中医脏腑升降的理论机制
（一）脾胃是升降的轴心
吴达的言论，阐述了一个深奥的道理，那就是脾胃在人体内的升降作用。他以五行理论为依据，详细解析了脾与胃、升与降、木与金之间的关系。他强调，脾作为阴土，具有升阳的作用，而胃作为阳土，则具有降阴的作用。这种升降的平衡，依赖于中气的调节。如果中气旺盛，那么脾就能正常升阳，胃也能顺利降阴，这样人体的四象就能正常运转。反之，如果中气衰败，那么脾和胃就会失去正常的升降功能，导致四象的失序。
罗谦甫的观点也强调了脾胃的重要性。他认为，心肺在上，依赖脾胃传输的精微物质以保持其光泽和功能；肝肾在下，同样需要脾胃提供的精微物质以保持其强壮。如果脾胃功能受损，那么心、肺、肝、肾都将失去其所依赖的滋养。这进一步证明了脾胃在人体升降中的核心地位。
脾胃不仅是精气的生化之源，更是人体内所有脏腑经络、四肢百骸的营养来源。虽然肝肺的升降作用对脾胃有影响，但脾胃自身的升降才是最为关键的。这就是为什么古人常说“脾胃为后天之本”、“土为万物之母”，因为这些都是基于脾胃在人体升降中的核心作用而言的。
关于脾胃升降的病理机制，中医典籍《金匮要略》中有记载：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳实汤主之。”这描述的是脾胃失去升降功能，导致饮浊凝聚成形的病症。在中医理论中，脾胃的生理功能十分重要，它们负责消化食物、吸收营养，同时也要维持气机的升降平衡。如果脾胃升降失序，就会引起各种疾病。
治疗这种病症，中医理论认为需要调整体内的气机升降。仲景所用的枳实汤，就是为了斡旋气机，使阴阳相得，气机得以运行。叶天士则进一步解释了脾胃的生理特性，他认为纳食主要依赖胃的功能，而运化则依赖脾的功能。脾宜升则健，胃以降则和。同时，他也指出大阴湿土需要阳气的运化，而阳明燥土则需要阴气的滋润。
对于脾胃升降失调的治疗，仲景和东垣两位医家提出了不同的方法。仲景主张急下存阴，其治疗重点在于胃；而东垣则主张大升阳气，其治疗重点在于脾。华云岫对叶氏的脾胃论述进行了归纳，他认为脾胃之病的关键在于升降二字。即使脾气不下陷也会导致疾病，同样胃气不上逆也会导致疾病。因此，对于脾胃的治疗需要特别关注其升降功能。
脾胃的生理功能在于升清降浊。脾将精微物质输送到全身各处，这是清之升的过程；而胃将糟粕传送到肠道排出体外，这是浊之降的过程。如果脾气不能正常升清，就会导致泄泻等病症；而如果胃气不能正常降浊，就会导致腹胀等病症。因此，当升者降或当降者升时，就会形成阴阳反作之病。
（二）肝肺是升降的轮转
肝与肺，一左一右，一升一降，相互制约，互为表里。肝从左而升，如春木般生发，遂其生发之令，推动气血上行；肺从右而降，如秋金般收敛，行其收敛之权，引导精气下行。肝气的升发与肺气的肃降相互协调，使得精气在体内循环不息，维持着人体的正常生理功能。
人身精气的生化虽以脾胃为泉源，但输布流行却离不开肝肺的枢转。肝气主升，将精气上输至头身及上窍，使气血流通顺畅；肺气主降，将精气下达至脏腑及筋骨，维持脏腑功能的协调。肝肺两脏相互制约、相互依存，共同维持着人体气血的平衡与和谐。
然而，肝性刚而易动易升，肺脏娇而易闭易郁。因此，在病理状态下，肝升太过或肺降无权的情况时有发生，导致升降失调、枢机窒塞的病理机制。肝喜条达，肺喜舒宣而主气机，最怕邪郁，郁则气滞。六淫外侵则肺气郁闭而治节不伸，七情内扰则肝气拂逆而生机不畅。外感内伤足以影响肝肺之升降而使气机郁遏。
