中医重视脾胃的思想及临床应用

自李东垣创立脾胃学说以来，论及脾胃之阴者，历代医家纷纷探索并发展。其中，刘完素、胡慎柔、缪希雍等人已开其端，他们深入探究脾胃阴液的生理病理特点，提出了一系列颇具见地的理论。

缪希雍在其著作《先醒斋医学广笔记●痧疹绪论》中，便对脾胃之阴有着独到的见解。他明确指出：“徒知香燥温补为治牌之法，而不知甘寒滋润益阴有益于脾。”这句话深刻揭示了以往治疗脾胃病时，往往只注重温补香燥之法，而忽视了甘寒滋润以补益脾阴的重要性。缪希雍的这一观点，无疑为后世医者提供了新的治疗思路和方法。

而在诸多医家中，叶天士无疑是对脾胃学说贡献卓著的一位。他基于《内经》的理论基础，博采诸家之长，对降胃气、养胃阴之法十分重视。叶天士认为，胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，若胃气不和，则诸病丛生。因此，他强调在治疗脾胃病时，需注重调和胃气，使胃气升降有序，从而恢复脾胃的正常功能。同时，叶天士还提倡用甘酸柔润之品以补益脾阴，使脾胃得以滋润濡养，从而达到治疗疾病的目的。

在叶天士的努力下，治疗脾胃病的方法得以全面完善。他提出的降胃气、养胃阴之法，不仅丰富了脾胃学说的内容，也为后世医者提供了宝贵的经验和启示。可以说，叶天士在脾胃学说上的贡献，无疑为中医学科的发展注入了新的活力。

脾胃，乃人体后天之根本，犹如大地之根基，源源不断地接受着水谷的滋养，传递着生命的精华，为生命之火提供了不竭的动力之源。脾作为脏腑之一，主要负责健运功能，化生精微，它像是一个深藏的宝库，藏而不泻，实而不满，其特性是以升发为主，为身体提供源源不断的能量。

相对而言，胃则是脏腑之腑，主要负责接纳和消化食物，职司传导，其特点则是泻而不藏，满而不实，以降为顺，确保食物得以顺利消化并向下传导。此外，脾属阴土，得阳气方能运化，因此它喜好干燥而厌恶湿润；而胃属阳土，得阴气则能自安，故它喜好湿润而厌恶干燥。

在病理状态下，脾虚者主要表现为阳气亏虚，中气下陷，湿邪内生等症状；而胃虚者则多以阴液不足，胃气上逆，燥邪内生等为主。因此，在治疗上应当脾胃分治，针对脾虚者，可采用东垣法，运用甘温药物益气升阳，调和中气，健脾祛湿；而对于胃虚者，则宗叶桂法，以甘凉、甘寒、甘平等药物益胃阴，降逆行气，清火润燥。

叶氏医家对于胃阴不足之证有着独到的见解，他认为这类病症多发生于阴虚阳盛的体质者。当胃阴长期受损，饮食减少，不能化生精微，阴液来源自然不足；或者受到燥热之邪的侵袭，耗损胃津；或因治疗不当，药物损伤胃阴；或虚火扰动，灼伤胃阴，均可导致心烦、失眠、倦怠、肌肤燥热、虚痞、不思饮食、大便通而不爽、形体消瘦、口渴不欲多饮、舌苔少、脉虚数而细等症状，即胃阴虚证。

深入研究和归纳叶天士在温病和杂病中对脾胃病证的治疗规律，特别是他滋养胃阴的运用规律，对于进一步发展和完善脾胃理论，以及指导临床治疗用药，具有极其重要的意义。因此，我们有必要对滋养胃阴的治疗方法进行深入探讨，以期在临床实践中更好地运用这一理论，为患者带来更好的治疗效果。

(1)察时令之宜，辨体质之异，实为医者之道。人居于天地气交之中，与四时相应，生长化收藏皆在其中。春夏之际，阳气发泄，万物生长，此时人体亦需顺应自然，调整作息，以养阳气。而长夏土气当旺，湿邪易生，需防湿邪困脾，损及胃阴。至秋燥金气肃杀之时，燥邪伤肺胃，更需注重胃阴之养护。

在治疗宿疾杂证时，医者务必兼顾胃阴之重要。胃为后天之本，胃阴充足则生化有源，气血旺盛。若胃阴受损，则生化无源，诸病丛生。尤其在春夏易患温热之病时，热邪炽盛，必耗伤胃津肾液，此时更需顾护胃阴，以养阴生津之法治疗。

