶段
肝郁脾虚，魂不谐意者，症见头晕、目眩、耳鸣、口苦、胸胁痞闷、纳呆、腹胀、泄泻，烦躁易怒、思维混乱、注意力涣散，少数患者可见分离和转换障碍，舌质多见淡白或淡黄，苔少或无苔，脉象多见弦细。治以疏肝健脾、安魂定意，方选逍遥散为底，药用柴胡、白芍、白术、当归、防风、五味子、补骨脂、地骨皮、车前子等。心肾不交，志不御神者，症见头痛、少寐、烦渴、腰膝酸软、男子遗精、女子月经紊乱、易冲动、易激惹、健忘、善恐等，舌红苔少，脉左寸细数，左尺虚。治以滋肾宁心、养神定志，方选黄连清心饮为底，药用黄连、熟地黄、柏子仁、石菖蒲、远志、琥珀、酸枣仁、天冬、麦冬、木香、五加皮等。
痰火内燔，心神扰动者，症见躁狂、不寐、面红目赤、心腹烦闷、便干尿涩、精神亢奋、暴力行为，少数患者可见幻视、幻听、妄想等精神性症状，舌红苔黄厚，脉滑数。治以清热豁痰、养心安神，方选黄连温胆汤为底，药用黄连、半夏、竹茹、栀子、石决明、钩藤、僵蚕、浮小麦、桑白皮、茯神、益智仁等。久病不愈，肝肾不足，精弱神衰者，症见神疲乏力、淡漠、盗汗、纳差、消瘦、昼夜节律紊乱、兴趣减退、持续性心境低落等，舌淡苔少，或水滑无苔，脉细弱。治以滋肾养肝、益精填髓，方选左归丸为底，药用熟地黄、鹿角胶、枸杞子、车前子、仙茅、女贞子、墨旱莲、山萸肉等。
4 辅助治疗
穴位推拿可选用泻魂门，补魄户，按揉志室、意舍，平补平泻。脾虚肝旺者，酌加太冲、行间、足三里、脾俞等。心肾不交者，酌加涌泉、太溪、三阴交、神门等。痰火内燔者，酌加曲池、合谷、丰隆、阴陵泉等。肝肾不足者，酌加气海、关元、肾俞、复溜、三阴交等。亦可根据患者实际情况选用常规针刺、艾灸、贴敷、耳穴压豆、头皮针、颊针等方法。SSD患者对自身情绪的调节能力以及对他人情绪的识别能力存在缺陷，对负面情绪的敏感性更高，对他人的信任度更低。精神心理症状不仅是SSD的核心表现，更是直接影响着病情的发展转归。所以，表达治疗、认知行为治疗等心理治疗方法同样有必要根据实际选用配合，诊疗过程中对待患者务必温和耐心，切忌非必要的比喻或暗示，疏导患者焦虑紧张情绪。
人类疾病谱随着时代进程不断更迭，精神心理疾病呈现出更为严峻的态势。SSD严重影响患者的生活质量和情绪体验，然而由于其复杂性和异质性，目前尚未建立规范的诊疗体系。志意辨证及方药架构适宜于精神心理行为疾病，为SSD的诊疗提供了一种新的可能，针对志意要素的客观化评价方法正在研究。因此，我们倡导加强SSD的早期识别诊断，构建中西协同的综合干预方案。