王孟英以肝肺为外感内伤病审证求因的纲领：“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之感，皆从肺入，七情之病必由肝起”。肝气一逆，则诸气皆逆；治节不行，则一身之气皆滞。尝谓“人身气贵流行，百病皆由衍滞。设知此义，则平易之药，清淡之方，每可以愈重症”。在疾病的治疗中，应注重调理肝肺之气，使升降有序、气机调畅，从而达到治愈疾病的目的。
在肝升肺降的生理机制中，肝升占据主导地位。由于肝的本性刚烈、主动，主导着气的上升运动。在病理过程中，常常出现“肝升太过”的现象，导致“肺降无权”。所谓的“肝阳上浮则肺气不降”，“风阳浮则治节横斜”，都是由于肝木的左升太过，导致金木相克的平衡失调，从而出现有升无降，或升降失调的病态。
内伤杂病中，肝病是最为复杂的。当肝气犯上时，会导致喘息；当肝木侮中时，会导致呕逆、胀满；当肝木乘下时，会导致小便不利或淋浊。这些症状，都是因为肝脏的病变导致气机升降失调。
在肝病中，以“犯中克土”为多见。当肝脏侵犯胃时，会出现恶心、干呕、脘痞不食等症状；当肝脏侵犯脾时，会导致腹胀、便溏或不爽等症状。细分之下，又有“肝乘脾”与“胆乘胃”之别。其中，“乙木乘阴土”证见两胁满痛、少腹墜胀等症状，是由于肝气上逆、脾气下陷所致，治疗时应“疏木培土”，如逍遥散等方剂。“甲木乘阳土”证见脘痛呕吐、心中痛热等症状，是由于胆火上升、胃气不降所致，治疗时应泻木安胃，如乌梅丸等方剂。
肝脾胆胃升降失调导致的病机是复杂的，但都可以归结为“肝木不升则克脾土，胆木不降则克胃土”这一规律。这表明在内科疾病中，肝胆的上升运动起着主导作用。在疾病的治疗中，我们应该重视调理肝胆的气机升降，以恢复机体正常的生理功能。
在肝升肺降的生理机制中，我们不能仅仅关注肝的升发作用，而忽视了“肺主治节”和“肺主清肃”即“肺降”在疾病发展过程中的重要性。当肺金之令得行，肝木得以相安无扰。肺在升降机制中扮演着重要的角色，一旦肺失去治节之令，不仅生气不升，收气亦不降，导致上下不交而郁成。因此，经云：“太阴不收，肺气焦满，诸气墳郁，皆属于肺。”
在肺不主降的病理过程中，情况复杂多变。肝胆逆生之火、胃腑逗留之浊、枢机壅遏之热、水饮凝滞之痰等均可能蜂起而作难，导致病变百出。王氏指出，一旦肺不主清肃，全身之气皆失其顺降之机。针对这种情况，王氏提出了“清肃肺胃，平泻肝胆”的综合措施。
（三）心肾是升降的根本
阴阳，作为天地间的根本规律，“水火”是阴阳的显著标志。气之升降，是天地间万物变化的根本动力，而升降其实就是阴阳的动态表现。因此，古人有言：“造化之机，水火而已”；“死生之机，升降而已”。
在人体中，心主火，肾主水，脏腑的升降活动以心肾为根本。祖国医学的脏腑学说深谙此道，从生理作用与病理转归两个角度出发，心肾二脏被视为最重要的脏器。心，作为君主之官，主导全身血脉的运行；肾，作为先天之本，藏有人体的先天之精。在生理上，心不受邪，一旦受邪则生命垂危；肾不可伤，一旦受伤则生命危险。这充分说明了心肾在病理转归中的重要作用。
究其原因，是因为心肾分寓水火，判别阴阳。水升火降，维系着人的生命过程。就如同古人所言：“水火相济，则能生物”；“水火不离，分离则死”。张景岳也曾指出：“火性本热，使火中无水，其热必极，热极亡阴，而万物焦枯矣。水性本寒，使水中无火，其寒必盛，寒盛亡阳，而万物寂灭矣”。这深刻揭示了水火关系对人生死的影响。
此外，“水火交，永不老”；“阴精所奉其人寿，阳精所奉其人夭”。如果肾水充足，阴精上奉，水足制火，人便能长寿；而肾水亏虚时，心火独炽，火来侮水，人便容易早逝。这表明水火关系还与人的寿夭息息相关。
