自汗的中医鉴别诊断

每种汗出的“主要病因病机”“汗出机理”“病因病机鉴别”以及“病种举例”下的序号是上下一一相对应的。比如“自汗”中“常见病因机”的 （1）～（14）序号与“汗出机理”“病因病机鉴别”及“病种举例”中的 （1）～（14）的序号均是一一相对应的。

自汗 （汗出）

1、概念

“自汗”与“汗出”一症，是指身体在不应当出汗之际 （如不在大运动量活动或高温之情况下）全身明显汗出的异常现象；或者医生对服药后 （尤其是发汗药）出现全身明显汗出反应的客观记载。

“自汗”与“汗出”基本同义，既是一种症状，也是一种体征。

2、主要病因病机

（1）风邪犯表。

（2）风热犯表。

（3）里 （气分）热盛。

（4）内风夹热。

（5）心火炽盛。

（6）厥阴瘀热。

（7）阴虚内热。

（8）卫虚失固。

（9）肺气虚。

（10）气血空虚。

（11）卫阳大虚。

（12）少阴阳虚。

（13）阴盛格阳。

（14）阴阳离决。

3、自汗机理

（1）风性疏泄，鼓舞津液外泄。

（2）风热迫津外泄。

（3）热迫津泄 （如白虎汤证）。

（4）风性疏泄，热迫津泄。

（5）汗为心之液，火 （主要指心经气分的火邪）性急迫，津液外泄。

（6）汗血同源，津液常需借血以布运，气郁则血瘀，瘀则血中可生瘀热，以致迫津外泄。

（7）肾主五液，肾经虚热，可迫津外泄为汗，同时还可造成阴液难以内守。

（8）卫气虚可致玄府难阖，汗津外溢。

（9）肺主皮毛，肺气虚可致毛窍失固，致津泄为汗。

（10）气随血脱，卫气失固，以致汗出。

（11）卫出于下焦，肾阳为卫气之根，寒邪伤表里之阳，加之发汗过度，造成卫气大虚，同时阳虚不足以接续充养卫气，造成肤表失固而津液大泄。

（12）（少阴心肾）阳虚失固，津液外泄。

（13）阳气大虚造成表气不固，可致表津外泄；加之阴盛格阳、虚阳外越，形成体表客热迫津外泄。

（14）阴阳均失秘藏。

4、病因病机鉴别

（1）常兼恶风发热 （翕翕发热），脉浮。

（2）常兼发热口渴脉浮数，或咽痛咳嗽。

（3）常汗多，必恶热，烦渴较盛。

（4）阵作大汗，在上则咳甚气促，在中下则消渴善饥。

（5）常见大汗面红，烦躁不眠，甚则狂躁、骂詈不休 （或笑不停或笑中夹骂）而不识人。

（6）常见焦虑急躁则汗出全身，或难以入寐，甚则丑寅时常常自醒。

（7）常自汗盗汗出，常兼五心烦热，夜醒口干，午后颧红，脉细数尺沉。

（8）常自汗出，汗出时恶风肤凉，多现右寸脉虚或沉弱，易患感冒，患感冒时其症多见发热、自汗恶风。

（9）气短声低，多见右寸脉虚或沉弱，动则汗出，易患感冒，患感冒时症见流涕、咳嗽。

（10）大汗出现于大量失血 （如外伤、血崩或产中大出血）后，脉常现细弱或虚大，若未及时补足气血，自汗可逾月。

（11）汗出时或即将汗出时，即通身恶寒甚，甚则欲寒栗，汗出时肤冷，若得温覆、重衣、向火，则恶寒可减轻，脉不沉而虚浮，或浮微，无里证。

（12）肾阳虚则症见动则易汗出，怯寒肢凉，背怯寒，夜尿多，尺脉沉或兼弱；心阳虚则症见汗出心悸欲得按，易惊恐，背怯寒，常见寸脉沉。

（13）症现身发热或大热，反欲得近衣，反汗出、面赤，下利清稀，脉浮大而空，或脉沉细微。

（14）在杂病中，往往表现为精神离散，脉虚大或微弱数疾之时，气急息高躁扰，汗出而死；在时病卒病中，则可突然汗出，气绝而亡。

5、病种举例

（1）（伤风）感冒。

（2）（风热）感冒。

（3）温病 （阳明里热盛）。

（4）风消。

（5）狂证。

（6）郁证。

（7）虚劳。

（8）汗家 （营卫失和）。

（9）虚劳。

（10）产后自汗。

（11）汗家 （太阳虚寒）。

（12）惊恐症。

（13）伤寒危证。

（14）伤寒死证。

附一：常自汗出 （汗家） 

1、概念

“常自汗出”，又称“汗家”，是指患者经常大汗出的现象。它具有以下几个特征：①在正常生活情况下，常常是一天中的大部分时间均在出大汗；②不分季节地持久地大汗出，往往在数月乃至数年以上均流汗；③往往是通身汗出。

