凡误治者十有八九，是诊断有误

诊断是治疗的基础，诊断错误则治疗必误。凡误治者十有八九是诊断有误。《医林误案》中选录的160例失误诊治医案，属于误诊者143例，占总数的89%。就误诊原因而言，可概括为三类，一为四诊失误，二为辨证失误，三为辨病失误。

一、四诊失误

四诊是中医诊断疾病的基本方法，各有其独特作用，必须详尽全面应用，不能相互取代，而应“四诊合参”，方可作出准确诊断，反之则往往造成误诊。

如“四诊不全，诸家名医错辨”（《医林误案》中病案标题，下同）这一误诊医案，先误将“里热”诊为“阴寒”，服温中散寒药后“高热神昏，热结旁流”。二诊又误将“热结旁流”诊为“暑闭无汗”，误用香茹饮辛温发散。

参加会诊的医生有清代名医张石顽、著名儿科医生叶阳生(叶天士的父亲)、《伤寒条辨》的作者程效倩和沈明生等当时的名医，何以发生错误的诊断呢？

其原因一为单纯论脉象“模糊而沉伏”，二为忽视了“心下按之大痛”这一有重要诊断意义的切腹诊。第三次会诊时，若张石顽不切其腹，也不能作出“热结旁流”的正确诊断。

“四诊不全，诸家名医错辨”误诊案

汪某，男性，中年人，儿科医生。起病原因：夏天伤食，又感时邪。症状：发热，呕吐，头颅胀，自利黄水，全身肌肉痛，扪之如刺，六脉模糊，指下寻之似有似无，足胫不温。

治疗经过：发病后，病者自认为是“阴寒”，用温中祛寒之五积散治疗，服后高烧热炽，神昏，卧床不起，至第三日，自利不止，时常谵语，夜晚更甚。病人的舅父叶某以为伤暑所致，与香茹饮，遂头面汗出如蒸，喘促不宁，两足逆冷。由于病情危重，又延请几位医生会诊。

会诊意见：程某认为以其症大热，而脉模糊，按之殊不可得，为阳欲脱亡之候，欲猛进人参、附子；沈某认为阴证断无汗出如蒸之理，脉虽虚而症大热，当用人参白虎汤；张某认为脉象强大模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运，当予凉膈散攻下。

挽治结果：此病经用凉膈散攻下后，神识清醒，诸症均减，脉象亦可扪清，经调治遂愈。

• 辨析

此案是据清初名医张石顽治汪五符案整理而成(原案见《张氏医通·诸伤门》)。病初起乃内伤饮食，外感时邪，表里同病之候，并非隐晦难明之疾。

患者夏日伤食，突然发热，身痛，呕吐，泻下黄水样便，很类似于西医急性胃肠炎之重症。患者足胫不温本为里热盛、阳热内闭之征，但病人自为医生，却误认为是“阴寒”，服用温中散寒之五积散，致使邪热食积相互交结，病人高烧热炽，神昏谵语，“热结旁流”，病情趋于危重。

此时治应清热导滞，而医者反用治暑闭无汗之香茹饮辛温开散，故服药后汗出多而热势愈炽，两足逆冷。

本病参加治疗和会诊的医生，叶医生即叶阳生，乃叶天士的父亲，是当时有名的儿科医生；程医生即程郊倩，著有《伤寒条辨》(后条辨)，对中医理法方药亦有较深的研究；沈医生即沈明生，其学术成就尚无考证，但从他分析病情看，亦有正确见解，无疑是具有一定医学水平的；张医生即张石顽，更是清代著名的医家。

由此可见，参加此病会诊和治疗的医生，均是当时的名医，又何以辨证不清，发生错误的诊断呢？分析其原因，不外以下两点。

1.单纯论脉。脉象模糊或沉伏，有阴证亦有阳证。二者的鉴别，必须与其他见症相结合。不能一见脉象模糊沉伏便认为是阴寒证。由于实热所致沉伏模糊之脉，前人早有论述。

如《河间刘守真伤寒直格》论发厥谓：“畜热极深，则脉道不利，反致沉细欲绝，宜解毒加承气汤下之。”

