昏迷的中医辨证论治

昏迷是时行温病、伤寒或中风、厥证、痫病、瘴疟、臌胀、急黄、消渴、喘促、痰证以及疫毒痢等许多脏腑杂病发展到严重阶段，出现的清窍闭塞，神明失守的危急病证，也是头部外伤病中易出现的危急状态。以神识昏迷，不省人事为特征，又称为“神昏”、“昏蒙”、“昏厥”、“昏愦”、“谵妄”等。凡热毒、风阳、痰浊、瘀血等阻塞清窍蒙蔽神明；或气血亏耗，阴阳衰竭，清窍失养，神无所依，均可导致神昏。

心藏神、主神明，脑为元神之府，为清窍所在。昏迷是心、脑受扰的病证。昏迷的发生均与风阳、邪热、痰浊、瘀血、邪毒这五种病理因素闭阻清窍以及脏腑气血亏损，阴阳衰败，心神耗散，神无所依有密切关系。风、火、痰、瘀、毒是急症昏迷的病变过程中起重要作用的病理因素，不同的病证在不同的阶段，其主要病理因素各有不同，但又每多相兼为患，临证需详辨细审。

病    因

1.外感时邪

热为阳邪，其性炎上，最易耗气伤津，生风动血，故热邪、疫毒、暑热等时邪及秽浊之气扰乱神明或直陷心包是引起昏迷的常见病因。外感时邪蕴结化热，热毒炽盛，传变入里，由气及营，内陷心包，扰及神明而发生神昏谵语；或温热之邪，由肺卫逆传心包；或热结胃肠，因胃络通于心，邪热炽盛，扰及神明；温热之邪内陷营血，热灼营阴，营血受热，煎熬而成瘀，瘀阻心窍，此外暑热内扰，郁闭清窍，或卒冒秽浊之气，闭阻气机，清窍失利，均可导致昏迷。

2.脏腑内伤

老年体弱、心营素虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚以及饮食不节、情志失节、久病失治误治等，是本病的内在病因。老年体弱者，腠理不固，正气已虚，时邪、痰湿、痰火、秽浊之气均更易犯心蒙神，诱发昏迷；肝肾阴虚可诱发心火偏盛、肝阳暴亢，令神明瞀乱；或因肝阳素旺，横逆伐脾，脾运失司，内生痰浊，痰郁化热，肝火夹痰，横窜经络，蒙蔽清窍，发为昏迷；或久病脾肾阳虚，可致运化失职而诱发浊阴上犯，蒙闭清窍；饮食不节、嗜食肥甘酒酪，又易酿湿生痰，诱发痰湿蒙蔽清窍；或由于肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，夹痰火上逆闭阻心窍，热闭心包，则清窍被阻，神明失用而为昏迷；或脏腑衰败，使元气虚惫、气血津液耗伤；阴阳不相维系而诱发昏迷。

3.外伤

脑为元神之府，以统全体，人的一切活动受大脑支配。头部受到暴力作用后，脑络损伤，导致气血逆乱，周流不畅，瘀血闭阻于脑窍，脑之神明失其奉养，故见伤后昏迷深长；血瘀阻，津聚不行则痰浊自生，痰浊内阻上逆于清窍而加重昏迷。

病    机

1.发病

可分为缓发与速发两类：一为外感时邪，由表入里，由卫及气，热结阳明，上扰清窍，或痰湿、湿浊之邪上蒙清窍；因时邪、湿浊对心神的损害尚轻，故神志症状轻浅，发病较缓。一为温热疫毒炽盛，传变入里，由气及营，内陷心包，或温热之邪由肺卫逆传心包，亦有因肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动夹痰火上逆闭阻心窍者，属邪气直犯心营，神志症状发展极快，甚而突发昏仆。

