“小建中汤”与”小柴胡汤”的先用后用?

《伤寒论》原文第100条：”伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”

小建中汤方：桂枝三两，甘草三两，大枣十二枚，芍药六两，生姜三两，胶饴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。这一条主要是论述少阳夹虚的证治。就是小柴胡汤证兼有中气不足。

少阳的肝胆之气最能影响脾胃，如果这个人里虚了，尤其是脾虚了，而少阳之邪还存在，那么它就能影响脾气的不和，发生腹中急痛的问题。这样就有一个先扶正后驱邪，先治脾而后和解肝胆的方案。”先与”这个提法，就有一个试用权用的意思.。”先与小建中汤”这个提法，就像普通人说话，这事儿怎么办？他有两个方案，咱们是不是先解决了这个事儿，再去考虑那个事儿？这里有一个商量试探的口吻,这是”先与”这两字。这个证既可用小柴胡汤，又可用小建中汤，哪个在前哪个在后？是不是给他先吃小建中汤啊？就这个意思。”阳脉涩，阴脉弦”。弦是少阳的脉，少阳病见弦脉，就像太阳病见脉浮，弦是少阳病的主脉。脉浮取很涩，沉取又很弦，这就反映出一个问题。胆经有邪、少阳气不利。

见少阳主脉，没有问题。但是涩，主血虚，是气血虚寒，气血不足的一个现象，所以夹虚。”阳脉涩，阴脉弦”。说明这个人虽然有少阳证，但是夹虚，气血不足。”法当腹中急痛”。”法”就是按照这个病的规律来说，这个人应当是肚子急痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫急痛。脾是主腹的，所以这个人脾气虚。少阳病加脾虚，少阳之邪影响脾，脾更虚，所以拘急而痛。怎么办？是先用小柴胡汤，还是怎么办？就像太阳病，尺脉迟者，先予小建中汤，尺脉起来，再给予麻黄、桂枝。这个也是一样，先予小建中汤，小建中汤健脾、缓解拘急、缓解疼痛。建中者，顾名思义能补中焦，补虚而缓拘急疼痛。

小建中汤里有饴糖，饴糖就是麦芽糖，吃下去既能补血又能补虚；因为是甜药，能缓解筋脉拘挛，所以能治腹痛。同时，方中有六钱的芍药。芍药能平肝胆，于土中伐木，在脾里就把肝胆木气给平了，有这样一个作用。所以，要先予小建中汤。吃了以后，脾气足了，肝胆之气平和了，就好了，这是一个方面。如果”不差者”，吃了小建中汤肚子还疼没好，看来光予健脾不行，还要给他吃小柴胡汤，和解其少阳。那就要有个加减，小柴胡汤去黄芩加芍药，因为少阳证出现腹中痛，要减黄芩加芍药。对比之下，一个是扶正，一个是和解少阳，两者不同。先扶正，扶正不好，再予小柴胡汤。

关于这一条，我倒有一点儿个人看法，提出来和大家商榷了。我在临床看这种病，这两种情况都有，有腹中急痛者，也有胁下急痛者。临床上要这么看，阳脉，涩阴脉弦，法当腹中急痛，这点要肯定下来，小建中汤是治腹中急痛的，虚劳腹痛小建中；也有胁痛的，不要单看一个腹痛，胁痛也可以先用小建中，后用小柴胡。

那个时候我带学生《伤寒论》实习，看一个肝炎病人，他就是胁痛。吃了好几付小柴胡汤，胁痛都解决不了，人也没劲儿，不爱吃东西。脉弦而软，跳的没有劲儿，后来就想到这一条，先用小建中，后用小柴胡。肚子痛和胁痛差一点儿，不一样的。反正他是虚，急食甘以缓之，急食辛以散之。《内经》治肝有两个法子，肝虚，肝里血不足了，肝急，血不能养肝，急食甘以缓之，吃甜药；要是肝气郁积，就要吃辛药，辛以散之。甘以缓之，辛以散之。一个治气，一个治血。我就给开了一个小建中汤。吃了就见好，胁就不痛了，后来吃了30付，这病就特好。不光这样，化验肝功能，也都有好转。

小建中汤这个方子，大家都很熟悉，不用多说。这个方子就是在桂枝汤基础上倍芍药加胶饴，就是加饴糖一升而成。桂枝汤在外调和营卫，在内调和脾胃，调和脾胃就是调和脾胃的阴阳、气血，这是桂枝汤特点。所以，脾虚，腹中拘急而疼痛，这个得说一说。什么叫腹中急痛？有两个特征，一个是用腹诊，你摸他肚子，他的腹肌，成条儿，拘急痉挛，一条一条的，这是一个特征；另外，他个人感觉肚子痛的时候，肚子肌肉往里抽，一顿一顿的那样的拘急疼痛。为什么这样？因为虚，血不足，不能够滋润营养肌肉筋脉。再加上肝气郁结，就会腹中拘急而疼痛，所以桂枝汤里加芍药、饴糖。饴糖是缓中补虚之药，缓中补虚能缓解肚子拘急，补脾气之虚，所以叫建中。加芍药，酸甘化阴而于土中平木，所以能够缓解。