方剂之通达表里之里

在中医的治疗过程中，我们常常需要从解表到通里，逐步深入调理病人的身体。最初，我们通过解表的方药，将病邪从体表排出。然后，我们使用小柴胡汤等半表半里的药物，调和体内的不适。再进一步，我们用半夏泻心汤和栀子豉汤等和解的药物，帮助病人在体内调和阴阳。

当我们需要深入调理时，就到了肠胃的层面。通下是此时的关键，通过通开肠道，使气血能够顺畅流通。有时候，病人经过多轮治疗，表证无法解除，但经过通便后，病人的症状反而得到缓解。这说明通下和解表是相辅相成的，通下不仅能够解决肠胃问题，还能协助解表。

当然，通下的方法并不仅限于承气类方药，它们主要作用于气分。对于体内结聚，特别是慢性病，往往涉及水分问题。五苓散等方子能够通下焦，使气体上下贯通。因此，我们应当重视利水、利血的药物，如水蛭和益母草。水蛭能深入血分，解决深层次矛盾；而益母草则能起到通下作用，帮助降低血压。只有肠胃通顺，身体的各项机能才能正常运行。

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在传统中医方剂中，用于通下的药物有一对极为重要，那就是桂枝和附子。这两味药具有强烈的温热性质，能够深入下焦，发挥显著的通下作用。尽管常言道，金匮肾气丸是补肾阳的良方，而六味地黄丸则是补肾阴的佳品，但这种说法其实并不完全准确。事实上，金匮肾气丸的命名并未特指为肾阳，而是泛指肾气。这个方子的核心作用就是填补和滋养肾精。使用桂枝和附子并非仅仅为了提升阳气或激发火气，更深层次的意义在于它们能够清除下焦的障碍，确保剩余的六味地黄丸药效能够顺利地向下渗透。

在日常生活中，我们烧炉子的时候都知道，如果想要添加煤块，必须先用炉钩子将炉底的灰烬清理出去。否则，煤块将无法添入。同样地，有些病人服用六味地黄丸后反而出现上火的症状，这是因为他们的下焦存在堵塞的情况。而桂枝和附子就像那个清理炉灰的炉钩子，确保药效能够顺利发挥。

值得一提的是，这个方子原本是专为小儿设计的，源自于《小儿药证直诀》。由于小儿体内较少有痰湿等阻碍药效的因素，中焦也相对更为通畅。因此，对于小儿来说，六味地黄丸能够顺利地补充肾精。然而，成年人的情况则有所不同。由于成年人中焦更为复杂，若只单独使用六味地黄丸，药效可能会被阻塞在上焦。因此，对于成年人的慢性病治疗，在使用六味地黄丸的同时，还需考虑其他因素，如是否需要配以桂枝和附子来通下焦。

中焦郁阻的情况也需要特别关注。此时，我们可以考虑加入一些陈皮、半夏、白术和茯苓等药物来调理中焦。当然，六味地黄丸本身并非纯粹的补药。尽管它包含了泽泻、茯苓和丹皮这三种补益成分，被称为“三补三泻”，但其通下的药效相对不足。因此，在使用六味地黄丸时，我们应充分考虑个体差异和其他因素，以确保药效能够充分发挥。