2.病位

病位主要在心、脑，又可与中、下两焦之脾胃或肝肾有密切关系。

3.病性

因于外感者多以热为主，可兼夹湿热、瘀热、痰火以及湿痰，早期多实证，晚期以虚证为主，或虚实夹杂；因于内伤者，早期多见虚实夹杂，晚期以虚证多见。

4.病势

本病以邪热扰乱神明或闭阻心窍为主，故病势易于向上。又本病为心神间接受损或直接受损，心为身之大主，故呈重笃、危急的病变趋势，且常由实证向虚实夹杂发展，再向虚证发展。

5.病机转化

昏迷的病人，多因外感时邪，或因平素饮食不节，劳倦内伤；发病早期，皆以风、火、痰、湿、瘀、毒实邪内闭为主，其证或为热邪炽盛，蕴结胃肠，扰乱神明，或湿热、痰浊损伤脾胃，郁闭气机，上蒙清窍。此时，病邪对心神的损害尚轻，如正气尚足，治疗及时，邪可由气分而解，不致进一步传里。如阳明热邪蕴久不衰，或湿邪痰浊从热化、燥化，又可由气及营，使病变转化为热闭心包或肝风夹痰，痰火闭阻心窍。此外，老年体弱或心营素虚者，或因失治误治而热邪由肺胃经传入心包，成逆传心包证。热入心营，逆传心包，肝风夹痰火内闭导致心神受损，多病情危笃。如心神闭阻时间不长，心胃之气仍存，此心营之热尚可经气分透达于外，使证情转轻；但若热闭心包之势不能得以解除，进而阴竭阳亡、阴阳不相维系，又可转化为阴阳离决，心神耗散之候。此时，患者昏迷程度极深，很难复苏，最终可因神无所依而死亡。若脏腑亏虚，脾肾阳虚，水液不运，浊阴上犯，常病情缠绵，昏迷时轻时重。

辨证要点

1.辨外感热病昏迷和内伤杂病昏迷：神昏病因，有外感、内伤之分。热陷心营，阳明腑实和痰瘀交阻之神昏，多属温病逆传变证；喘促痰蒙和肝阳暴张之神昏，多属内科杂病变化而致的急证；湿热上蒸之神昏，外感及内伤变证都可见，但其理则一，皆属心脑闭塞不用或神明失守所致，临床应及早确定昏迷的性质，采取针对性治疗，以免贻误时机。

2.要详察神昏的特点：温病热陷心营，多表现为高热灼手，神昏谵语，或昏睡不醒，呼之不应，舌纯绛鲜泽；湿热痰蒙，多表现为身热不扬，神志呆滞，时昏时睡，或半明半昧状态，苔白腻或黄腻垢浊；阳明腑实之神昏，多为日晡潮热，谵语、烦躁不已，舌质红，苔黄厚糙老，甚如沉香色，或焦黑起刺；瘀热交阻，多为壮热夜甚，神昏狂躁，舌质紫绛，脉多沉弦而细；卒冒秽浊以卒然闷乱、昏不知人、面青肢冷、呕吐恶心、舌紫苔白如积粉、脉沉细而微；浊阴上逆可见嗜睡昏蒙、头晕呕恶、肢冷尿少浮肿、舌胖苔白腻、脉沉缓；阴枯阳竭，神无所倚，多见于各种急慢性疾病至极期，亡阴证以神昏、面红身热、汗出、舌干红、脉虚数为特征；亡阳证以面苍白肢厥、汗出淋漓、二便失禁、舌淡、脉微欲绝为特征。

3.辨内闭、外脱：闭症以突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，两手握固，大小便闭，肢体强痉为特点，若见面赤身热，气粗口臭，躁动不宁，舌红苔黄，脉弦滑数者为阳闭，若见面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，苔白腻，脉沉缓者为阴闭。突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多遗尿，脉细弱或脉微欲绝者，为脱证。由于闭脱并见，危在顷刻，此时必须分析闭多脱少或闭少脱多，或闭脱并重。若闭证为多，则开闭为先，里闭一开，神志自清；若脱多闭少，急当救脱；闭脱并重，则两者兼顾。总之，要注意病情的动态变化和脉、舌的情况，方随证转。

