临证如何抓主证，识病机
在临床实践中，察机的重要方法之一便是“抓主证”。这一观点是由伤寒界的权威刘渡舟教授提出的。刘老，与南方的陈亦人教授并称为“北刘南陈”，他们在中医界都有着极高的声望。刘渡舟教授的著作《伤寒论十四讲》虽然篇幅不大，但每一页都凝聚了他的丰富经验和深邃智慧。而在这部书的压轴一讲中，刘老深入阐述了抓主证的重要性。
刘老认为，抓主证不仅仅是临证的一个技巧，更是辨证论治最高水平的体现。为何如此强调抓主证的重要性呢？我的理解有两点。首先，主证是疾病表象的直接体现，它如实地反映了病机的核心。只有那些能够精准揭示病机的证，才能被称为主证。其次，主证往往暗示了疾病的治疗方向。它像一盏明灯，指引我们选择是采取汗法、下法、吐法，还是其他治疗方法。这样的主证，在整个辨证过程中起到了画龙点睛的关键作用。一旦我们准确识别了主证，就能迅速确定治疗的大致方向。
因此，作为医者，我们必须学会敏锐地捕捉主证，这是临证察机的核心所在。只有深入理解和掌握主证的特点，我们才能更好地为患者提供精准有效的治疗。
《伤寒论十四讲》中提出的问题，旨在深入探讨张仲景在《伤寒论》中所强调的主证概念。张仲景的条文虽然简洁，但每一条都蕴含着深厚的医学智慧。如155条所述：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”这一条文明确指出了主证的存在，即“心下痞”与“恶寒汗出”，通过附子泻心汤的应用，达到治疗的目的。同样，301条也强调了少阴病的主证，即“反恶热，脉沉者”，治以麻黄细辛附子汤。
在临床上，病例的复杂性往往让我们面临挑战。我曾遇到一位江南无线电厂的女工，她被西医诊断为肾结石、肾积水，病情严重。面对这样的病例，我们不能仅仅局限于结石和积水的治疗，而要从整体出发，寻找主证。当病人提到她近一个月都在拉肚子，心烦意乱，夜不能寐时，我迅速抓住了这个主证。根据《伤寒论》319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”我为她开具了猪苓汤原方，并未加入任何排石药物。令她欣喜的是，服药后症状迅速消失，不到半个月复查，结石和积水均已消除。这个病例让我深刻体会到了抓主证的重要性。
在临床上，我们还会遇到一些病情复杂的患者，特别是年长的患者，他们可能会描述很多症状，但我们需要在这些症状中寻找主证。只有抓住了主证，我们才能为患者提供有效的治疗。例如，我曾遇到一位同学的母亲，她反复感冒发烧已经十多天，但脉象却沉而不浮。这种表证而现沉脉的情况，说明她是太少两感，用一般感冒的药对她没有好处。我为她开具了两剂麻黄细辛附子汤，服后烧很快就退了。这个病例再次证明了抓主证在临床治疗中的重要性。
因此，在《伤寒论》的学习中，我们需要深入理解主证的概念，并在临床实践中不断运用和体会。只有这样，我们才能更好地为患者提供有效的治疗，实现医学的真正价值。
要抓好主证，确实需要经验和技巧的积累，但更关键的是要牢记三个字——明理、熟记、多用。
首先，明理。以少阴病为例，为何在病初会反发热，而脉沉呢？这其中蕴含了中医的深邃理论。只有深入理解了这些理论，我们才能在临床上灵活运用麻黄细辛附子汤。明理是中医学习的基石，只有真正理解了其中的道理，我们才能举一反三，灵活运用。
其次，熟记。中医的经典著作，如《伤寒论》，其中的条文和方剂都是我们临床的宝贵财富。要想真正用好这些财富，就必须对它们了如指掌。虽然不要求一字不漏地背诵，但对于有方有证的条文，我们必须做到心中有数。只有这样，在面对病人时，我们才能迅速抓住主证，准确用药。
最后，多用。中医的学习不仅仅是理论的学习，更重要的是实践。我们在学习了太阳篇后，就要在日常生活中多观察，多实践，看看身边的人是否有太阳证的表现。中医讲究辨证论治，这就需要我们在实践中不断摸索，不断总结。只有这样，我们才能真正掌握中医的精髓，成为一名真正的中医大家。
总之，要想抓好主证，我们必须明理、熟记、多用。只有这样，我们才能在临床上游刃有余，真正做到有的放矢。
大家应当深刻铭记，上工与下工所蕴含的意义截然不同。虽然我们不能一蹴而就地成为上工，但设定一个明确的目标却是至关重要的。在日常生活和工作中，我们应当处处努力养成上工的习惯，避免陷入下工的行为模式。
想象一下，当肿瘤病悄然而至时，我们绝不能被白花蛇舌草、半枝莲等抗癌药所迷惑。这样的思路并非真正的中医之道，充其量只能算是中医的皮毛。作为真正的中医，我们必须拥有独特的思维方式和临证察机的能力。
只有这样，我们才能对治疗过程中的每一个细节有所体会和感受。否则，即使病人得到了治愈，我们也可能不知道其中的缘由；而当治疗出现差池时，我们更是一头雾水。试想，如果一辈子从事中医工作，却仍然对自己所做的事情一知半解，岂不是一件令人痛心的事情？
因此，我衷心希望每一位从事中医工作的朋友都能努力成为上工，至少也要成为一个准上工。我坚信，只要我们按照之前提到的方法进行实践和操作，至少在形式上，我们已经迈出了成为上工的第一步。让我们共同努力，为中医事业贡献自己的力量！
