中医治疗痰证用药特点探析
痰证指痰浊内阻或流窜，以咳吐痰多、胸闷、恶心、呕吐、眩晕、体胖等为主要表现的证候。痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，其变不可胜穷，在经络则可见麻木、偏瘫、疼痛等，且有“痰多怪病”之说，可见痰证病位多变，病机复杂，临床表现各异，因此受到各时期医家的广泛关注。朱丹溪（1281－1358年），金元四大医家之一，提出“阳常有余，阴常不足”的著名理论，论治杂病重视“气、血、痰、郁”等致病之因，对痰证论治更具特色，故有“百病多有兼痰”“杂病用丹溪”之说。张景岳（1563－1640年），明代杰出医学家，提出“阳非有余，真阴不足”理论，早年推崇朱丹溪之学，继承朱丹溪的痰证学说，并颇有发挥，开启痰证治疗的新阶段。本文就两位医家对于痰证论治的异同进行探析，望有助于同道。
01资料与方法
1.1 文献来源
朱丹溪治疗痰证所载方剂来源于《丹溪心法》，张景岳治疗痰证所载方剂来源于《景岳全书》。
1.2 检索策略
根据《中医痰证诊断标准》中对痰证的定义、诊断及临床表现，筛选出《丹溪心法》和《景岳全书》中治疗痰证的方剂。
1.3 纳入标准
①所选条文中描述符合痰证诊断；
②文中明确载有处方；
③处方药物组成完整，且用法为内服。
1.4 排除标准
①方名不同但组成和主治病症相同者；
②仅有方名无具体药物且无法查询者；
③药物组成不完整者；
④用法为外用者。
1.5 数据的规范与数据库建立
（1）数据库建立
将二者符合纳排标准的目标方剂的完整信息，由两位专员分别负责并录入中医传承计算平台V3.0内，并交叉核对。
（2）数据库的规范
参考2020版《中华人民共和国药典》，将处方内的中药名称进行标准化处理。例如将“桂心”规范为“肉桂”；“熟地”规范为“熟地黄”；“丹皮”规范为“牡丹皮”；“麦门冬”规范为“麦冬”等。
1.6 数据分析
运用中医传承计算平台V3.0软件对数据进行分析，分别对二人处方药物的使用频次进行统计，按降序排列。根据二人著作的实际情况，书中遣方用药并非源于同一时期，差异性较大，在参考同类型数据挖掘文章后，朱丹溪预设“支持度”（药物组合至少出现在n首方剂中）为18，“置信度”（同时出现A、B两种药物／组合的概率）为0.9，张景岳预设“支持度”为17，“置信度”为0.75分别分析二者的用药模式及关联规则；并通过k均值聚类算法（k－meansclusteringalgorithm）及回归模型对二人治疗痰证的处方进行聚类分析，获得核心用药类方。
02结 果
2.1 药物性味
在治疗痰证时，朱丹溪与张景岳均应用温性药物频率最高，平性、寒性药物次之，热性、凉性药物最少，详见表1。五味分布：二人所用药物多是辛、苦、甘味，酸、咸味次之，张景岳更多应用甘味药，详见表2。
2.2 药物归经
在治疗痰证时，二人用药归经均以归脾、胃、肺经药物为主，辅以归心、肝经药物，张景岳在此基础上还注重使用肾经药物，详见表3。
2.3 用药频次
《丹溪心法》中共涉及处方147首，149味中药，常用的药物有半夏、生姜、甘草、陈皮、茯苓、黄芩、白术、苍术、胆南星、香附、黄连、川芎等；《景岳全书》中共涉及处方197首，188味中药，常用的药物有甘草、半夏、茯苓、陈皮、白术、人参、胆南星、当归、生姜、干姜、熟地黄等。提取出现频次居前20位的中药，并进行对比，详见表4。
2.4 关联规则分析
朱丹溪所用方药，经分析得到33组药物组合，常用的配伍有半夏与陈皮、半夏与生姜、半夏与茯苓等；张景岳所用方药，经分析得到31组药物组合，常用的配伍有甘草与茯苓、半夏与陈皮、甘草与陈皮等，详见表5。二人治疗痰证用药的关联图详见图1所示。
2.5 聚类分析
基于k均值聚类算法与回归模型对药物进行聚类分析，设定聚类个数为4，提取4个新方组合，详见表6。
03讨论
金元时期，政局动荡，战争频发，民不聊生，瘟疫饥荒横行，人民颠沛流离、饥不果腹，忧思内伤，导致脾胃病的盛行。明代结束金元时期战乱不断的局面，人民生活趋于稳定，经济相对繁荣，朝廷大力发展医学教育，为医学的发展创造良好的环境，理学思想的盛行以及时医滥用寒凉造成的时弊，使温补学派在对金元余绪的批判与反思中崛起，突出脾胃与肾病的主题，对痰证的辨治也颇具影响。朱丹溪和张景岳二位医家所处的年代不同，自身的文化背景和从医经历也不同，但在学术上有所传承，从治疗痰证的遣方用药可见异同。
3.1 病因病机
朱丹溪认为痰之形成，多由于饮食不节，七情之偏，五味之厚，致使脾胃损伤，形成痰浊。他指出：“脾气虚，则痰易生而多”“七情郁而生痰动火”“痰挟瘀血，遂成窠囊”，病机与脾虚、气郁、血瘀有关，脾虚则水谷精微无以运化，化而为痰；气郁日久则化火，炼液成痰；瘀血停积，阻滞脉络，津液不行，则聚而为痰。
张景岳指出：“痰即人之津液，无非水谷之所化……，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”“而痰涎之作，必由元气之病……，元气不能运化，愈虚而痰愈盛也”，故元气不充，脾胃无以运化水谷，则气血变为痰涎。二人均认同脾虚生痰，而朱丹溪还提出气郁、血瘀致病，张景岳强调元气不充可致病。