辨证论治

1.温热在卫

症舌脉：发热，微恶风寒，头痛，时有神昏，小儿多见，舌边尖红，苔薄白且干，脉浮数。

病机分析：邪在肺卫，肺失宣泄，邪正相争，卫表失和，故见发热，微恶风寒，头痛；郁闭益甚，郁热无外达之机，势必内迫而扰心神，神志遂致不清，或时清时昧；郁热内闭，初伤气津，故舌边尖红，苔薄白且干。

治法：清热解表，宣肺透邪。

常用方：银翘散加减。

金银花10g，连翘12g，杏仁9g，前胡9g，荆芥6g，淡豆豉9g，炒山栀9g，钩藤后下9g，焦三仙各12g。

方中以金银花、连翘辛凉透表，清热解毒，又具有芳香辟秽的功效；山栀味辛而性凉，清利头目，解毒利咽；荆芥、淡豆豉味辛微温，发汗解表，疏散风热，助银花、连翘发散表邪，透热外出；杏仁、前胡宣肺化痰，钩藤息风清热，焦三仙消积导滞，防邪热内结于里。

加减：咽红肿甚，可加马勃12g.玄参12g以清热解毒消肿；小便短赤，宜加知母9g、黄芩9g、生地黄12g以清热滋阴。

2.阳明热炽

症舌脉：壮热，口渴引饮，头痛有汗，烦躁不安，神志不清，甚则昏迷不醒，舌红，苔黄糙老而干，六脉洪数。

病机分析：若气分之热不能外达而内迫人里，或因素体阴虚，气分之热未罢，营中.之热复起，波及营分，热盛伤津，故见壮热，口渴引饮；气营两燔，甚至迫津外泄，故头痛有汗，见舌红，苔黄糙老而干；无形之热熏蒸心包，神明受扰而见烦躁不安，神识欠清甚或昏迷。

治法：清热生津。

常用方：白虎汤加减。

生石膏先煎30g，知母12g，粳米20g，淡豆豉12g，炒山栀12g，金银花15g，连翘9g。方中生石膏味辛甘，性大寒，善能清热，以制阳明内盛之热，并能止渴除烦；知母味苦性寒质润，助石膏清热生津；炒山梔清热解毒，泻三焦郁火而除烦；淡豆豉、金银花、连翘辛凉透表，清热解毒。

加减：咳嗽喘促，痰涎壅盛者，可加杏仁9g、全瓜蒌15g、鱼腥草15g以清热宣肺化痰；口干齿燥，津伤较甚者，可加石斛12g、芦根15g以加强生津之力。

3.阳明腑实

症舌脉：烦躁，恍惚，谵语，身热汗出，口渴，腹胀满拒按，便秘，舌红，苔黄燥或燥裂，脉洪数有力。

病机分析：系因外感时邪，由表人里，由卫及气，蕴结胃肠，由于“胃络通心”，热邪上扰清窍，则躁扰不宁、恍惚、昏谵，神明失用而致昏迷；里热炽盛，伤津灼液，故口舌干燥；胃肠热结，传导失职，故发热、大便不通、腹胀满且按之坚硬；肺气随热邪上逆，故气粗喘满，面红目赤；热结旁流，则下利臭水；舌红、苔黄燥或焦黑燥裂、脉洪数有力均为里热炽盛之象。

