中医重气化，西医重形质

介绍一个病例，她是第6讲里顽固性湿疹患者的母亲，78岁。这是一个治疗非常成功的“病态窦房结综合征”的病例。

按照现在西医学的观点，这种病要想摆脱危险，最有效的治疗方法就是安装起搏器。

西医的思维就是这样，重形质，窦房结有问题了，不能正常地发出激动了，就给你一个人工的起搏器代替；长肿瘤了，就切除，切后再化疗、放疗，至于这些治疗方法的不良反应则放到次要地位；感染了细菌，就抗菌，有时候细菌还没杀死，二重感染就来了。

全然没有调动人体自我修复功能进行抗病祛病的思想，所以说西医注重形质，治的是“人的病”。

中医则不一样，其基础理论的建立是通过对生命的整体现象的观察，在把握人体功能的基础上，将人体的功能归纳分类为很多功能单元，由这些功能单元而派生出脏、腑、经脉、精、气、血、津液等概念，讨论人体的生理也好、病理也好，都十分注重人体功能的内稳态，十分强调气血调和，升降有序，阴阳平衡。

其治病出发点在于充分调动人体的潜能，使人体的功能恢复正常，或者说是使已经失衡的内稳态在病理状态下达到一种新的平衡，以使人获得较高质量的生存，亦即中医十分注重人体功能在抗病中的作用，“气化”是什么？是脏腑的功能，所以说中医重“气化”。

在这一点上，最有代表性的是肿瘤的治疗，不能耐受手术治疗的患者通过中医的治疗，常常可以生存很多年，而且常有较好的生活质量。

由此现在有人提出了“人瘤共存”的学术观点，这是非常科学的。可以说中医完全不同于西医治“人的病”，中医治的是“有病的人”。

言归正传，我们接着来看这位患者的治疗经过。患者的病历资料保存得很好。

2002年3月29日，到有“南协和”之称的湘雅医院就诊，其门诊病历记载：去年始出现心悸，胸闷，活动后稍有气短，无心前区疼痛，未看过病。既往常有头昏，间有头痛，小便失禁。

这是她在该院住院的出院小结：入院时间：2002.3.29 出院时间2002.4.5住院诊断：

1病态窦房结综合征

2冠心病　阿-斯综合征晕厥2天入院。患者3月28日及29日2次晕厥，每次持续数分钟，遂收住入院，入院查：P 40次/分，BP 105/75mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，心率40次/分，律齐，腹平软。

入院后予心电监护，发现心率在40～45次/分及70～85次/分，两种状态交替。

前者心电图表现为房早未下传，Q-T间期延长。考虑病态窦房结综合征。后者为房早下传。

经湘雅医院孙明教授会诊，建议用起搏器。

家属及患者因经济问题不愿用此法，只能用药物治疗，予硝苯地平及氨茶碱。

硝苯地平：10mg×100#

Sig：10mg Tid或20mg Tid

长效氨茶碱：0.1×36#

Sig：0.1 QN

硝酸甘油：0.5mg×100#

Sig：0.5mg Tid

苯妥英钠片：0.1×100#

Sig：0.1 Tid

中药煎服：红参6g，枳实10g，麦冬15g，何首乌10g，五味子15g，生地黄10g，葛根15g，郁金10g，枸杞子10g，薤白10g，茵陈10g，川芎10g，熟附子（先煎30分钟）10g。

患者家里很穷，安不起起搏器，只好以药物进行治疗。

很有意思的是，湘雅医院的心内科医生竟然给这位患者开了一个中药方。

现在网上都在争论中医是否科学，但就我所知，湘雅医院心内科的医生在抢救顽固性心衰的患者时就常用中药。

孙明教授不仅是西医的权威，同时对中医也颇有研究，他指导的博士、博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。

这患者当时属什么证，不得而知了，尽管服药后疗效不理想，但足以说明不是每个西医专家都认为中医不科学！所以啊，学中医的人要自己看得起自己！

该患者2007年1月18日来就诊，患者由儿子背着到心内科的医生办公室找我。时患者精神极差，不能平卧，气短不足以息，声低息微，面色苍白。经了解，患者于湘雅出院后常年反复发作晕厥，发作多的时候就用氨茶碱，但病情不能控制。

