治疗阳明病必须谨守的四条准则

治疗阳明病的注意事项，需谨守“表不解不能清下”、“中病即止”、“护胃气”和“恰当配伍”四条准则。

一、阳明病，表不解，不能单纯清热或攻下

170．伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

164．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

189．阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满、小便难也。

44．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

217．汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

220．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

152．太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。

上述条文都强调了先表后里的原则，表不解，不能单纯治疗阳明病，必须先表后里或表里双解。大青龙汤、麻杏甘石汤、葛根芩连汤等都是表里合病的代表方，后世防风通圣散、双解散等，也都是表里双解治法的代表方。

叶天士讲的“在卫汗之可也，到气才可清气”。也是这个道理，有卫分（表）的时候，不能单纯清气，必须先表后里或表里双解。到了气分（阳明病），才能单纯清热，从气分论治。

二、吐、下、清，都是祛邪的，注意中病即止

表证的时候，通过调节麻黄与桂枝的比例，可以达到不同的发汗解表力度。阳明腑实证，通过调节枳实、厚朴、芒硝的比例，也可以形成大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，达到不同的攻下腑实的力度。

大承气汤方后注，反复强调“得下，余勿服”“若更衣者，勿服之”等，强调治疗以知为度。因为汗、吐、下三法过度应用，都能损伤津液、阳气，所以古人有“好汉不禁三回拉”等说法。以合适的力度达到祛邪，邪去而不伤正，就是最好的。

清热的治法，过度也容易寒凉损伤脾胃。正如吃一个馒头就饱了，没必要吃第二个。穿一件衣服不冷的时候，就没有必要穿第二件。吃饱而不撑胀，穿衣暖和而不燥热。

并不是药物的剂量越大越好。用最小的剂量达到汗出、达到攻下，祛邪而不伤正，就是最合适的剂量。用生麻黄10g能够发汗解表，就不用15g，同样道理，大黄10g能够攻下祛邪的，就不用15g。

在表证篇提出过一个原则，为了更好地达到治疗效果，阳证（正气不虚）的情况下，汗、吐、下三法祛邪，在保证安全的前提下，药物剂量可以适当加量，采取少量频服，中病即止，能够快速达到疗效又不至于过度治疗。但同样强调中病即止，并不违背适度原则。

三、配伍用药，始终呵护胃气

阳明之为病，胃家实是也。虽然阳明病本身正气也实，但治法都是清热、攻下等，需要注意不要损伤正气，要呵护胃气。胃气，其实就是正气、津液。清热代表方白虎汤中除了石膏、知母清热，还要有粳米、甘草护胃，就是这个道理。

我们也提过一个观点，白虎汤类方是以白虎加人参汤为核心方，若气阴损伤不著，则去人参，只用粳米、甘草来一定程度上替代人参益气生津、护胃的作用。

阳明病迁延日久，邪热可以耗伤正气，正如火炉上面的一锅水，锅里的水会越来越少，清热祛邪的时候还要照顾到正气（津气）。白虎汤到白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤，就是一个动态的病机演变过程。

需要注意。大承气汤证迁延不解，同样可以耗伤正气，由腑实证的邪实正实传变为邪实正虚的危险证候，就有了黄龙汤、新加黄龙汤的扶正祛邪攻下，甚至有用独参汤送服大承气汤的极端例子。

无论阳证，还是阴证，都应很重视正气的问题，始终权衡正邪双方的轻重虚实，来确定最终处方，达到祛邪而不伤正、邪去正安的治疗目的。

四、药物的配伍

里实证，需要攻下祛邪，但邪实的证型不同，具体治疗和配伍就不同，需要围绕大黄，配合不同的药物来发挥不同的作用。

大黄只是一个祛邪药，就看怎么配伍。大黄配厚朴、枳实、芒硝，除腹胀满、攻下腑实。配合黄连、黄芩，清心火而治心下痞。配合甘遂，就能逐热泄水治疗大陷胸汤证。配伍桃仁、水蛭、虻虫，就能攻逐瘀热治疗阳明蓄血证。

生石膏辛寒清热，是治疗阳明里热的代表药物，和麻黄配伍就能治疗太阳阳明合病的表寒里热，和小柴胡汤配伍，就能治疗少阳阳明合病的无形之热。