治法：泻热通腑。

常用方：大承气汤加减。

生大黄后下12g，芒硝冲服12g，枳实12g，川厚朴9g

方中以生大黄苦寒泄泻，荡涤胃肠；芒硝咸寒，软坚润燥，清泻腑实邪热；枳实、川厚朴行气导滞，破满除结。

加减：大便结而未坚者，去芒硝(即小承气汤)；如下之不通，无汗身热、神昏谵语加重，舌短者，可考虑为热陷心包证，当先予安宫牛黄丸或紫雪丹开窍，然后配调胃承气汤泻下热结；如口燥咽干、舌苔焦黑，脉沉而细者，为阳明腑实而阴亏之虚实夹杂证，当去枳实、厚朴，加麦冬12g、生地黄15g(增液承气汤)滋阴攻下，或用增液承气汤、调胃承气汤攻补兼施；如见头晕目眩、谵语如狂，甚则昏不识人、吐衄发斑、咽舌生疮、疔疮痈肿，为热结便秘兼三焦火热，加白僵蚕12g、蝉蜕6g、黄连9g、黄芩9g、黄柏12g、栀子9g(解毒承气汤)攻下热结，苦寒折热。

4.热灼营阴

症舌脉：身热夜甚，口干不渴，心烦不寐或烦躁谵妄，斑疹隐隐，舌红绛少苔而干，脉细数。

病机分析：邪热阻闭心窍，热扰心神，则心烦，躁扰，时有谵语；热窜血络，斑疹隐隐；邪热燔灼营阴，营阴被耗，则发热夜甚，脉细数；津亏液乏，则舌绛而干；蒸腾营气上升，故口不渴。

治法：清营开窍，泻热护阴。

常用方：清营汤加减。

水牛角磨粉冲服3g，生地黄15g，玄参12g，竹叶心12g，麦冬12g，丹参15g，川黄连9g，金银花9g，连翘9g。

方中水牛角清热凉血；生地黄、玄参、麦冬以清热滋阴，金银花、连翘、竹叶以清透泄热，使邪从营分转出气分而解，实寓“人营犹可透热转气”之旨。川黄连清热解毒，丹参活血散瘀。

加减：筋脉拘急，两目上视，颈项强直、角弓反张，脉弦者，为营热引动肝风，加钩藤后下12g、牡丹皮12g、羚羊角粉冲服2g，并送服紫雪丹；高热烦渴、身黄、胸腹胀满，甚则衄血、便血或肌肤发斑者，加茵陈15g、栀子12g.桃仁9g、茅根15g、生大黄后下9g。

5.热陷心包

症舌脉：身热灼手，四肢厥冷，昏聩不语，舌謇短缩，舌质红绛，苔黄燥，脉细滑数。

病机分析：邪热由肺卫不经气分而逆传心包，邪热内陷，灼液为痰，痰热闭阻心窍，则神昏谵语或昏聩不语；热邪遏闭于内，则身灼热，四肢厥冷；舌为心苗，心包痰热瘀阻脉络，则舌謇短缩；痰热壅遏，则苔黄燥、脉滑；或营分热盛伤阴，则舌质红绛，脉细数。

治法：清心凉营，豁痰开窍。

常用方：清营汤加减送服“三宝”。

水牛角磨冲30g，玄参15g，连翘心12g，竹叶卷心12g，麦冬12g，牡丹皮12g，金银花9g，郁金12g。

方中水牛角清营凉血；玄参、竹叶卷心、连翘心、麦冬清热养阴生津；牡丹皮、郁金、金银花清热凉血，活血开窍。

加减：热势重者用安宫牛黄丸；痰热盛者，加竹沥30ml、梨汁30ml；痰郁重者用至宝丹，动风且便干者用紫雪丹。

6.湿热蒙蔽清窍

症舌脉：神志时明时昧，语言不清，身目发黄，身热不扬，胸脘痞闷，呕恶，或有下痢脓血，小便短赤，舌苔黄厚而腻，脉滑数或濡数。

病机分析：湿热郁阻气分，胆汁不循常道而上溢，则面目发黄；湿遏热伏则身热不扬；气机阻滞则脘痞呕恶：湿热熏灼肠道，脉络受损，泌别失职，则下痢脓血、小便短赤；湿为阴邪，上蒙清窍，神明失清，则神识时清时昧；舌苔黄厚而腻，脉数或滑数均为湿热之征。