2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥发作4～5次，每次持续数分钟，同时伴有抽搐、小便失禁。

患者诉晕厥发作前感心悸，有心气欲脱之感。此次病情加重服用氨茶碱（不能耐受，已停）后一直恶心、呕吐不欲食。这老人的命真大，反复发作阿-斯综合征，竟然能活到现在，没出意外！

查体：血压120/80mmHg，神清，精神差，双侧颈静脉不充，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率70次/分，律不齐，未听及瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细结代无力。

阿-斯综合征发作随时都有死亡的可能，于是我劝她住院安装起搏器，患者拒绝，什么原因啊？穷啊！只要求使用中药，没钱，心电图都拒绝检查，仅要求服中药。

一诊情况基本如此，请爱好中医的朋友们先自己分析一下，看看应如何辨证施治，请围绕以下几点进行思考：

1请归纳出中医四诊获得的主要证候。

2 如何分析病因病机？

3立法及方药。

我们接着向下看。

首先让我们来归纳一下四诊获得的主要资料：

常年反复发作晕厥，每天下午、夜晚发作4～5次，每次持续数分钟，同时伴有抽搐、小便失禁，伴心悸，有心气欲脱之感。

精神极差，不能平卧，气短不足以息，声低息微，面色苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。

这个患者应该诊为厥证，这是肯定的，我先公布我的处方，然后慢慢地给大家剖析思路。

我的处方是：白参10g，生黄芪60g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，知母6g，山茱萸30g，怀山药15g。3剂。

阅读过张锡纯《医学衷中参西录》的人可能一眼就能看出这方子系由该书的升陷汤化裁而成。

升陷汤适用于大气下陷证，气短不足以息，或努力呼吸，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或参伍不调。

从升陷汤的适应证，大家可能会看出我将该患者的证候辨证为大气下陷证了。

首先，我们来了解一下，什么是大气下陷证？大气也就是宗气。

张锡纯在书中说：“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环，肺气之呼吸，皆大气主之。”那么大气下陷有什么辨证要点呢？首先要明白大气（宗气）以贯心脉而行呼吸，是以其病位在心、肺。

认真学习《医学衷中参西录》，可以总结出该方辨证要点有：

①宗气贯心脉，宗气下陷，无力推动心脉以运血，故发则心悸，心气有欲脱之感，脉参伍不调；

②宗气有助于呼吸，宗气虚，无力辅肺以行呼吸，故气短不足以息，患者努力呼吸犹感气难上达；

③气虚的一般见证；

④胸中宗气下陷，固摄无力，常有小便失禁；

⑤舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。

善辨证者，必善抓主症，那么这位患者的主症是什么呢？简要地罗列一下：晕厥，伴有抽搐，发前感心悸，有心气欲脱之感，发则小便失禁，气短不足以息，声低息微，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。

不难看出该患者其实就是一个非常典型的大气下陷证，所以就用了张锡纯的升陷汤。

这大气下陷理论，我们《中医内科学》《中医基础理论》里都没有讲到，但临床上确有指导价值！我常用该方治疗心衰、汗证、喘证，多随手取效！关于大气下陷证，我先简单介绍这么多，有兴趣的朋友不妨去研究一下张氏著作。

提几点问题，请爱好中医的朋友认真地思考一下：

1 中气下陷证病位在哪里？其临床辨证要点是什么？

2大气下陷证和气脱证有什么不同？

3 方中升麻、柴胡为什么用量很小？

有人会问，别光说理论，你这方子用了效果怎么样啊？现在我给大家说说患者服药后的情况。

服药的第二天，其子电话告诉我说，第一剂下午3时服下，晚8时发作一次晕厥，但持续时间很短，该夜未再发作，精神明显好转，呕止思食。

服完3剂，其子电话告诉我说，除第一剂当天发作一次，后未再发，仅头晕，仍乏力。嘱其再进5剂。

1月26日患者在其子陪同下自行步入病房找我复诊，还记得第一次是怎么进病房找我看病的吗？

下面是2007年1月26日二诊资料。

请大家继续思考，看看该怎么转方。

查体：血压120/70mmHg，心率72次/分。服上药第二剂始，精神好转，未再发晕厥、抽搐，仅头晕，胸闷，气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄色腻（染苔），脉沉细代。