燥邪伤肺胃之时，宜用甘寒之药以润燥养阴。若误治失治，用苦辛之药损伤胃阴，则病情益重。医者需审时度势，灵活变通，以护胃阴为要。

此外，不同体质之人，其胃阴之盛衰亦有所异。木火体质者偏于阴虚阳盛，阴液常处于不足状态，胃阴更需养护。老年人纳谷为实，需用甘药以养胃阴，开胃口，振生气。乳幼儿胃气稚弱，治疗时务必注意勿损胃气。至于胎孕之身，更需依赖阳明滋养，以益胃阴、滋化源，确保母子安康。

总之，医者需根据时令、体质之异，灵活调整治法，以养护胃阴为本，方能达到治病求本、标本兼治的效果。

(2)泻外感之邪，救垂绝之阴。泻外感之邪，实乃清除侵入体表的病邪，旨在恢复机体的平衡和谐；而救垂绝之阴，则是挽救即将枯竭的阴液，以维护生命的源泉。在阳明热盛伤津、无汗恶寒的病情下，我们需运用辛凉之法，以泄卫气，透汗为治疗之关键。一旦汗液得以排出，气机与津液便能得以宣通，胃腑亦可得到充分的滋润。

若病情波及血分，出现斑疹而热势不减，此时则需以甘寒之药为主，重症可投以如玉女煎之类的峻剂，轻症则可选用梨皮蔗浆之类的轻灵之品。若见舌绛而光亮或舌燥苔黑之象，则表明病情已十分危急，急需用甘凉甘寒之品濡润滋养，以挽回生机。

对于湿热疫毒延捱失治，或误用苦寒之药导致病情入里化燥、胃津枯竭、胃气败坏者，此乃险恶之病，非达原饮透邪之力不可救治。病情较轻者，可采用辛开苦降之法，以开湿降热，恢复胃津。若病情严重，形成结滞，切不可因湿温禁下而犹豫不决，当急下存阴，以免病情恶化。

在湿浊用事的情况下，患者齿垢如灰糕样，此时应补气生津，化湿导滞，所谓“滋燥兼行”，即是在滋润的同时，也要注重燥湿的排除，以达到标本兼治的效果。叶氏曾有一名言：“救阴不在血，而在津与汗”，此语深刻揭示了温病救津的真谛，即救阴的目的并非单纯补血，而在于驱邪外出，恢复机体的正常功能。这一见解可谓入木三分，对于指导临床实践具有重要意义。

(3)因五脏之相关，从阳明以立法。因五脏之间相互依存、相互影响的关系，中医在立法时多从阳明理论出发，注重养胃阴以化解肺热，这体现了补土生金的医理。如当风热犯肺时，我们常在甘寒之中加入桑叶、杏仁、栀子、黄芩等药材，旨在肺胃同治，以达到协同调理的目的。而对于虚症咳嗽、纳少胃衰者，则可用麦门冬汤补养肺胃，以滋养其阴液，调和其气血。

例如，有一位患者姓钱，他胃虚少纳，土不生金，声音低微，气息短促。对于这种情况，我们应当采用清补之法，以麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参等药材为主，滋养胃阴，调和气血。这一滋养胃阴的处方被吴瑭命名为叶氏养胃汤，它被广泛用于胃病阴虚型证候的治疗，深受医者推崇。

又比如，当木横乘土，即肝阳升动伤胃阴时，我们应滋肝阴以充胃汁，选用何首乌、白蒺黎、桑椹子、黄菊、生地黄、生牡蛎等药材。而对于胃虚者，则需养胃阴以制肝木，此时可用炒半夏、炒麦冬、茯神、炒香粳米、广皮等药材。

“若肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌刚用柔。”养肝则宜用阿胶、生地黄、白芍、麻仁、木瓜等药材；养胃则宜用人参、麦冬、知母、粳米、秫米等。这种甘寒养胃、咸寒滋胃的治法，在中医理论中已有定论。然而，有时我们会遇到肺胃肝肾之阴液俱虚的复杂情况，这时需要采取上下交病同治的方法。如一位患者胡某，他久病耳聋，微呛，喉中不甚清爽，这是阴不上承，阳挟内风上扰清空诸窍所致。此时，我们应先用柔剂填其胃阴，如人参、鲜生地、阿胶、淡菜、白芍、茯神等，以滋养胃阴，调和气血，从而达到益胃以制龙相之火的目的。

(4)用甘味以养胃，随病机选药性。运用甘味来调养胃气，是中医养生治病的一大法则。在运用此法时，必须根据病机的变化来灵活选择药性，以达到最佳的治疗效果。清代名医叶天士曾深刻指出：“所谓胃宜降则和，其实质在于通过甘平或甘凉濡润的药性来滋养胃阴，使得津液得以恢复，进而实现胃气的通降。”这里，甘平被列为了正治之法，它代表着平和而稳定的药性，能够缓缓滋养胃阴，使之恢复生机。