治法：清热利湿，化痰开窍。

常用方：菖蒲郁金汤加减。

石菖蒲15g，炒栀子12g，鲜竹叶9g，广郁金12g，连翘9g，竹沥冲服30ml，生姜汁冲服15ml，杭菊花9g，牛蒡子9g，滑石6g。

方中石菖蒲、广郁金、生姜汁、竹沥除湿祛痰，解郁开窍；栀子、鲜竹叶、连翘、杭菊花、牛蒡子、滑石清热利湿。

加减：偏于热重者，送服至宝丹；湿浊较甚者，增用苏合香丸；兼动风抽搐者，加服止痉散。

7.痰浊蒙蔽清窍

症舌脉：初见嗜睡、懒言，继则神志模糊，语言含混，甚则渐至昏不识人，面色晦滞，喉有痰声，胸闷腹胀，食欲减退，静卧不烦，舌苔白腻，脉沉滑或濡缓。

病机分析：忧思过度，气结于中，痰湿内生，或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰，痰浊蒙蔽清窍，则嗜睡懒言，神识模糊、语言错乱或昏不识人；痰湿郁遏气机，清阳不升，则面色晦滞；痰湿壅塞中焦，则胸闷腹胀、食欲减退；邪未化热，故静而不烦；痰气结于咽喉，则喉有痰声；舌苔白腻，脉沉滑或濡缓均属痰湿之侯。

治法：化痰开窍。

常用方：涤痰汤加减。

陈皮15g，清半夏12g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，石菖蒲9g，胆南星9g，人参12g，姜汁15ml。

方中用清半夏、陈皮行气化痰，陈皮、枳实、姜汁理气和胃降逆；茯苓、竹茹，胆南星、石菖蒲燥湿祛痰开窍；人参扶正补气。

加减：热象明显者，加黄芩9g、黄连9g。

8.浊阴上逆

症舌脉：面色晦滞，头晕头痛，恶心呕吐，不思饮食，胸闷腹胀，肢冷畏寒，尿少浮肿，大便不爽，由嗜睡迷蒙渐转昏迷，舌淡体胖，苔白膩，脉沉缓或沉迟。

病机分析：脾肾阳虚，湿浊内阻，清阳不升，则面色晦滞、头晕头痛；浊气上逆，清阳被蒙，则嗜睡、昏迷；湿浊郁阻脾胃，则呕吐恶心、不思饮食，胸闷腹胀、大便不爽；水湿停聚，运化无权，则尿少浮肿；阳虚无以温煦，故肢冷畏寒；舌淡体胖、苔白腻、脉沉缓或沉迟均为浊阴阻遏之象。

治法：温补脾肾，泻浊开窍。

温脾汤加减，送服苏合香丸。

制附子先煎15g，干姜12g，大黄后下12g，人参9g。

方中制附子、干姜温补脾肾；大黄泻浊；人参益气扶正；苏合香丸芳香开窍。

加减：腹冷痛甚、大便溏、苔白腻或白滑者，去大黄，加吴茱萸12g.肉桂6g以温热散寒；浮肿尿少尿闭者，加车前子包煎15g、泽泻12g、猪苓15g、商陆6g.二丑6g利水消肿；呕吐者，加姜半夏9g、砂仁后下12g降逆止呕；吐甚不能服药者，可用半夏泻心汤水煎，冷后频服，或用生大黄后下15g、炮附子15g、生牡蛎先煎30g煎汤灌肠，泻其浊阴。

9.卒冒秽浊

症舌脉：卒然闷乱，昏不知人，面青肢冷，腹部胀满，呕恶吐逆，口噤，舌紫暗，苔白如积粉，脉沉细而微，或忽大忽小。

病机分析：骤感秽浊之气，郁闭气机，清阳受阻，故卒然闷乱；浊邪害清，清窍被蒙，则昏不知人；气郁不通，则面青肢冷，清浊升降失常，故腹部胀满，或呕恶吐逆；口噤、舌紫、苔白如积粉、脉沉细而微或忽大忽小，均为浊邪闭阻气机之征。

治法：行气化湿，泻浊开窍。

常用方：芳香辟秽汤加减，送服苏合香丸。.