免费给患者做了个心电图：很规律的室上性早搏，呈二联律，心室率72次/分。大家不要小看了这规律的早搏，如果没有这早搏，心室长时间不收缩射血，无疑脑缺血缺氧，想阻止阿-斯综合征发作是不可能的。

这个病例从开始诊治就放在网上，请爱爱医网站学习中医的朋友一起讨论。一诊有朋友认为是心肾阳虚，也有人认为中气下陷为患。呵呵，我们还是一起来分析。

首先看看心肾阳虚要具备哪些症状。

既然是定位在心、肾两脏，且为阳虚，那么，其应有的症状是心的症状+肾的症状+阳虚的症状，根据诊断学的描述，可以这么去看：心悸心慌，失眠多梦（心经最常见的症状）+腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精盗汗（肾经最常见的症状）+四肢不温，形寒怕冷（阳虚症状）。

有朋友会问，这双下肢水肿也是肾经的症状，但从中医角度说，肺、脾、肾三脏功能失调均可出现水肿，所以不具有辨证的特定性。

同时，这位患者一直在用心痛定（钙离子拮抗剂），这些药物易引起下肢水肿，有经验的学友都知道。

再看看患者的症状组成：

发时感心悸，晕厥（心经）+

气促不能平卧，气短不足以息（肺经）+

发时小便失禁，有气要脱之感，精神极差，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代（气虚气陷的症状）。

通过这么一分析，大家不难理解，其病位定在心、肺，其病机为气虚下陷，心肺气均虚陷，责之什么气啊？当然是宗气了，宗气司呼吸以贯心脉嘛。

或有人要问患者有恶心、呕吐的症状，当如何解释？呵呵，那是什么症状啊？是药症，古人称其为药毒，非病症，是氨茶碱的不良反应，停药后症状可自行缓解。

临床上要注意学会抓主症，以及舍其因药所致或并非主要的症。

通过以上分析，不难看出，如果定性为心肾阳虚可能难以成立。那又为什么不是中气下陷证呢？中气下陷，病位主要在中焦脾胃，其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现，脘腹坠胀，或肛门坠重，甚至脱肛，气少乏力，肢体倦怠，声低懒言。

虽有气虚的表现，但少有心、肺二经的症状，其下陷多表现为脏器的脱垂，而大气下陷多为患者有气脱之感、小便失禁等症状，所以该患者不能定为中气下陷。

或问升陷汤系补中益气汤化裁而来，这话说得对，这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发，把补中益气汤中治疗中焦的药物白术、陈皮等去掉，加上桔梗一味，这一味是关键，桔梗载诸药上行，就补益心肺的大气（宗气）了。

这正是我们要学习的精微之处！为什么一诊方在升陷汤中加白参、山药、山茱萸呢？

我们先来复习一下宗气的形成，宗气为中焦的水谷之气+自然界的清气，所以用白参、山药健中州，使中焦水谷之气化源足，宗气才能生成有源。

为什么用山茱萸？山茱萸有固脱奇功，张氏认为，山茱萸救脱之功较参、芪更胜，不独补肝血，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之，故山茱萸为救脱第一要药。

这在《医学衷中参西录》中有详论，大家不妨去学习一下。

二诊患者晕厥、抽搐已除，很显然，宗气下陷已经控制，遂更方如下：白参10g，生黄芪60g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，知母6g，山茱萸30g，怀山药15g，葛根15g，仙茅6g，淫羊藿10g，丹参20g。5剂。

