“下法”辨治疑难杂症

下法是通过泻下，荡涤，攻逐等作用，使停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍泻出，以祛邪除病的一类治法。

下法也是作为中医学，很具特色的一类治法。这个下法从定义来看，它通过泻下，荡涤，攻逐等作用，这三个词的含义是相似的。但是我们往往使用时，攻下或者泻下，带有泛指的意思，或者狭义指胃肠的一些饮食糟粕积滞，为饮食糟粕冷积这一类，荡涤也用于这类宿食糟粕，但是有时候用于像水饮、痰，这一类的病理产物。攻逐光用于攻下瘀血或者积水这类使用。像停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水。宿食、燥屎、冷积这是属于饮食积滞这一类为主的。瘀血，那是包括妇科、伤科、包括内科。由于有瘀血阻滞形成必须攻下的，也是常见的病理产物。结痰、停水是水湿壅滞以后，形成的病理产物的不同的类型。这六类，实际上就是饮食、瘀血、痰水。这六类病理产物从下窍而出，以祛邪除病的一类方法。所以这里谈到了一个作用手段，和针对的病理产物。这是它的一个定义。

适应病证：大便不通、燥屎内结，或热结旁流，或停痰留饮，瘀血或积水等形证俱实之证。

适应病证围绕着六类不同的病理产物来的，大便不通、燥屎内结，这是指的有饮食积滞在胃肠，需要用攻下的这类病证。热结旁流是热屎互结的又一类表现形式，这在后面的大承气汤证，重点要分析这个问题。它本质上仍然是热实互结在胃肠，而现像上这个旁流，是热邪逼迫津液从燥屎的旁边流下，可以这样理解的。热邪逼迫津液从旁而下，是由这种燥屎内结造成的，本质还是燥屎内结。但这种情况伤津最快。停痰、留饮，瘀血、积水，这仍然是前面谈到的，属于形证俱实之证。一般情况下，以攻下实证为主。当然有正气不足了，有气阴两伤，或气血不足。分别要结合补益方法来攻补兼施。

分类：针对攻法要分清楚，分类是根据病邪性质种类和正气的强弱，这里包括了三个意思。一个性质，性质大体有寒热之分。所以我们有寒下、温下两个主要的大法。从种类来说，它有饮食积滞造成，也有水湿、水饮、痰结这一类造成，需要攻下。当然正气亏虚，要攻补兼施。从程度不同来看，热屎互结如果较轻，仅仅胃肠燥热，可以用润燥，热屎互结的轻证，或者纯属津血不足，这些都可以用润下。因此后面相应的泻下剂，分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施，这样五类。这五类是不是分全了呢？严格讲，在下法方面还没有全，比如前面说攻下瘀血，那这些部分内容，在相应的理血剂里面讨论的，所以在后面各论的具体的章当中，分节里边，五节都没有攻下瘀血。放在理血剂里边，这是下法的分类。

使用注意：下法运用要辨清病情属性 。就和我们前面讲汗法的时候一样，首先用这个法要辨清楚它病邪的属性。寒热属性，这个非常重要。尤其在，我觉得是近一二十年来，用下法的时候辨别寒热属性，很多人把它忽略了。因为现在运用中医的下法，不仅仅是我们中医队伍自身。下法，比如用大黄可以攻下，吃点番泻叶泡点水吃也可以，有攻下作用，几乎很多老百姓都知道，成为一个常识。而很多现代医学工作者，西医也爱用这一方法。病人大便结燥了，给你用点番泻叶，你去泡泡水喝。但由于没有按照辨证论治的观点，运用下法。所以应该用温下的往往用寒下，滥用寒下这种现象，往往给病家造成了很多不良后果。这可以说临床上看得太多了。你比如像西医的医院病房里，我们经常会诊的时候，多例发生这个不良后果，在胃肠道，比如一些癌证病人，到晚期，这个时候的胃肠腑气不通，很多是晚期津血阳气不足了，邪实正虚，这个时候如果单纯用寒下的话，那是支持不了的。所以有的大便秘结，很燥结，单纯，就哪怕一点番泻叶的水：我遇到过这样的病例，泡水一喝，喝了人第二天开始大便倒通了，滑脱失禁，整个一下子体质更加垮下来了。

因为省人民医院隔我们学校很近，所以去会诊看一看，这个证完全是个什么呢？补中益气汤证。所以用补中益气汤，后来还遇到一些病例，这种误用寒下以后用真武汤为基础，也就是说益气，升举，温阳，这种方法来治疗。说明寒下药，你仅仅是少量的大黄，或者用番泻叶这一类的，它都能够在他本来阳气不足，津血不足的基础上，更加使他胃肠道失固，更加使他阳气损伤，这是有些比较重症的病人，你使用下法的时候，本身应当注意攻补兼施。更应该注意寒热属性的辨清。

