吴鞠通经典名方——三仁汤
三仁汤【组成】
杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱。
三仁汤的临床应用众多，择几点阐述如下。
1.湿邪困阳头身重
湿邪困阻头部清阳之气，则头重头沉，患者自觉脑不清晰，记忆力减退。《素问•生气通天论》曰“因于湿，首如裹”。此类患者似内伤肾虚证，不可予六味地黄丸、健脑补肾丸等治疗。笔者一般用三仁汤合菖蒲郁金汤（《温病全书》：石菖蒲、郁金、栀子、连翘、灯心草、竹叶、丹皮、竹沥、木通、玉枢丹）治疗，六剂即可好转或痊愈。
湿邪困阻卫气导致卫气流通不畅，往往出现四肢肌肉沉重乏力，酸疼不适。此类患者似气虚证，但治疗不可单纯补气，需采取祛湿之法并佐以健脾，乏力状态很快好转。若病程较短，舌苔黄腻或白腻，更应采取祛湿之法，可用三仁汤合四妙丸（《成方便读》：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）加减。
2.湿温发热似阴虚
临床上有许多发热患者，表现为午后发热。阴虚发热的患者在这个时间段也较多，故吴鞠通说“状若阴虚”。湿热病发热也可伴有手足心热或出汗等，如果不细心辨证，很容易误诊为阴虚证。湿热郁蒸发热或阴虚发热，病理表现为一个“水多”、一个“水少”，一实一虚，临证察舌象辨知。发热而舌苔腻者，为湿热；发热而少苔、无苔者，为阴虚。
湿温发热误作阴虚治疗的案例，笔者临床诊治较多。曾治某30余岁的女性，反复发热10年余，自述其他医生用滋阴法治疗，历年所用鳖甲数十斤，仍未愈。来诊时，舌苔腻，显然有湿邪而非阴虚，此证非滋阴潜阳的鳖甲所能治。
3.脘痞不饥类伤食
湿热、伤食阻中皆可见胃脘痞满、纳呆等，但治法不同。湿热阻中，中焦气机不畅，用三仁汤宣畅气机，运用治湿四法，湿祛阳气通，则脘痞可消。伤食为饮食不节，致食积停于中焦，气机不畅，宜用消食化积，严重者可用苦寒通下，如大黄等。若湿热阻中采取苦寒攻下，则会损伤脾阳，致痞满更甚，重者则洞泄不止。
笔者诊治一中年男性，是位私企老板，平日饮酒较多，舌苔腻，时常脘腹胀满，他院消化科专家辨为伤食积滞证，多次予以苦寒攻下的大黄治疗，时轻时重，未能痊愈。笔者按湿热阻中，先用三仁汤合半夏泻心汤调理中焦气机，祛湿清热，后用参苓白术散调理脾胃而愈。湿热与伤食的临证辨别要点为：湿热苔腻，伤食苔厚；湿热脉濡或濡数，伤食脉滑；湿热病程较长，伤食病程较短；湿热病因隐匿，伤食病因明确。
4.三仁汤治湿四法
（1）宣湿法—杏仁：临证也可选麻黄、桔梗、薄荷、牛蒡子、荆芥等。
（2）化湿法—白蔻仁：临证也可选藿香、砂仁、佩兰等。
（3）燥湿法—半夏、厚朴：临证也可选草果、菖蒲、槟榔、苍术、白术等。
（4）利湿法—薏苡仁、滑石、通草：临证也可选茯苓、泽泻、猪苓、车前子等。
另外，湿热之邪后期伤阳，致脾肾阳气或心阳虚衰，不能温化水饮，也可出现水湿停留，此时治疗宜采取温湿法，如附子、桂枝、生姜等。《伤寒论》中的治水三方，真武汤、苓桂术甘汤、五苓散为代表方。
5.杏仁的临床意义
吴氏治温病喜用杏仁，《温病条辨》用杏仁的二十余方。杏仁治疗湿热病有“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”之功，治疗温热类温病有“气化则热散”之效。既用于温热性疾病，也用于湿热性疾病。
杏仁味苦，微温，有小毒。主要归肺经，作用是轻宣上焦，开达肺气。肺气宣降有司，可使内外、上下之气得以畅通，从而使湿邪从外、从下而解。吴氏不仅止咳平喘用，其他多种病证，如肢体痹、膀胱痹、肠痹、胃痞、癥瘕等也用。杏仁既宣又降，完全符合肺宣降的功能特点，故为肺系要药。凡肺疾无论寒热虚实，皆可配伍应用。
【医案选录】
新冠病毒核酸阳性案
某男，30岁，中国山东人，在菲律宾工作，因新冠肺炎病毒核酸检测阳性2个月余，于2020年10月23日邀我远程诊治。微信舌象示：舌质淡，苔薄白，中稍有裂纹，自觉鼻塞，咽部轻微不适，余无其他症状，纳可，二便调。服用抗病毒西药法维拉韦片2个月，新冠病毒核酸阳性仍未转阴。
处方：杏仁9g，桔梗15g，砂仁6g（后下），半夏9g，白术15g，薏苡仁20g，茯苓15g，金银花15g，连翘10g，贯众12g，黄芪20g，莲子肉15g，怀山药15g，芦根15g，黄精15g，炙甘草5g，僵蚕10g，蝉蜕9g。6剂，水煎服。凉水浸泡40分钟，每剂煎煮2次，每次沸腾后15～20分钟，两次共煎400ml，每日分2～3次服。
6剂服完，复查核酸阳性转阴，患者及国内家属非常高兴，盛赞中医药对疫病的疗效。
按语：中医认为新冠肺炎的病毒特性与湿邪相关，故对本患者处以祛湿方三仁汤加减。该案运用了治湿四法：杏仁、桔梗宣湿；砂仁化湿；半夏、白术燥湿；薏苡仁、茯苓利湿。湿中蕴热，湿中蕴毒，故用金银花、连翘、贯众清热解毒，其中贯众对新冠病毒有较好的治疗作用。病毒阳性持续两个月余，说明人体正气虚弱，无力抗邪外出，故用黄芪补气固卫；莲子肉、怀山药健脾，以治湿之源。舌有裂纹，有阴伤之势，故加芦根清热养阴。芦根为古今治疫要药，清代朱增籍《疫证治例》谓：“芦根，甘寒，益胃清热，……吾以是物居污泥中而洁白如雪，中虚多节，又似肺管，以色以象，直入肺胃，解沴毒而不伤正气，故为肺胃要药。”黄精益气养阴。僵蚕、蝉蜕调气机，利咽喉，为杨栗山《伤寒瘟疫条辨》治瘟疫十五方必用药对，笔者用于各种发热及咽喉病有良好效果。全方基于温病理论，辨证与辨病相结合，用药得当，故转阴较快。