鲜藿香30g，鲜佩兰15g，白蔻仁9g，薏苡仁30g，滑石15g，白芥子9g，郁金12g，厚朴9g，杏仁9g。

方中鲜藿香、鲜佩兰，性温而不燥，芳香化浊；白蔻仁、薏苡仁行气化湿以利开窍；滑石利湿清热；厚朴、郁金行气除满：白芥子、杏仁行气化痰。

加减：便溏者，加党参15g、白术30g、肉豆蔻12g；腹痛者，加肉桂6g、小茴香6g。

10.瘀热闭阻

症舌脉：周身灼热，神志不清，或谵妄，或下焦蓄血，其人如狂，少腹硬满急痛，大便秘结，或自利酱粪；热入血室，谵狂不止，或神志时清时乱，壮热，口烦渴，舌紫绛而润或舌质深绛，脉沉涩。

病机分析：邪热炽盛，内陷心营，多与痰浊、瘀血交阻，闭阻心窍；或瘀热相合，堵塞心窍，或热人血室，瘀热结于下焦，均可致昏迷。

治法：清热凉血，化瘀开窍。

常用方：用犀角清络饮加减。

水牛角30g，生地黄15g，赤芍10g，牡丹皮10g，连翘9g，桃仁9g，生姜汁冲服15ml，竹沥冲服15ml，石菖蒲6g，白茅根15g，灯心草12g。

方中水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮凉血通瘀；连翘、灯心草清心除热；桃仁活血；以生姜汁、竹沥、石菖蒲涤痰开窍；白茅根凉血。

加减：热传营血，瘀血阻遏清窍，扰乱神明而见如狂、发狂之证者，当于清热解毒之剂中加琥珀3g、丹参15g、桃仁6g、牡丹皮12g等凉血散血之品；气郁血滞、神机不运，表现为神志若呆的昏迷不语者，宜用三甲散；热蓄下焦、少腹硬满、神志不清如狂者，用桃核承气汤；热入血室而谵狂者，用陶氏小柴胡汤去参、枣，加桃仁9g、生地黄15g、楂肉12g、牡丹皮12g、水牛角先煎30g等。

11.中风阳闭

症舌脉：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面红目赤，烦躁不宁，或见蜗僻不遂，舌红少津，苔黄燥，脉弦数或滑。

病机分析：肝肾阴虚，肝阳上亢，引动肝风，夹内蕴之痰火上攻，蒙闭清窍，故突然昏仆、不省人事；肝风内动，气血逆乱，不能上济外荣，则见牙关紧闭、两手握固；火邪上炎，则面红目赤、烦躁不宁；肝风夹痰流窜经络，则蜗僻不遂；舌红少津、苔黄燥、脉弦滑数为肝火痰热之征。

治法：凉肝息风，涤痰开窍。

常用方：羚角钩藤汤加减。

羚角粉冲服3g，桑叶12g，川贝母9g，生地黄15g，钩藤后下12g，滁菊花12g，竹茹9g，茯神木12g

方中羚角片，钩藤、滁菊花、桑叶清肝息风；川贝、竹茹化痰；茯神木、生地黄养阴柔肝。

加减：热甚者，加大青叶15g、板蓝根15g、知母12g；腑实便秘者，加大黄后下9g、芒硝冲服6g；舌质红绛、肌肤发斑者，加水牛角先煎30g、牡丹皮12g。

12.中风阴闭

症舌脉：症见突然昏仆，不省人事，口眼蜗斜，口噤不开，肢体强瘂，静卧不烦，四肢欠温、面白唇黯，舌淡苔白腻，脉沉滑缓。

病机分析：痰湿偏盛，风夹痰湿，上蒙清窍，内闭经络，故突然昏仆，不省人事，口噤不开，两手握固，肢体强痉等症；痰湿属阴，故静卧不烦；痰湿阻滞阳气，不得温.煦，故四肢不温，面白唇黯；苔白腻，脉沉滑缓等均为湿痰内盛之象。