有一些年轻身强体壮的，如果长期的误用寒下，应当温下而用寒下的话，也可能给他造成终身的问题。我一直记得有一个病例，从这个病例体现下法的运用。是我们教研室大家一起看的一个病例。当时来看病的时候，24岁左右的一个女性，也没有结婚。在基层，就是我们过去说有泸定桥，红军长征那个泸定桥，泸定县的人。工作是在广播站当会计，来看病的主诉，家里人陪她来的。第一天看，那就一看是个精神病了。在华西医科大学，当时叫四川医学院，它的第四附属医院精神科，诊断她是狂躁，狂躁型精神病。病史呢，诊断以后已经治疗了四年，专科的精神病医院住过，华西的精神科也住过，反覆发作。所以我们一般来说，按中医辨证，狂躁型的痰火扰心类型居多，痰热、痰火型的居多，如果抑郁型的，偏于痰湿、寒痰一类的，痰迷心窍一类居多。所以一来以后，这个病人当时症状很厉害，经过我们学校门口，因为有人介绍，她母亲陪她来。

当时的学校门口马路不是很宽，不像现在拓得很宽，她突然向马路当中冲过去，向着汽车冲过去。所以八十年代初，有一个女工在路边突然就看到，冲上去把她抱住，还没有也撞到汽车。所以到教研室来的时候，包括路上的做好事的人，一起就把她架着弄来。因为那段时间，刚好我们集中的看了一些精神病人，不光是我，我们教研室，包括一些年轻老师，大家都是一起看的。因为方剂教研室从我们过去老主任陈潮祖教授开始，都非常强调临床，所以经常在教研活动时讨论教研室大家看到的一些病。如果谁出差了，请他看的病人其他老师接着去看，是这样的。当时看这个病人，舌头看不到，牙又咬得很紧，根本不合作，诊脉诊不清，费了很大功夫大家按着牙齿弄开，看到一点点。究竟觉得是，大家几个老师看，这个舌头很湿润，脉是摸不到，因为她很强，根本摸不准。舌头很润，脸色基本上偏于一种晄白，有点面浮。也不是肿，偏于胖，这个就是当时初诊看到的情况。舌脉都并不十分准确。但是从她过去的体质，她母亲述说，我们判断偏一点阳气不足。那就是病史考虑。当时来看了两次了，才确定一个治疗方案。从病史考虑呢，作为一个诊断疾病，我们体会两次当中，反复的了解疾病的历史，八年当中的一个过程。这个对诊断很重要。一个病人如果看三五分钟，十分钟，就打发走了的话，那是不行的。所以这个病人每次来，大概都要个把小时，大家看的话，因为病情好转过程，比较感兴趣了。她是八年前，16岁的时候，那个时候，因为我们是八十年代初看的，那时候开始上山下乡，所以她就安排到本省甘孜藏族自治州，是高原，所以她就安排到一个生产队，还不算太高，属于高原地区。在那里下乡了一年多。但是有一次呢，她母亲说，在月经来潮的时候，下水田里边去插秧，高山有水稻，那都是雪山上流下来的雪水，一般不适于经期接触，那很冷。

我在那个地区，当时在军医院的医疗队到那个地区工作过，曾经，当学校毕业不久到那个地区，还为了当时的医院水电站，自己的一个水电站，要闸水，冬天下了雪，那很冷，下去最多能呆十秒钟。所以下去插秧，肯定受寒湿。以后她逐渐就月经又不调，月经不调，痛经这些情况发生。当时她并不会说自己怎么诊断啊，年轻人能拖就拖过去，一年后，那时她下乡时间不长，一年后到城里面工作，工作就在广播站里边，有一份工作。逐渐就发生大便开始不太通畅，伴随着人体开始就发胖，这也作做为年轻人，也不觉得如何。后来调到康定工作，离泸定两个小时汽车，甘孜州首府，这工作医疗条件要好一点。

在州人民医院，后来她母亲说，她以后就形成一个习惯，吃药，吃那个牛黄解毒丸，医生给她开的。牛黄解毒丸一吃，她就能通，不吃就不通。就把这个病看作是无足轻重，反正吃一颗，多的吃两颗，我就可以了。再往后就觉得奇怪了，每到礼拜五，那个时候都还没有双休日，还是单休。礼拜五不是周末。到礼拜五她就要开始觉得胀了。一个礼拜就一次。吃点牛黄解毒丸通，后来形成规律性，因为二十多岁的人，当时已经二十岁了，就这样三四年当中开始受寒以后到形成寒性收引凝滞，寒湿伤阳气，这样冷气开始积滞，这个二十岁左右的人，就要，女孩子总要谈朋友，谈恋爱，就会遇到一些哭哭笑笑的事情了，精神上。

