中医临证思维之除外法
除外法是临证辨证中又一常用的思维方法。此法不是直接寻找所要肯定的某 一病证的资料依据，而是根据现有辨证资料的存在和缺失，通过否定其它病 证，而间接地肯定某一病证的存在。这种方法的优点是思路宽广，分析问题 比较全面、系统。但由于其方法采用的是选言推理和假言推理相结合的推理 形式，应用起来比较繁琐，常难于直接对病证作出判断，故在临证应用中受 到限制。 运用除外法必须在逻辑上穷尽一切，否则就要违背逻辑规律。要做到这一 点，必须依据病证连续化分的形式，逐级排除，逐歩缩小病证的范围，从而 得到比较正确的判断。其次要严格遵循逻辑推理的基本规则，在具体排除某 一病证时，作为否定某病证的依据应是其必要条件。
中医学对病证采用除外推理思维方法，是将与所要辨识的病证有关的资料尽 可能的收集齐全，并按其范围大小，分为不同层次（级），然后逐级排除。 如辨识咽喉肿痛，因其可在喉风、喉痹、喉痈中出现，故首要在以上病证中 除外。喉风一证又因症状不同而有烂喉风、锁喉风、缠喉风不同。喉痺一证 又因病因不同，而有风热喉痹、虚火喉痹之异。若咽喉部突然一测或两侧肿 胀作痛，吞咽不利，同时伴有全身乏力，恶寒发热，数小时内肿痛更剧，并 可波及咽喉全部，蒂丁亦肿胀下垂，且见痰涎壅盛，二便秘涩，脉象洪数或 滑数，多为喉风。若肿处发生白点，初呈分散，继而混合成片，腐烂如黄豆 或蚕豆大小，甚至延及小舌，称做“烂喉风”。若兼牙关紧闭，口噤难言，名为“锁喉风”。若兼见颈项前后同时漫肿，色红按之凹陷，如蛇缠绕，重者肿 连胸前，为“缠喉风”。风热喉痹证见初起咽喉部一侧或两侧干燥灼热，微 红、微肿、微痛，或起红色小点如痱子样，隐现于粘膜，妨碍咽饮，或发寒 热。以后红肿逐渐变重，或红带紫，疼痛增剧，喉间如有物堵塞，痰多稠 粘，颈部或有结块，按之疼痛。虚火喉痹证见咽喉微痛，微有红肿，咽饮觉 梗，早晨痛轻，下午较重，夜间更甚，伴有口干舌燥，手足心热，脉象细 数，属阴虚火旺。还有阳虚而无根之火上扰所致虚火喉痹，其证见咽喉微 痛，不红不肿，手足不温，脉象微弱。喉痈一证，多生于蒂丁之旁，初起即 鲜红高肿疼痛，纳食困难，粘痰增多，寒热交作，重者痛连耳窍，蒂丁肿胀 倾斜，颈部结块肿硬，牙关拘紧，此时身热更高，喉如闭塞，汤水难下。
根 据上述，如咽喉肿痛使用排除法思维，第一步假若确定病人的咽喉肿痛属于 喉痹，第二步则需在喉痹中的风热喉痹、虚火喉痹中再确定一个，如属虚火 喉痹，第三步则需确定其为阴虚，还是阳虚，经过除外阳虚，最后确定病人 的咽喉肿痛为阴虚喉痹，此时辨证即告完成。
以上仅借咽喉肿痛一证，概以说明病证除外思维方法具体应用情况。但临证 中所遇到的有些病证则要复杂的多，尤其疑难杂病。其复杂性的表现有病因 的交杂，病位的重叠，病性的错杂，病程的连接等。因此，在使用除外法 时，其排除层次必然增加。只要耐心细致地进行，是完全可以辨明病证的。
又如郁证，前人认为，“郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁”。可见，郁证 所涉及范围比较广泛。六淫、七情皆足以致郁，故辨郁证时，首分外感与内 伤。外伤于风、寒、湿三气，皆足以闭遏阳气，郁而成热。暑、热、燥三 气，亦足令气郁。且六淫之间相兼为患者亦属常见。七情除喜则气舒畅外， 其忧、思、悲、怒，皆能致气郁结。郁证还可见气、血、食、痰为患。病变 部位也比较广泛，三焦、五脏、六腑、经络、气血，筋脉皮肉等。因此，在 使用除外法时，首分外感，内伤，第二分病因，第三分病位，第四分病性 等，逐级一一详细分辨。
如方药中治高某，男，40岁。4个月前，因故发怒后突感胸闷憋气，头晕目 眩，继而晕厥，少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气，常牵及背部酸痛等 症，且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑冠心病”。近日复因恼怒，前症发作较频，并引右胁胀痛。察之面色微暗，唇有瘀色，舌稍胖边有齿痕，脉 弦。诊为胸痹类证。定位在肝，证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁，行气活 血，佐以助脾以治其未发。拟加味丹栀逍遥散方。 丹参30克 当归12克 赤、白芍各12克 柴胡10克 茯苓30克 苍、白术各10克 甘草6克 生姜6克 薄荷30克 姜黄10克 郁金10克 川芎10克 香附10克 枳壳10 克 陈皮10克 二剂后诸症大减，但午后、至夜仍偶感胸闷，于前方加党参15克，黄芪30 克，继服4剂而愈。 本案为郁证，病人每次病发均因怒，属七情内伤，故可排除外感。其次根据 头晕目眩、右胁胀痛、胸闷憋气、脉弦等而定位在肝。再次根据面色微暗、 唇有瘀色、胸闷、右胁胀痛等症状而定为气滞挟瘀。本病经过三个级别的除 外推理而做辨证结论，其结论并由治疗效果所证实。