这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅、淫羊藿，为什么？

二诊患者头晕，胸闷，气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄（染苔）腻，脉沉细代。

其四肢不温说明阳气亦亏，故加仙茅、淫羊藿温补肾阳以助心火，盖“心气通于肾”也，心阳有赖于元阳的温助。

为什么加葛根？我们前面说过，大气（宗气）的形成系中焦水谷之气加自然界的清气所组成，葛根甘辛平，《本经逢原》云：“葛根轻浮，生用则升阳生津，熟用则鼓舞胃气。”《本草正义》云：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气。”

用葛根的目的在于将中焦的水谷精气升发到上焦，使之与清气相合，化生宗气。宗气亏虚不能助心脉以运血，故用丹参活血以通心脉。

2月1日三诊。患者诉四肢冷，难以忍受，但气短明显好转，未发晕厥，心悸未再发，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

疏方如下：白参5g，生黄芪30g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，知母6g，山茱萸30g，怀山药15g，当归20g，桂枝10g，炒白芍10g，细辛3g，苦参15g，仙茅6g，淫羊藿10g。5剂。

仍以升补大气（宗气）为主，同时合用当归四逆汤温阳通脉。

为什么加苦参？现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常作用。

2月3日四诊。家属电话告诉我，服上方2剂，患者心悸再加重。我让患者复诊，弃未服之药。刻诊：四肢明显转温，舌脉无明显变化。虽未发晕厥，但心电图出现了频发插入性早搏。

尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常作用，但从中医的角度说，苦参性寒，对心阳不足之人不宜，此为败笔。

可见用现代方法研究的中药成果，如果使用时违背中医理论，是不能取得好的疗效的。

希望同道们从中吸取教训！遂疏方如下：白参10g，生黄芪60g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，知母6g，山茱萸30g，怀山药15g。

患者服此方后，心悸、气短明显改善，到本书定稿已经跟踪半年多，整个治疗过程，患者前后服药不过30剂左右，停药后随访一直未发晕厥，生活完全可以自理。常带患者来找我看病，每次我都免费给她做个心电图。

很有意思的是，患者的窦性心律虽然很慢，但每一次的缓慢窦性心律后面都很规则地跟上了一个房性早搏。这大概就是中医的神奇之处，充分地调动了人体的潜能，使失衡的内稳态在病理状态下达到了一个新的平衡。

从整个治疗过程来看，并没有哪味药是针对恢复窦房结功能的，而是通过辨证，寻找到患者机体内稳态失衡的关键，那就是宗气下陷，通过大补宗气，虽然没能使窦房结的功能恢复正常，但却让心房的自律性发挥了代偿作用，弥补了窦房结功能的缺陷。

这个病例可以说是中医治“有病的人”的良好证明。这就是中医药的神奇之处！

中医药常能发挥人体的潜能，使人在病理状态下得以维持相对稳定的生理功能，从而获得良好的生活质量。这样的病例很多。

当年我读研究生上临床时，就曾接诊了一个中央型肺癌的患者，男性，70岁，是从某医学院附院转过来的，肺癌晚期，已经没机会做手术了。住进来的时候有大量胸腔积液，呼吸困难，进食很少，很消瘦。

家属说，西医院的医生断定活不到1个月了，西医院费用太高，转到你们这儿来，希望能尽量减轻他的痛苦，延长他的生命。

患者进来后，中药予以辨证施治，以百合固金汤加减，西医呢，就静脉用药予以支持疗法。没想到患者胸腔积液逐渐吸收了很多，而且饮食也慢慢地恢复了正常。

住院8个月，快到春节了，家属是千恩万谢，做了一面锦旗送到院长的办公室，对我是赞赏有加。

院长叫来人事科长，说这大夫是谁啊？人事科长说了一句，是进修生吧。后来弄清楚了，是个研究生。呵呵，当年我本来要去广东工作，但就因这件事给领导们留下了好印象，诚意留我，我就这样留校了。

中西医治疗的出发点是不一样的，千万别在脑海中形成错误的概念，认为西医定论的东西，中医就没办法，要是那样啊，最后我们充其量也就是西医附庸了。