有一次在春节的时候，大年初一早上，她妈妈就发现这么晚，好像自己住的房间没开门，里面的声音，一会儿哭，一会儿笑，好向挺热闹一样的。想她一个人怎么会有别人呢？敲门不开。跑到窗户上一看，她一个人对着墙角在那又哭又笑的。这就发生问题了。以后就开始治，治了四年。大致病史就是这样，四年反覆发作。这个我们分析就是阳虚。由这种阳虚引起痰迷心窍，当然平时寒湿以后伤阳气不断的积累，就有这种痰湿病理产物，那随着你有一定的条件，比如肝气郁结，肝气升发太过，情绪不稳，发脾气，那就痰随气升了，那气机逆乱了。肝气升发太过，痰随气升，蒙蔽清窍，就造成了精神性疾患。这个情况下，当时我们开始想温化，阳虚用真武汤为基础，结合祛痰、涤痰。像涤痰汤一类的结合起来。用了以后，开了两付药，吃了一付药以后，她母亲一个人回来看，她说吃了以后反应挺大，为什么？吐，呕吐。我们问她，吃了以后隔多长时间吐？她说过了一个多小时。是不是光是食物呢？吃的食物并不多。她吐很多泡泡、水啊、黏液。大家想，觉得这不是坏事，但唯一的就是不应该从吐的方法出来。

既然她大便是不通，到后来都是每礼拜五，每礼拜一次，要给她吃牛黄解毒丸，告诉她不要吃牛黄解毒丸了。你这个长期本来阳气不足，用它通一下子通了，含有的苦寒药，像大黄类，它可以有泻下作用。但是每一次的苦寒的，进一步的损伤阳气，使你的津液凝聚不布，凝结为痰，这个病理产物继续增加，所以后来我们商量就改用温脾汤，业就是说真武汤、温脾汤这种方法结合。结果不到礼拜五她不会泻，大黄一直加到十八克她都不泻，大家说这个倒奇怪了，她里面有定时器，非要到礼拜五，后来我们陈绍祖老师说，干脆用个甘遂，你不用甘草了，这里边也不用大黄，改为甘遂。甘遂当时用量用得是比较多，第一次就给她配了四克的甘遂面面，当时想的是这样，密切观察情况下使用。一天，上下午各一次，装胶囊。如果说上午吃了泻了，喊我们，我们看了再说。这样说好的。结果用了甘遂以后，她上午泻得不厉害，后来又吃了一次，下午的时候打电话，我和我的学生都去看了，这时候躺在床上，一下就不躁了，就昏沉要入睡的状况，她拉出来的东西，当时我从学校出来已经十年以上了，从没看过，居然解出来的白的一块块，冻冻样的东西，都没有黄颜色。前面开始有，后面都成这个。这第一次看到，包括我们当时的助教，现在也是四五十岁的人了。大家都第一回看到这种现象。然后她开始就逐渐的清醒。那我们调理脾胃，以后就是每星期五下午，到附院内科二十一诊室来给她看，每星期看一次，能够自己来了。这样在成都看了半年以后，就回去了。回去当时从八一年一直看到八二年，回去以后中途又有过一次小发作，觉得神志不太对，又送来。那次时间短，在成都住了半年。后来就没有消息。联系比较少了。到一九九二年的时候，就是说已经将近十年以后了，我们搞了一次学生的社会实践活动，带着基础医学院的部分学生，和我们老师，三十多人，到甘孜藏族自治州那里去，在当地正好中医院请去义诊看病，她家里，她妈妈通知她从康定来看了，那些年来，后来的将近十年当中都没有什么异常了。而且成家生孩子，各方面都比较正常。所以这个病例，当时是比较早的，从那以后，我们教研室也收集了很多这方面的病例，用各类方法治疗。从这一例说明一个用下法，应当用温下的，你用寒下，误伤阳气，可以造成后来病情的复杂化。甚至于引起像这类病都引起终生的问题了。一定要在辨证方面辨清楚。应当寒下还是温下。病邪的性质，这个很重要。所以不能够滥用下法。现在很多新药里边，用温下方法的方极少，寒下的多。所以运用成药，仍然要很好选择。使用注意方面要注意中病即止，顾护正气。这个大家好理解。你根据他那个比如胃肠燥热的程度，原有的体质因素，性别，年龄等等，照顾正气。