《古今医案论》曰：“壶仙翁治张文学病时疫，他医诊其脉，两手俱伏。曰：‘阳证见阴脉不治。’壶曰：‘此风热之极，火盛则伏，非阴脉也。’卒用连翘凉膈之剂，一服而愈。”

此即置实热证于不顾，单纯论脉而致发生误诊的例子。此外，古人早有诊足趺阳脉的经验，经验告诉我们，遇危重病人，桡动脉模糊不清时，诊其足趺阳脉对于辨证很有参考价值。

2.四诊不全。此病“心下按之大痛”在辨证上至为重要，但前面几位医生忽视腹诊，而得出错误的辨证结果。沈氏谓：“阴证断无汗出如蒸之理”，虽已掌握了辨证大要，但亦因未重视腹诊，所拟白虎汤只清无形之热，与热积交结之病情不合。

李士材《医案必读》记载治韩茂远案，病者患伤寒九日，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证，士材诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力，知腹有燥矢。用大承气汤攻下，解燥矢五六枚，病情大见好转，旋瘥。

此病例若不通过腹诊和切其足趺阳脉，是很难明确诊断的。汪案，张石顽若不按其心下见痛，就不能诊断为“热结旁流”。由此可见，四诊必须周详，望舌、按腹、切足趺阳脉，对于急重病人均有重要的诊断意义。

二、辨证失误

辨证是在四诊所得的基础上进行诊断的辩证思维，是中医诊断的特点和重点。辨证的方法有多种，如八纲辨证、病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。每一种辨证方法都有其适应病证和具体的证候指征，必须准确掌握，否则就可导致辨证失误。

例如“血虚证，不知钩虫感染”误诊案，辨证属血虚证准确无误，但忽视其血虚证的病因是钩虫感染所致，故“服补气养血、补肝益肾之剂甚多”而效不显。这是一例典型的病因辨证失误医案。

“高血压，错辨脏腑经络”误诊案，患者面红目赤，头痛口苦，尿赤便秘，辨证为肝阳上亢，用羚羊钩藤汤加味10剂而“血压仍高”。重新辨证，其头痛在前额连及眉棱，口干欲饮冷水、便秘等表明病在阳明胃经，不在厥阴肝经，改用白虎汤加味，服3剂血压降至正常。说明前诊属明显的脏腑经络辨证失误，正如喻嘉言所云：“不明脏腑经络，开口动手便错。”

“高血压，错辨脏腑经络”误诊案

曾治刘某，男，54岁。患高血压已3年，血压波动在200～230/100～120mmHg，曾屡用降压药物无效。于1978年2月延余诊治。

症见面红目赤，头痛脑胀，眼痛鼻干，常呕苦水，心烦失眠，胸膈闷乱，尿赤便秘，口中干苦，舌质略红，苔白黄干，脉弦而滑。余初断为肝阳上亢，兼挟痰火，治用羚羊钩藤汤加黄芩、天竺黄，连服5剂而不应，又进5剂仍无进退，血压仍高。

细审病症，头胀痛在前额，连及眉棱，口干欲饮冷水，胸脘热闷，脉弦滑有力。余再三深思之：

夫前额眉棱，目痛鼻干，均属阳明经之病。阳明者胃腑与大肠也。胃火上蒸，故头痛且胀，目痛鼻干，面红目赤；胃气上逆则呕吐苦水；胃热内郁，腑气不行，见胸脘热闷，渴饮冷水，便秘尿赤；热扰心神，则心烦失眠；舌质红，苔白黄干，脉弦滑有力，乃阳明热盛之明证。

不清降阳明，徒泄厥阴，治不得法，何能见效？乃改用清泄阳明为治，因其久病体虚，宜少佐扶正之品，以人参白虎汤加味。

处方

石膏50g，知母15g，甘草5g，淮牛膝30g，皮尾参10g，制大黄10g，麦冬10g，淡竹叶10g，葛根10g，竹茹10g，粳米一撮。服3剂。

药后大便畅行，诸症见减，血压下降。守原方略加更改，继进2剂，诸症均除，二便调和，血压150/80mmHg。唯舌红少苔，口中略干，脉转细数，改用养阴益胃法调治收功。

