阳虚痰饮应该这么治

“病痰饮者，当以温药和之”为仲景治痰饮之要义，张锡纯先生所创的理饮汤又可视为苓桂术甘汤变通之方，《伤寒论》中苓桂术甘汤主治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧…….身为振振摇者”，病机关键为阳虚水饮上犯，阻遏清阳。陈教授结合临证经验对本方进行方证分析，让我们一起来学习吧。

张锡纯原解

理饮汤出自张锡纯先生所著《医学衷中参西录》治痰饮方中，主治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。其脉弦迟细弱者。方药由於白术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭白芍二钱、橘红钱半、川厚朴钱半组成。加减法为：服数剂后，气分若不足者，酌加生黄芪数钱。

方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之;白术、茯苓、甘草以理脾胃之湿而淡渗之;用厚朴者，使胃中阳通气降，运水谷速于下行（叶天士谓厚朴多用则破气，少用则通阳）；用橘红者，助白术、茯苓、甘草以利痰饮也；至于白芍，若取其苦平之性可防热药之上僭，若取其酸敛之性，可制虚火之浮游。由上分析可知，张先生创理饮汤用治心肺阳虚，不能宣通脾胃，脾虚而生痰饮之证。

“病痰饮者，当以温药和之”为仲景治痰饮之要义，历代医家莫不从之。张先生之理饮汤中桂枝、干姜温阳化饮，辅以白术、茯苓、橘红健脾利湿，佐以厚朴理气通阳，白芍酸甘取诸温散药中收敛之意，使以甘草调和诸药。全方共奏温阳化饮、健脾利湿之功，即是仲景“温药和之”之意也。理饮汤又可视为苓桂术甘汤变通之方，《伤寒论》中苓桂术甘汤主治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧…….身为振振摇者”，《金匮》中主治“短气有微饮”，病机关键皆为阳虚水饮上犯，阻遏清阳。理饮汤与苓桂术甘汤病机相同，主治相似，由是可知张先生师于经方而又不泥之也。分析可知，理饮汤与苓桂术甘汤两方皆治痰饮证，而理饮汤较之苓桂术甘汤温化痰饮之力大。

我们在临证时对于久病咳喘证属痰饮盛者，可酌加半夏、细辛，这样温化痰饮力量更强，疗效更显著。慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、冠心病、梅尼埃病等辨证为阳虚痰饮证者皆可用本方加减治之。

加减法：痰湿盛者，酌加半夏、细辛；阳虚甚者，酌加炮附子、吴茱萸；心悸气短者，酌加党参、黄芪；兼眩晕者，酌加半夏、天麻、泽泻；兼咳喘有痰者，酌加杏仁、冬花、紫菀；兼面浮身肿者，加重茯苓、桂枝之量，酌加泽泻、猪苓等。

典型医案

心肺阳虚，脾虚生痰，水湿不运案

张某，男，75岁，退休，2009年12月15日诊。

主因“咳喘10余年加重半月”来诊。患者10余年前得肺炎，经治疗2月病才好转，之后常气候变冷时咳喘发作，秋冬为甚，某医院诊为慢性支气管炎、肺气肿。此次半月前又因感寒而咳喘发作，经某乡镇医院治疗后未见好转，遂来诊。现症：咳嗽痰多色白，心悸汗出，胸闷气喘，面浮脚肿，纳食欠佳，大便溏薄。舌淡，苔白，脉弦细。中医诊为咳喘。西医诊为慢性支气管炎急性发作。

辨证：心肺阳虚，脾虚生痰，水湿不运

治法：温阳散寒，健脾化痰，利水消肿

处方：桂枝10g，干姜10g，炙甘草10g,厚朴10g，炒白术15g，茯苓15g，白芍10g,橘红10g，炙麻黄6g，杏仁10g，细辛3g，半夏10g。5剂，水煎600mL，分早中晚3次温服，日1剂。

二诊（12月18日）：药后咳喘减轻，痰亦减少，下肢仍肿。上方加泽泻30g，又取5剂。

三诊（12月21日）：诸症皆失，上方又取5剂。病愈。

分析：咳喘多年，时有发作，久之则心肺阳虚，并延及脾胃。脾虚则生痰饮，胃虚则纳食欠佳。痰阻于肺则咳喘，饮凌于心则心悸。阳虚则汗出，湿阻则浮肿。舌脉亦是心肺阳虚、脾虚痰饮之征象。治疗之法当温阳散寒、健脾化痰、利水消肿。

方用理饮汤合小青龙汤加减。方中之义用桂枝、干姜、细辛温阳散寒；炒白术、茯苓健脾化湿；茯苓、泽泻借温阳之桂枝可以利水消肿。又用半夏、橘红和胃化痰；炙麻黄、杏仁、厚朴宣肺定喘，白芍酸甘有收敛之功又可佐治诸辛温之药；甘草调和诸药。药对病证又紧扣病机，患者服15剂而病愈。