水火升降的机制是微妙而深奥的，它涉及到心和肾两脏腑的功能特性。心本属火脏，但火中却含有水的成分，这被称为“离中偶画生阴”；而肾本属水脏，但水中却含有火的成分，这被称为“坎中奇画生阳”。火是水的主宰，因此心气日夜不停地向下交于肾；水是火的源泉，因此肾气日夜不停地向上济于心。这就是水得火而升，火得水而降的道理。正常情况下，“火宜在下，水宜在上”，如果心肾相交，则阴阳调和，称为“既济”；如果心肾不交，则阴阳失调，称为“未济”。
在病理状态下，如果火不降为病，则需要调肾之阳，使阳气充足，水气随之而升；如果水不升为病，则需要滋肾之阴，使阴气充足，火气随之而降。心肾不交或水火偏胜是常见的病理现象。例如消渴证是由于心火亢盛而肾水枯竭所引起，治疗需要泻心火而滋肾水；水气病是由于肾阳虚衰而不能化气行水所引起，治疗需要温肾阳而化气行水。
此外，少阴病之心中烦、不得卧是由于心火偏胜所引起，治疗需要用黄连阿胶汤泻心火而滋肾水；少阴病之脉微细、但欲寐是由于肾阳虚衰所引起，治疗需要用真武汤、四逆汤等温肾阳而降浊阴。其他如交泰丸可以治疗失眠，磁朱丸可以治疗内障等，都是从心肾角度出发，调理水火平衡的著名方剂。
《灵枢》的半夏秫米汤可以治疗“胃不和则卧不安”，其原理是通调阴阳，使水饮痰浊得以清除，为心肾交通开避道路。有人问：半夏秫米汤是治疗胃病的方剂，为何与心肾有关？其实心肾交通以脾胃为枢纽，正如磁朱丸中用一味神曲作为“黄婆媒介”（黄婆即脾胃）一样。因此，调理脾胃也是促进心肾交通的重要手段。
在恶寒发热的病象中，其根本原因在于心火与肾水的失调。虞天明曾言：“阳虚者，心经元阳虚也，其病多恶寒，责其无火也。阴虚者，肾之真阴虚也，其病多发热，责其无水也。”对于这种病象，治疗的关键在于调节心火与肾水的关系。王太仆提出的治疗法则为：“寒之不寒是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热是无火也，益火之源以消阴翳。”
肾作为水之主，心作为火之源，治疗时应以调节心火与肾水为根本。对于心阳虚导致的恶寒，不需要用热药，而应加强心的阳气；对于肾阴虚导致的发热，不需要用寒药，而应增强肾阴的滋养。这种治疗方法与张景岳等提出的命门水火理论相符，将王氏“壮水益火”的治法从分属心肾扩展到了统归命门和肾脏的另一层含义。
冯楚瞻进一步指出：“要知平人而至于病，必由于水火二家先病，小病或由于气血之偏，大病必由于水火之害。”这说明在疾病的治疗中，调节心火与肾水的关系至关重要。只有调节好水火平衡，才能从根本上治愈恶寒发热的病象。
心肾水火升降与其它脏器的关系，就如同阴阳五行之间的相互作用，错综复杂，却又井然有序。正如东阳所言：“坎水温升，则肝木舒其疏泄之性；离火清降，则肺金行其收敛之政。”这句话揭示了心肾水火升降对肝肺两脏的影响。
肝木得肾水滋荣，才能正常发挥其升发疏泄的功能。这就像一棵大树需要充足的水分才能枝繁叶茂，生机勃勃。而肺金无心火的克制，才得以行其清洗收敛之令。这就好比一块金属在火焰中锤炼，才能变得更加坚韧锋利。
此外，脾胃在人体中的地位也至关重要。如何伯斋所说：“人之脏腑以脾胃为主，盖人之饮食皆入于胃，而运行于脾，犹地之有土也。”这就好比大地需要土壤来滋养万物，而脾胃则是人体内的“土壤”，负责消化吸收食物中的营养。然而，水火二气的调节对于脾胃的化物功能至关重要。过燥或过湿都会导致脾胃功能失常，进而引发各种疾病。
水火的调节不仅关乎脾胃，更影响全身五脏六腑的安和。心肾交，水火既济，是人体健康的关键所在。只有心肾之间的水火调济得当，才能保证五脏六腑的正常运行，从而维持人体的健康与平衡。
