经方里证之阳明病篇

一、三阳病的发热病机各不相同，需要清热的才是阳明病

表阳证太阳病，有发热，但不是热证，不需要清热，发热是正邪交争于表，阳气、津液被表邪郁遏，欲汗不得汗所致，只需要辛温发汗解表，把郁遏的状态打破，体若燔炭，汗出而散。太阳病的恶寒，也可以理解为阳气郁遏、阳气不展而形成的恶寒，不是阳气虚。

半表半里阳证少阳病，是半表半里的郁热，表现为人体上半部孔窍为主，如口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦等，同时存在血弱气尽的病机，治法为和解半表半里，并不是单纯清热。小柴胡汤的清热力量是不足的，柴胡重在疏解而不是清热，黄芩清热，配合人参、生姜、甘草、大枣的补益，构成了和解法。因此，小柴胡汤证基础上，热证明显的时候，认为合并有阳明，诊断为少阳阳明合病，需要加入生石膏增强清热，伴有便难，则加大黄。

里阳证阳明病，热证是机体功能亢进的表现，就像摩擦生热、钻木取火一样，邪实正也实，正邪交争剧烈，形成了机体功能亢进的热，这个热是多余的，同时阳气不虚，所以不伴有恶寒，反恶热。阳明病的热是热证，治以清热祛邪。

需要清热的，就是阳明病。需要用汗法的，就是表证。需要和解的，就是半表半里证。

二、阳明病分的无形之热用清法，有形之热用吐法或下法。

阳明病具体又分为阳明里热证（阳明经证）、阳明里实证（阳明腑证）。

阳明里热，无形之热，并无邪实，治法为清法，以生石膏、芩连柏（黄芩、黄连、黄柏）、栀子为代表药物，代表方分别为白虎汤、大黄黄连泻心汤、栀子豉汤。

阳明里热证的症状，表现为发热不恶寒反恶热、汗出、口渴、心烦、小便黄、舌红苔干、脉洪大等。临床比较常见的症状还有能食、心烦、眠差、谵语、鼻衄、喘、汗出不恶寒等。

阳明里实证实际上是里实热证。在里热的基础上，伴见有邪实，如大便难、血不下，热与肠道糟粕相结、瘀热互结、水热互结，就形成了里实热证，属有形之热。

针对里实证的治法是祛邪，具体为吐法、下法。有形邪气在胃和胃以上，用吐法，代表方是瓜蒂散。有形邪气在肠，用下法，代表药是大黄，代表方是承气汤类方。若有形邪气为瘀热，即阳明蓄血证，代表药依然是大黄，代表方是桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。若有形邪气为水热互结的结胸证，代表药依然是大黄，代表方是大陷胸汤、大陷胸丸。阳明里实证一方面正气实，一方面邪气也实，属有形邪气。有实邪的时候，邪不去则热不除，故曰扬汤止沸莫若釜底抽薪。

阳明病的基础是里热，需要清热。阳证基础上，若有二便异常等胃肠道症状或月经异常，可直接诊断（里实证）。若无二便异常，只要属于里热的，需要清热的，皆属于阳明病范畴。

三、阳明病中的很多重证都是源于误治、错治，想避免误治，就要仔细辨病位、辨病性、辨方证

辨病位时，一是要注意有没有表里合病，二是要注意与存在相同或类似症状，但病位不同的其他方证相鉴别。

（1）表邪不解、不可攻下。阳证的表里合病，应该先表后里或表里双解。

（2）在《伤寒论》的很多条文中，张仲景会把出现类似症状的方证放到一起来叙述，就是为了方便我们去鉴别，比如136条，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”就是要告诉我们辨病位的重要性。

除了辨病位，还要辨病性。“察色按脉，先别阴阳”，很多看起来像阳明病的疾病，很有可能是阴证。如结胸和脏结，症状类似，但一阴一阳；“腹满”、“心下痞”等症状，都存在阴证、阳证的可能。所以，郑钦安在《医理真传》才会说：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”我现在对马老师反复强调这句话的用意理解更深刻了。

病位、病性都辨明的情况下，确定了是阳明病，也要细辨方证。是无形之热还是有形之热，有形之热是腑实证、蓄血症还是结胸证，结胸证是水热互结的大陷胸汤证还是水饮重无大热的十枣汤证，每一个类别中还存在症状轻重的问题，祛邪是会伤人体正气的，所以能用祛邪力度小的方剂解决的疾病，一般就不用祛邪力度大的方剂了。

四、阳明病的治法都是祛邪之法，祛邪的同时也会损伤人体的正气，所以一方面要以知为度，中病即止，另一方面也要随时关注疾病的变化（从白虎汤到竹叶石膏汤到麦门冬汤），注意顾护人体的津液和正气，努力做到“祛邪不伤正，邪去而正安”。

五、要高度重视表证的治疗

“善治者治皮毛，治五脏者半死半生”。要高度重视表证的治疗，重视疾病初起、轻症阶段的治疗。很多疾病都是表证不能妥善治疗导致的表邪入里，逐渐病情加重，入于五脏六腑，邪实正虚，成为难治之症甚至不治之症。

以上五点是我的总结和思考。