• 辨析

高血压病属中医“头痛”、“眩晕”等范畴，临床以肝阳上亢为多见，但不可一见高血压，便认为肝阳上亢。从病理本质讲，肝阳上亢是因肝肾阴虚，阴不配阳，阳热上亢之本虚标实证。阴虚阳亢型高血压患者，常可见眩晕头痛，腰膝酸软，耳鸣，健忘，五心烦热，心悸，失眠，舌红苔薄，脉弦细而数等症，本案患者见证与此显然不同。

患者面红目赤而疼，头痛脑胀，口中干苦，常呕苦水，心烦尿赤，舌红脉弦等症，从肝火亢盛解，可以讲得通，从阳明经热盛也可讲得通。但其头胀痛在前额，连及眉棱，脘闷热，口干欲饮冷水，便秘等则表明病在阳明胃经，可与足厥阴肝经病相鉴别。

喻嘉言谓：“不明脏腑经络，开口动手便错”，此绝非过甚之辞。有些医者错误地认为，经络学说乃针灸治疗的理论指导，与中药治疗关系不大，此不知药物对脏腑经络有选择性作用，即归经理论。同为寒性药物，胆草泻肝火，石膏清里热，古人所谓“凉此不凉彼”之说，不容置疑。

《灵枢·经别》中指出：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”

因此，经络学说，在中医各科临床中均轻视不得。

三、辨病失误

中医既强调辨证，也讲究辨病，只因一病可包括数证，同病而异治，故习惯上讲辨证论治。但在临床中辨病亦不能忽视，辨病失误也会造成治疗上的失误。

如“伤寒两感，误为肠痈”误诊案，患者因夏日房事感受风寒，高热寒战，小腹急痛，阴茎有内抽感。此病本为太阳少阴表里同病的伤寒两感。因未知其房事受寒的起因和阴茎内抽症状而误诊为“肠痈”，误用大黄牡丹皮汤治疗，导致“表寒全然陷里而传至厥阴”，改用附子、吴萸、乌药、炮姜暖厥阴肝经，“一剂痛止，三剂病痊”。

“辨证不辨病，丧失手术治疗机会”“真心痛误为胃脘痛”等误诊案，均为辨病失误的典型病例，其教训沉痛深刻。

“真心痛误为胃脘痛”误诊案

李某，女，45岁，职工。因上腹疼1天，于1977年7月2日下午初诊。

当时了解到既往有“胃痛”病史，仅通过问诊和切诊，便按胃脘痛处理，遂开中药处方，并嘱最好先做胃肠钡餐透视。由于患者与放射科某人相识，次日空腹即行钡透，报告上消化道未见器质性病变。

此时见患者面色不荣，神疲懒言，自述于前天下午出现上腹部闷痛，其痛难忍，伴有汗出，与既往犯病不同。昨日下午又发作1次，随即来诊治。目前仍上腹部不适，其苦难言。舌质暗淡，苔被钡剂白染，两脉细弱而数，上腹部平软，无压痛，无包块，由此考虑其痛非胃脘痛。

据其疼痛剧烈伴有汗出，且触按胃脘部无异常体征，首当考虑“真心痛”。令即刻进行心电图检查，报告为急性前壁心肌梗死，立即住院治疗。住院后病情急剧变化，又出现真心痛的典型症状，经中西医结合抢救治疗半月方转危为安。

• 体会

此例误诊的主要原因是由于诊查不细，掌握可靠性临床资料不充分。前诊只凭切脉和问诊，据其“胃痛”病史，误诊为胃脘痛。既忽视望诊，问诊与切诊又不周详，对疼痛的剧烈程度、性质及其伴有汗出等症均了解不够，切诊亦仅限于切脉，对痛处未加触按。

由此可见，辨证的成败与四诊所得资料是否全面有直接关系，临床决不可因为工作忙碌，四诊仓促简陋，这样最易造成误诊。