3.2 治法与用药
在治法上，朱丹溪提出“治痰者，实脾土，燥脾湿，是治其本也”和“痰瘀同治”的观点；张景岳提出“故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”和“治痰之法无他，但能使元气日强则痰必日少”的观点。因此，二人在用药方面各有特点。
（1）药物的四气
二者均应用温性药物频率最高，平性、寒性药物次之，热性、凉性药物应用最少，药性上体现了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。痰在体内日久则化热化火，故用寒性药物以平之。痰虽为阴邪，但应谨慎应用热性药物以攻之，恐伤及元气、元阴，张景岳善用温补，在使用温性、热性药物的同时会配合熟地黄等以平衡阴阳，这一用药思想与《类经》中“亢则害，承乃制”的学术观点相吻合。
（2）药物的五味
二者多使用辛、苦、甘味，且张景岳比朱丹溪更多应用甘味药。辛味药能散能行，入肺，助肺以发挥通调水道的功能；苦味药能燥，可燥其水湿痰浊；甘味药能补能和能缓，入脾，可健脾化痰，且土能克水，可防止水湿痰浊泛滥。
（3）药物的归经
二者在治疗痰证时所用药物多归于脾、胃、肺经，而张景岳在此基础上还注重使用肾经药物，体现了“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本”的中医思想。二者治疗痰证时多从脾胃入手，所不同的是朱丹溪重脾胃，张景岳重脾肾。朱丹溪提出：“脾运不健，则津液不化，聚而成痰。”张景岳指出：“痰之化，无不在脾，而痰之本无不在肾，所以凡是痰证，非此则彼，必与二脏有涉。”脾肾二脏，先后天互资，以肾阳温脾阳，从而达到祛痰的目的。
（4）药物的频次分析、关联规则分析
二人治疗痰证均以二陈汤为基础方，如陈皮、半夏、茯苓、生姜等。朱丹溪善用化痰之药，顺气为先，痰瘀同治，常用苍术、川芎、香附三味辛温行散之品治疗痰瘀之证，香附为气中之血药，川芎为血中之气药，苍术燥湿健脾，理脾胃之气，气机畅通，则痰瘀自解。痰瘀二者在治疗上相辅相成，治痰不忘化瘀，活血不忘化痰，印证了朱丹溪“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣”“痰挟瘀血，遂成窠囊”的观点。张景岳善于扶正治本，补益元气以化痰，多应用人参、熟地黄、干姜、肉桂等药物，“故凡诸经之阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可”，人参以补脾，熟地黄以益肾，两药相伍是扶阳滋阴、补益元气以祛痰的理想具体体现。
（5）聚类分析
基于《丹溪心法》和《景岳全书》中记载的处方功效和已发现的用药特点，对二人的新方进行方药配伍和适应证分析，以方测证。将《丹溪心法》中147首方剂聚为4类，第1类由胆南星、半夏、黄连、黄芩、生姜、苍术组成，由丹溪的润下丸演变而来，具有燥湿健脾、清热化痰的作用，适用于痰热证；第2类由半夏、茯苓、甘草、生姜、陈皮、黄芩组成，该组合蕴有二陈汤之方义，具有理气健脾、燥湿化痰的作用，适用于痰湿证；第3类由半夏、甘草、白术、陈皮、木香、枳壳组成，具有补气健脾、行气化痰的作用，适用于痰证兼气郁证；第4类由白芍、甘草、当归、川芎、白术、半夏组成，具有补脾益气、活血化瘀的作用，适用于痰证兼血瘀证。将《景岳全书》中197首方剂聚为4类，第1类由甘草、当归、茯苓、熟地黄、人参、陈皮组成，由景岳的两仪膏演变而来，具有强肾温脾、补益元气的作用，适用于痰证兼元气亏虚证；第2类由薄荷、黄连、半夏、牛黄、青黛、黄芩组成，具有清热泻火、燥湿化痰的作用，适用于痰热证；第3类由茯苓、熟地黄、泽泻、山药、甘草、肉桂组成，由金匮肾气丸演变而来，具有平补阴阳、温肾化痰的作用，适用于痰证兼脾肾两虚证；第4类由茯苓、半夏、白术、干姜、陈皮、甘草组成，由景岳温胃化痰丸演变而来，具有理气健脾、温胃化痰的作用，适用于痰证兼脾胃虚寒证。二人各类方药组合虽功效有所不同，但都包含理气健脾、燥湿化痰之品，且根据痰证兼“热、湿、郁、瘀、寒”等邪气，可佐以清热、化湿、活血、补益元气之类药物，这也为临床治疗痰证提供了一定参考。
04结语
本研究运用中医传承计算平台V3.0软件，对《丹溪心法》《景岳全书》中治疗痰证的处方进行数据挖掘，系统分析朱丹溪、张景岳治疗痰证的组方用药规律，发现二人虽所处的年代不同，但在治疗痰证时均常应用温性药物，以辛、苦、甘味为主，均以二陈汤为基础方，朱丹溪从脾胃论治，倾向理气药与活血药的配伍，善用化痰之药，以顺气为先，痰瘀同治，多应用苍术、川芎、香附等药物。张景岳批判性地继承和发展前贤的成果，从脾肾论治，倾向补益药与温里药的应用，注重扶正治本、补益元气，多应用人参、熟地黄、干姜等药物。现代人痰证病机复杂多变，在临床施治中可以二陈汤为基础，明辨痰证所合之邪气，将古代的经验运用到现代临床治疗上，以有效指导临床实践。
