仲景的“四逆散”应用范围远超原著之见证

吕中经验

仲景四逆散应用范围远远超过原著之见证，然而就我所涉猎的资料文献中以此治鼻渊的报道尚未见到。

30多年前我拜读过林伯良先生的《小柴胡汤证的研究》，其中谈到四逆散治鼻渊，并引了日人东郭和田《蕉窗杂话》里的例子。

东郭在《蕉窗杂话》中说：“德见何某者，患鼻渊三年，百治不效。一其后于役东武，过京都时，求治于予。其人鼻流浊涕甚多，自言官书甚急，不能久留。

予答曰：凡疗病，本不能限日期，今此证不然，可径往东武。与四逆散加吴萸、牡蛎，令途中日服3帖。未抵品川，鼻水自止。此证自古以为肺家之病，多用辛夷、白芷之类，又谓风邪后余邪未解，皆无稽之谈也。实由肝火上熏肺部，上下之气隔塞所成耳”。

由此可见，四逆散治鼻渊，收效是很迅速的，还提出本病的发生是因为肝火刑肺金，然而他否定辛夷、白芷治鼻渊的效能，未免武断。

伯良对此持公允之论，他说：“加吴萸善降浊阴，但性热。又牡蛎含钙也是治鼻渊的要药。这是加减药法的一例，可作参考，但不必拘泥”。

同时也列出了一些加药法，供医者酌量择用，姑引于下：

表类之荆芥、薄荷；清肝胆的生地黄、牡丹皮、竹茹、天花粉、黄芩、黄连、龙胆草、连翘；含钙的药物如牡蛎、石决明、羚羊角、石膏；消毒排脓药如银翘、菊花、桔梗、薏苡仁等。

伯良还列举了治鼻渊宗《内经》“胆移热于脑则辛鼻渊”说而排斥辛夷、苍耳子、白芷剂的另一些路子，如张锡纯喜用清肝胆的凉药。

李冠仙喜用犀角地黄汤以羚羊角易犀角并加竹茹。还有的人以葛根汤加桔梗、薏苡仁治愈鼻渊的。

伯良为此博引，大概是提醒人们，四逆散治鼻渊固佳，但切勿株守一法，要辨证而施用之。

在我临症几十年中有很多鼻渊者，经选用日人的方法，疗效确属非凡，对此感触殊深。

如鼻渊患者高某，40岁。已发病2年多，时发时愈，发时鼻出浊涕，先稀而后稠色黄时出异味，继则头痛牵延眉棱骨，鼻气不畅，脉沉细滑微弦，口常苦感，诚属肝火熏肺，即出东郭之意。

投以柴胡15g，枳实9g，白芍15g，甘草5g，吴茱萸6g，生牡蛎20g，夏枯草15g，红藤15g，水煎服。

嘱先服3剂以观后效。后因他病来院求治，告鼻渊仅3剂则未复发。

我用四逆散治鼻渊，若涕稠色黄有异味者，必加夏枯草与红藤，若清稀者则照东郭原意，有时也参考伯良先生所列加药法，然而夏枯草与红藤为我必用之味。

[吕中.诊余札记.中医杂志， 1995， 36 （2）：119]

谢昌仁经验

四逆散是治疗伤寒少阴证阳邪入里，四肢不温，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重之方，此方属于和解剂范畴，临床运用很广，如随症配合，能治疗内外科多种病患，效果颇佳。

方中柴胡、芍药为肝经要药，二药合用疏肝之效更佳,以疏肝解郁透热,柔肝止痛，芍药配甘草缓急止痛，枳实下气破结，方中芍药一药当赤白芍同用，既可以缓急止痛，又可通络以止痛，全方共奏疏肝解郁透热、散结止痛之效。故肝经痛证、郁热证用之皆效。

01、急性胆囊炎

方用四逆散加郁金、姜半夏、青陈皮、黄芩、茵陈、蒲公英、大黄。

《灵枢·五邪篇》云：“邪在肝，则两肋中痛。”肝脉布胁，胆脉循胁，胆附于肝胁痛常为肝胆疾患，胆囊炎病多因胆胃湿热郁结中焦，胆汁失于疏泄通降，乃发生痛证。

此时方中四逆散疏肝止痛，急性胆囊炎往往伴寒热往来，用四逆散又可和解透热；黄芩、茵陈、蒲公英、大黄、郁金、青陈皮、姜半夏清利湿热，理气和中，全方共成清利肝胆、和解透热、和中止痛之效。

02、胆石症急性发作 

方用四逆散加郁金、鸡内金、炒黄芩、姜半夏、木香、海金沙、金钱草、大黄。

此病多因饮食不节，肝胆气郁，结石内阻，疏泄失常所致。肝胆之疾，四逆散用意与前方相同，炒黄芩、海金沙、金钱草、大黄、郁金、木香、姜夏、鸡内金清利湿热，化石排石，全方共奏清利肝胆、和解透热、化石排石之效。

03、胆道蛔虫病

方用四逆散加延胡索、川楝子、胡黄连、槟榔、山楂、使君肉、乌梅。 胆道蛔虫症常用仲景乌梅丸方治疗，一般症状中脘剧烈阵痛，有钻顶之感，呕吐，手足厥冷，用之辄效。

如延日较久，疼痛时发，腹部不冷，亦不恶寒，舌质偏红，可用上方以散结缓痛，驱虫化滞，此中四逆散疏肝散结止痛。

04、急性阑尾炎

方用四逆散加薏苡仁、败酱草、延胡索、全瓜蒌、红藤、大黄。

急性阑尾炎多因饮食不调，食滞中阻，损伤肠胃，肠胃为腑，本属泻而不藏，若因湿滞蕴结，传化不利，以致气血瘀滞，湿滞郁而化热，腐蒸气血，肠痈始成，书云：“痈脓未成用大黄牡丹皮汤急下以通壅结，痈脓已成用薏苡败酱散以活血行瘀，排脓消肿。”

谢老临床治疗急性阑尾炎初起用四逆散加味法每每奏效。

少腹乃肝经循行之处，方中四逆散疏肝行气散结止痛，配薏苡仁、败酱草、红藤、延胡索、全瓜蒌、大黄以散结化瘀通腑。

05、急性尿路感染

方用四逆散加赤茯苓、车前子、木通、萹蓄、熟大黄。 急性尿路感染，往往寒热交作，胸闷，呕吐，口苦，不思食，小便频急，灼痛，此因少阳不和，湿热结于下焦，用四逆散和解透热，行气缓急，配赤茯苓、车前子、木通、萹蓄、熟大黄以和解通利。

06、尿路结石急性发作

方用四逆散加鸡内金、海金沙、萹蓄、瞿麦、石韦、赤茯苓、车前子、金钱草。

本病多因湿热结于下焦，尿中浊质瘀结，砂石阻塞，肾与膀胱之水道气滞不能宣通，引起突然腰腹剧痛，尿意频急不畅而涩痛，用四逆散行气缓急止痛，配海金沙、金钱草、篇蓄、瞿麦、石韦、车前子、赤获苓、鸡内金以调气止痛，通淋排石。