治法：辛温开窍、豁痰息风。

常用方：涤痰汤加减，送服苏合香丸。

制南星9g，法半夏9g，枳实12g，茯苓30g，橘红12g，石菖蒲9g，竹茹6g

方中半夏、陈皮燥湿化痰，加制南星、石菖蒲增加化痰之力，枳实、茯苓行气健脾，以绝痰源。

加减：可加入天麻12g、僵蚕12g、全蝎12g、白芍12g以增强平肝息风之效。

13.亡阴

症舌脉：神志昏迷，面红身热，汗出，唇舌干红，脉虚数。

病机分析：高热稽留不退，或大汗、大吐，大泻，大失血等，致真阴耗竭，心阴大亏，神无所依，心神耗散则昏迷；阴不敛阳，虚阳外越，则面红、身热，汗出；唇舌干红为阴亏火旺之象；阴液枯竭则脉虚数。

治法：救阴敛阳。

常用方：生脉散加减。

人参15g，麦冬15g，五味子12g

方中人参益气固脱；麦冬、五味子滋阴救液。

加减：冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝者，加附子12g

14.亡阳

症舌脉：昏聩不语，呼吸微弱，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，二便失禁，口唇青紫，唇色淡，脉微欲绝。

病机分析：素体虚弱，病久不愈，或热邪极盛，致阴精耗竭，阴损及阳，导致阳气衰惫；心神耗散，故见昏愦不语、呼吸微弱；阳气虚极，气不摄津，故大汗淋漓；阳气欲脱，温煦无力，则面色苍白、四肢厥冷；摄纳不固，则二便失禁；阳气不布，血运失畅，血络瘀滞，则口唇青紫；唇舌淡、脉微欲绝，均为阳气暴脱之征。

治法：回阳救逆。

常用方：参附汤加减。

人参30g，熟附子15g

方中人参益气固脱；熟附子回阳救逆。

加碱：口唇紫绀、手脚指甲色青者，加干姜10g、肉桂10g、五味子10g(回阳救急汤)。

医案选粹

案一：

天津某巨公。主诉：仲冬晨起如厕，陡感憎寒身倦，头痛，大便不爽。急延医，以风寒外感予辛散发表，汗出而疾不减。继而寒热交加，情更难支。更医以年迈体衰，复增滋补之品，恙势益危。乃邀先生专车赴津诊治。诊查：症见神志昏愦，四末不温，便艰溲赤，舌绛苔白，脉来沉伏而细数。辨证：诊曰：此热伏于里之温热重症，乃“热深厥深”之候也。治法：亟拟清凉透化以涤伏热，开窍醒神以清心肝。处方：大剂生石膏、茅苇根、忍冬花、冬桑叶、焦栀子、地骨皮，青竹茹、莲子心、龙胆草、生知柏、全瓜蒌、生滑石块，鲜九节菖蒲根(和凉开水捣汁兑)、羚羊角、犀角(均另煎兑)，安宫牛黄丸(化服)。一剂尽后，病情大转，三剂服毕，病已向安。继以养阴益津。清涤余邪，调理经旬，大病霍然。[《中国现代名医医案精华(第三集)·孔伯华医案》[M]北京：中医药出版社，1995：69]