然而，病情复杂多变，单纯的甘平之法有时并不能完全解决问题。阴虚往往伴随内生之热，因此，甘凉之法也被提出，用以清热养阴，平衡阴阳。更进一步地，对于内热明显者，则需使用甘寒之剂，以清热泻火，生津止渴；而对于阴虚显著者，则须采用酸甘化阴之法，通过酸味药的收敛与甘味药的滋养相结合，共同滋养胃阴。

此外，湿邪与瘀血也是胃病的常见病因。对于湿邪内蕴者，应以甘淡之品为主，以利水渗湿，调和胃气；而对于瘀血阻滞者，则需在甘味药的基础上佐以辛温之品，以活血化瘀，通经止痛。当然，若病情复杂，气阴两伤，则还需佐以甘温之品，以益气养阴，调和气血。

但无论症状如何变化，胃阴虚证的患者都应忌用甘热之品，以免助火生热，加重病情；同时，也应避免使用咸寒之品，以免滋腻碍胃，影响药效。在具体的用药选择上，粳米、秫米、甘草、山药等甘平之药可滋养胃阴；麦冬、沙参、石斛等甘凉之药可清热养阴；知母、石膏等甘寒之药可清热泻火；黄芪、人参等甘温之药可益气养阴；茯苓、淡竹叶等甘淡之药可利水渗湿；乌梅、白芍等酸味药可收敛固涩；而新绛、旋覆花等通络和胃之药，则可活血化瘀，和胃止痛。这些药物的灵活运用，无疑是治疗胃病的重要手段。

(5)绞药汁以全阴，使胃体得柔润。

叶氏在治疗脾胃病方面，其用药之精细、方法之独特，实乃医家之典范。他对于药汁的运用尤为独到，或以配方兑入煎剂，或直接饮服，或炼膏使用，或做成丸散，灵活多变，因病制宜。其用药种类之丰富，竟达46味之多，如生地汁、麦冬汁、苏梗汁、香附汁、枳壳汁、桔梗汁、柏子仁汁、姜汁、杏仁汁、苏子汁、竹沥、梨汁、瓜蒌汁、郁金汁等，每一种药汁都有其独特的治疗作用和药用机理。

以叶氏治疗一位老年患者的医案为例，患者因年老体衰，血气不足，大便不畅，纳食受阻，此乃胃汁渐枯，胃气下行受阻之症。叶氏诊断为噎症，病因在于操持太过，三阳燔灼，津液耗损。故药饵难以全功，需用特殊之法。他采用丹溪之法，选取麦冬汁、鲜生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜苏子汁、松子仁浆等药材，用水浸泡后绞汁滤清，再燉制成自然膏，以滋养胃阴，润燥通便，调和气血。

值得一提的是，叶氏不仅对于体润液丰的药物善于绞汁使用，即使是体液很少的药物，他也能巧妙运用绞汁之法，使其发挥出最大的药效。这种用药方法不仅体现了叶氏深厚的医学功底和丰富的临床经验，更彰显了他对于中医药学的独特见解和创新精神。

综上所述，叶氏在治疗脾胃病时，其用药之精细、方法之独特，实在令人叹为观止。他善于运用各种药汁，因病制宜，灵活多变，既体现了中医药学的博大精深，又展示了医家的高超技艺和深厚底蕴。

叶氏治胃之道，博大精深，除了着重养胃阴之外，更涵盖了一系列精妙的方法。其中，温胃之法，运用吴萸、煨姜、川椒等药材，旨在驱散胃中寒气，调和胃气，使胃腑得以温暖，功能恢复。理胃之法，则依靠厚朴、广木香、橘红、苍术等药材，用以调和胃气，疏通胃络，使胃之升降有序，气血调和。

清胃之法，运用川棟子、黄连、省头草、金铃子等药材，旨在清除胃中热邪，使胃火得降，胃之阴液得以滋养。降胃之法，则运用旋覆花、代赭石、枇杷叶、杏仁等药材，以降逆止呕，和胃降气，使胃之气机得以顺畅。

消食之法，采用神曲、麦芽、山楂等药材，以消食化积，和胃健脾，使胃之功能得以恢复。通腑之法，则采用小承气汤等方剂，以通肠导滞，使胃腑之气得以通畅，避免积滞。

叶氏不仅全面继承了前人的治胃经验，而且在此基础上进行了深入的探索和创新，取得了显著的进步。本篇医论着重从脾胃分治立论，虽为其门人手笔，但字里行间却透露出叶氏深厚的医学造诣和精湛的临床经验。徐灵胎对此篇医论的评价甚高，认为其“名言至论，深得《内经》之旨”，并称赞叶氏“此老必有传授其学，不尔，未能如此深造也”。

由此可见，叶氏治胃之道，不仅是对前人经验的全面继承，更是对中医脾胃理论的深入探索和创新。其治胃方法多样，精准而全面，为后世医者提供了宝贵的借鉴和参考。

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