阳明实热“釜底抽薪”之利器
调胃承气汤出自《伤寒论》，体现了医圣张仲景“调胃气、存津液”的治法理念。张仲景依据证候偏倚，对于煎服方法的选择也十分精妙。该汤剂经历代医家辨证加减后，广泛应用于内伤杂病相关热证的治疗，临床每每收获奇效。
调胃承气汤
[出处] 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
[组成] 大黄四两(去皮)，清酒 (洗)，甘草二两 (炙)，芒硝半升。
[用法] 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
[功用]泻下积热，润燥软坚，调和胃气。
[适应证] ①热结阳明（阳明腑实证），大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数。②阳明病胃肠燥热，大便闭结，舌苔黄燥，脉象滑数。③肠胃热盛而致发斑、吐衄、口齿咽喉肿痛等。
[随证加减] 若心烦者，加黄连、竹叶，清热除烦；若腹胀者，加厚朴、枳实行气消胀；若腹痛者，加白芍、郁金，活血缓急止痛；若口渴明显、舌苔燥裂，可加天花粉、麦冬，生津止渴。
[方解] 有形之积、无形之燥热结于阳明胃肠，悉应以清泻热结，以通其闭塞，导热下行。燥屎内结，非芒硝无以软其坚，非大黄无以泻热通腑。故方中大黄苦寒，泻火通结为君，推陈致新；芒硝咸寒，软坚泄热结为臣；以此二药清之泻之，恐芒硝、大黄过于峻猛，故佐甘草甘缓和中，益气养胃，以缓大黄之苦泻，使药力缓缓下行。此方对肠中燥结而腹部胀满不甚，用之最为合拍。此外，本方还可用来清泻阳明无形之热，盖《内经》所谓“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”之旨。方中芒硝咸寒以泄热，大黄苦寒直折火热，甘草味甘以缓硝、黄下行之势，勿使其速下而收留中焦泄热之功效，兼具和胃之义，故方名调胃，承乃“承胃气下行”之义。
[注意事项] 虚寒性便闭忌用，脾胃阴虚证慎用。
[综合评述] 本方系仲景“三承气汤”之一，既可以用来治疗阳明腑实证燥屎内结，也可以用来治疗阳明无形之燥热，故本方在治疗热病方面应用较为广泛。仲景六经辨证中阳明病腑实证是外感热病中常见的一种热性证候，以内热炽盛伴有腹部燥实症状为特征，根据燥热与胃肠中糟粕相结的程度可将阳明腑实证分为两类，一类为燥热之邪与糟粕相搏结的“实证”，另一类为燥热亢盛，胃肠无燥屎形成的“热证”。调胃承气汤在《伤寒论》中服用方法有两种：第29条“上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之”，以及第207条“……更上火微煮一二沸，温顿服之”。两种不同煎服方法是依据证候偏倚来选择的。第207条为阳明本病，与大、小承气汤相同，“顿服”是以奏荡涤胃肠、顿挫淫热之功，但较大、小承气汤而言，和养胃气的意图更加明显，为治燥热与糟粕搏结之”实证”。第29条则是由于太阳病误汗后，出现“胃气不和谵语”，乃是阳复太过，伤阴化燥而传变阳明，胃气本就不足，若寒下之药用量太大，则可能攻伐太过伤正，因此在服法上调整为“少少温服”，治燥热亢盛之“热证”。两种用法均体现仲景治疗阳明实热证“调胃气、存津液”的治法理念。本方虽较大、小承气汤名气较小，但其具备的推陈致新、攻补兼备、和养胃气的功效在治疗各种外感热病中具有独特地位，不但《伤寒论》大陷胸汤、桃核承气汤是在此基础上加味而成，后世在内伤杂病热证及温病气分实热证治疗方面的应用也颇为广泛。
金代医家李东垣在《东垣试效方》中记载了“调胃承气汤治疗消中，渴而饮食多”。消中乃消渴病三消之一，以消谷善饥为主症。可见后世医家已将其应用于内伤杂病有关热证的治疗中。明代医家薛己在《口齿类要》中云：“调胃承气汤治中热，大便不通，咽喉肿痛，或口舌生疮。”此证属邪热壅于上焦，正宜釜底抽薪为治法，导热下行。上述医家的论述和记载拓展了本方在治疗热性病证中的应用。
吴鞠通首先将调胃承气汤列为阳明温病的主治方剂之一。《温病条辨·中焦》篇第7条曰：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”明确指出阳明温病燥屎内结，纯下稀水，可用本方治疗。究其原因，“纯利稀水无粪”提示，虽有热结，但津液耗伤不著，其腑气尚通，故不用行气除满作用较强的大、小承气汤，而采用攻下热结为主的调胃承气汤。吴氏强调加大调胃承气汤方中炙甘草用量比例，旨在加强其“留中泄热”之力。吴氏还灵活化裁本方，在本方基础上加味予以治疗温气分阶段的多种病证，大大拓展了本方在治疗外感热病中的应用。吴氏对于阳明热结太甚，耗伤阴液而导致大便干结，无水舟停者，主张先服用增液汤，若服药后大便仍不通，则为燥结津亏明显，可应用增液承气汤（调胃承气汤去甘草合增液汤而成）治疗。若阳明腑实证当下未下，而致虚实夹杂，正虚不能运药者，吴氏改旧方黄龙汤中大承气为调胃承气汤，以姜汁代枳、朴宣胃气，合增液汤滋阴生津，用人参、当归、海参等补气养血以扶正，名“新加黄龙汤，实为调胃承气汤加味方。对于温病气分阳明腑实兼见痰热壅肺者，吴氏主张应用调胃承气汤减甘草，加石膏、杏仁、瓜蒌清肺化痰，名为宣白承气汤；吴氏还将调胃承气汤减甘草，加黄连、黄柏、生地、赤芍而成的导赤承气汤，用来治疗温病阳明腑实兼见小便淋沥涩痛的病证。清代医家俞根初也擅长应用本方治疗阳明实热证，还在临床创制了白虎承气汤、犀连承气汤等。其中，白虎承气汤是白虎汤与调胃承气汤的合方，适用于胃火炽盛、肠燥便秘者。犀连承气汤乃桃核承气汤去桂枝合犀角地黄汤、失笑散组成，增强了清热凉血之功，用于下焦郁热、热结血室之重证。