案二：

急性中毒性痢疾

陈某，男，4岁半，住某医院，1963年8月26日初次会诊。9天前突然发热，恶心呕吐，4小时内即抽风2次，昏迷而急诊入院，大便呈脓血样，有里急后重，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身等措施，而四肢一阵阵发紧，翌日面色更灰黯，寒战高热更甚，曾突然呼吸暂停，见下颌运动，经人工降温16小时，才呼吸均匀。复温后，第二天开始每日败血症样热型，上午寒战，肢凉发绀，午后高热42~43℃一直谵妄躁动，下痢脓血日10~20余次里急后重，化验：白细胞总数6×108/L，中性粒细胞30%，大便培养福氏痢疾杆菌阳性，耐药试验对多种药物不敏感。尚能食半流质，腹胀不硬，不呕吐，无汗，四肢清冷，神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，呼吸促，面色灰黯，小便黄，脉右沉濡左弦大急，唇淡，舌质淡不红，苔薄白腻。由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已八日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急，拟用桂枝加葛根汤。处方：粉葛根6g，桂枝3g，白芍3g，炙甘草3g，生姜2片，大枣2枚。慢火煎取180ml，每4小时服30ml，服1剂。另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。

27日二诊：服药后，是夜漐漐汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39.6″C，大便昨天共22次，为脓血，有里急后重，呼吸仍促，头部有微汗，肢仍无汗，胃纳尚可，小便黄而少，脉转沉数，舌淡苔薄白腻，此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。治宜扶正祛邪，表里合治。处方：党参3g，生扁豆6g，砂仁1.5g，杏仁3g，木瓜2.5g，香薷1.5g，藿香2.5g，粉葛根3g，炙甘草1.5g，生姜2片，大枣1枚。煎服法同上，服1剂。28日三诊：服昨方后遍身微汗透彻至足。体温波动在36~39.5℃，昨天大便减为14次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精神好转，面黄，脉右沉濡，左沉弦，舌淡，苔转黄腻少津。至此表气已通，里热渐露，治宜生津益气，兼清湿热。处方：玉竹3g，生扁豆6g，茯苓9g，香木瓜2.5g，杏仁4.5g，厚朴3g，茵陈6g，滑石9g，生稻芽6g，藿香1.5g，通草3g，荷叶6g，服2剂。30日四诊，大便每天仍10多次，但脓血及里急后重再减，汗复止，夜间最高体温39&apos；C，遍身皮肤出现红疹，无明显瘙痒，食纳尚可，小便黄，白细胞已渐增至2.1X109/L，中性粒细胞56%，脉沉数，舌淡苔黄腻。病减而疹见，乃伏热外出之象，治宜续清湿热。处方：茯苓皮6g，扁豆衣6g，茵陈6g，豆卷9g，黄芩3g，杏仁4.5g，银花叶6g，淡竹叶4.5g，苡仁12g，滑石9g，通草6g，荷叶6g。服1剂。

31日五诊：体温已降至36.8~37.1C，大便次数大为减少，脓血基本消失，无里急后重，精神较佳，遍身微汗续出，全身红疹仍露，脉沉数；舌苔灰腻，表里渐和；湿热未尽，宜续清余热，兼调理脾胃。原方去竹叶、黄芩，加甘草1.5g，麦芽4.5g，服2剂。

9月2日六诊：体温已正常，大便日3次，无脓血黄黏不成形，红疹已消失，腹满亦平，精神转佳，食欲增进，脉和缓，舌淡惟苔仍秽腻而厚，仍宜调脾胃，通阳利湿为治。处方：茵陈4.5g，薇香梗3g，扁豆衣6g，厚朴3g，广陈皮3g，炒麦芽6g，薤白3g，滑石9g，神曲7.5g，通草3g，荷叶6g。服2剂。忌食油腻。药后舌苔退净，诸症消失。白细胞恢复至正常范围(总数8.15程109/L，中性粒细胞66%)，痊愈出院。[中国研究院.《蒲辅周医案》[M].北京：人民卫生出版社，1972：124]