2、主要病因病机

（1）阴虚阳浮。

（2）气分热盛 （阳明为多）。

（3）小儿积热。

（4）气血大虚。

（5）营卫不和卫偏虚。

（6）卫阳虚。

（7）其他。

3、常自汗出机理

（1）阴液不内守，浮阳迫体表津液外泄。

（2）热迫津泄。

（3）食积常助阳明气分热邪迫津外泄，加之胃热偏盛则能食，导致小儿又常多食，又进一步助阳明热，形成恶性循环，故致常自汗出。

（4）气随血脱，卫气失固，以致汗出。

（5）卫气虚可致玄府难阖，汗津外溢。

（6）卫出于下焦，肾阳为卫气之根，肾阳虚不足以接续充养卫气，造成肤表津液失固而大泄。

4、病因病机鉴别

（1）稍烦劳即汗多，脉虚浮或兼细。 （2）恶热不恶寒，贪凉，壮实汗多，口渴饮冷，能食，甚至贪食。

（3）除上述第（2）条诸症外，常腹胀满，大便臭秽。

（4）大汗出见于大量失血 （如外伤、血崩或产中大出血）后，脉常现细弱或虚大，若未及时补足气血，自汗可逾月。

（5）常自汗出，汗出时恶风肤凉，多现右寸脉虚或沉弱。

（6）汗出时或即将汗出时即通身恶寒甚，甚则欲寒栗，汗出时肤冷，得温覆、重衣、向火则恶寒可减轻，脉不沉而虚浮或浮微，无里证。

5、病种举例

（1）消渴。

（2）肥胖。

（3）疳积。

（4）产后自汗。

（5）汗家 （营卫不和）。

（6）汗家 （太阳虚寒）。

附二：反汗出

1、概念

“反汗出”一词，是出现于《伤寒论》的专用术语，实际上是张仲景强调阴经伤寒证本不应有“汗出”一症，只有当寒邪伤阳以至亡阳，或厥阴之里阴阳相争阳进阴退、热邪偏盛，才会出现“汗出”的变例。也就是说，“反汗出”在临床上与“自汗”现象一样，只要在阴经里寒证出现此症，就是一种变例或危证，故曰“反”，而且有比较特殊的诊断和鉴别意义。

2、主要病因病机

（1）《伤寒论》282条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”——此属少阴寒邪伤阳亡阳，格虚阳于上证。

（2）《伤寒论》333条：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹……”——此属厥阴之里阴阳相争，阳进阴退化热、热盛厥除而反汗出的病情转化。

（3）《伤寒论》151条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”——此条是说“阴不得有汗”，即阴经的寒证不应该有汗出一症，现今的患者有“头汗出”，故其虽有脉沉紧和手足冷，我们即应排外少阴里寒实证的诊断。

（4）《伤寒论》368条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”——此证属少阴里寒，阳气外脱的危证。

附三：汗出自愈

1、概念

“汗出自愈”是指病变过程中，一旦出现汗出透彻的情况，此病变即可痊愈的现象。汗出自愈的前提条件是：汗出透彻 （①通身汗出；②持续2个小时以上汗出）。

2、主要病因病机

（1）表证解：主要指寒湿闭表或郁表证。

例如：《伤寒论》第94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解……”

又例如：《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”

（2）津液自和。

例如：《伤寒论》第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”

（3）阳进阴退，阳复寒除。

例如：《伤寒论》第 359条：“下利，脉数，有微热汗出，今自愈……”

附四：汗出不解

1、概念

指患者虽有汗出，但病却未愈的现象；或专指患者汗出而发热不退。

2、主要病因病机

（1）阳虚寒水。

如《伤寒论》第83条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

（2）水火欲结，中焦火甚。

如《伤寒论》第168条：“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

（3）气分湿热内蕴。

比如湿温气分证；又如脾胃湿热偏盛的黄疸。

备注：

其实“汗出不解”的病因病机，包括了“自汗”中所列的所有情况，这在“自汗”一症中我们已作了阐述。另外，也包括了“汗出不彻”的所有病因病机，此部分内容我们后面会列叙。