为什么说中医是个好“瓜农”？

四诊即“望、闻、问、切”，是中医收集临床资料的方法。为什么通过四诊能够了解病情呢？其基本原理是“司外揣内”。《内经》说“有诸内必形诸外”，意思是说人体内部的病理变化必然在外部有所反映，通过观察外部的现象可以了解内在的病理变化。就好比日月之投影、水镜之照形，击鼓之有声。从某种意义上说，这种方法带有很大的经验成分和主观成分，缺乏客观指标和量化依据，但这恰恰是中医诊断的长处和优势。可是，目前在临床中，”望闻问切“几乎流于形式！现在还有几个中医能够落实到位？

一

中医是个好瓜农

把中医四诊比喻成买西瓜。买西瓜最重要的是挑到一个好瓜，怎么知道这是一个好瓜呢？首先要对瓜进行判断，这个判断的过程和中医诊断十分相似。第一个要知道的是哪里出的西瓜？这是问诊。如卖哈密瓜的人肯定不会说我这是地道的福州哈密瓜，肯定都要说是新疆哈密瓜，因为新疆的哈密瓜好吃、名气大，这是地理气候等环境条件使然，中药讲究地道药材，也是这个道理。第二个问题是从外观上观察西瓜什么样子，包括瓜藤怎么样，瓜的外形、色泽、纹路等，这就是望诊。然后再将瓜托起来看一下，敲一敲，这是切诊，或者闻一闻、听一听，这是闻诊，掌握了这些方法就可能买到好西瓜。当然为了挑到一个好瓜，最准确、最可靠的方法是把它切开，然后挖一口尝一下，甜的就是好的西瓜，不甜的就是不好的西瓜，这是绝对准确的方法。还有更科学的方法就是切开后研究西瓜的成分如糖、水、维生素等的含量，这样就有了量化的指标。实际上，人们买西瓜没有这样的买法，也没有这样的卖法。假如每个西瓜都挖开尝一口才决定买或不买（过去曾有过这样的事，就是每个西瓜都要挖一个窟窿尝一下甜不甜），肯定是行不通的，因为你把西瓜的整体性破坏了，这个西瓜已经不再是原来的西瓜了。所以，买西瓜要先学会挑瓜。

中医诊病就像挑西瓜，用的手段是望闻问切。买西瓜的结果有两种，一种是如愿地买到了好瓜，说明你掌握了这门技术；另一种是挑了半天买回去却发现是个白瓜，这是因为你的诊断水平不行。有的人很善于挑瓜，比如种瓜的农民虽没读过多少书但是挑得很准，而农大的博士、教授去买西瓜却未必能挑到好瓜。为什么？这就是实践经验的积累，是长期观察的结果。同样是挑瓜的行家所采用的方法也有差别，有的人可能是全面观察整个西瓜，有的人也可能只是观察西瓜的某一点就知道好坏，这就是抓住主要矛盾。正如仲景所说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”但是，对于初学者，应强调全面掌握信息，只有这样才能做出准确的判断。

有了第一次失败的经历，通过学习和训练之后，第二次买西瓜就可能挑到好瓜。为什么？因为不断实践，熟能生巧。仔细想想，中医四诊的过程实际上和挑瓜的道理是一模一样的。这种方法是不是已经过时了呢？相信到目前为止，没有人会认为这种挑西瓜的方法比切开尝一尝的方法落后，甚至可以预计一百年、两百年后人们依然是这么挑西瓜的！明白了这个道理之后，我们就很容易理解为什么通过观察外部的表现能够了解人体内部的病理变化，中医学把这种方法称为“司外揣内”、“揆度奇恒”。人生病之后在外部的征象上一定会有所表现，这种表现在不同的个体、不同的环境是不一样的，用单一的方法很难全面了解，因此，需要四诊合参。同样道理，买西瓜的时候通常也要认真地看一看、拍一拍、听一听、闻一闻，而不是匆匆地拿起来拍一下就走。当然，这种情况也有，那是技术特别高明，我们称之为“顿悟”。

二

望而知之谓之神

中医历来强调四诊合参，那么四诊的作用和地位如何呢？古人将望诊列为四诊之首，认为是最重要的，所以叫做“望而知之谓之神”。《扁鹊见齐桓侯》的故事家喻户晓，扁鹊初见齐桓侯时只看一眼就知道齐桓侯有病，他凭的是什么？凭的就是他望诊的功力。

通常情况下，一个合格的中医师，当他的目光与病人短暂接触时，就应对病人的健康状态有一个初步的印象，这就是“一会即觉”或“以神会神”，这也是医生的基本功。例如：一个体格很健壮的人来看病，一般来说虚证较少；肥胖的人可能痰湿较盛；瘦人可能阴虚火旺多见等。在日常生活中，即使是没有学过中医的人，在与人接触的时候也能感觉到对方“身体很好”，“气色很好”，这实际上就是望神。可惜的是，我们现在很多医生(也包括教师)把这一点忽略了。

记得有一次，我们在一起讨论望诊问题的时候，有的老师说现在望诊不方便，除了脸部和衣服之外，其他的什么都看不见。我很认真地对他说：“哪怕脸都看不见，你也可以对患者的健康状态有大致的了解。”比如说一位病人从我们边上走过，从外形、步态大致上可以判断男女老少（男扮女装的，那是极个别的）；有的人走路时驼着背、弯着腰，有的人走路时雄赳赳气昂昂，由此大致可以推断他当前的身体状态如何；还有的人走路悠闲自在，有的人却形色匆匆，由此也大致可以揣摩他的心情如何，等等。其次，从人的基本形态还可以联想到一些问题，如坐而喜仰、卧而面向外，仰面掷足，喜冷、不喜加衣被，烦躁多动等一般都是热证、实证；而坐而喜伏、卧而面向内、蜷缩成团、喜暖、喜加衣被、喜静等一般是寒证、虚证。这是什么？这就是望诊。可是，现在中医临床的望诊中除了舌诊以外，其他的内容也基本被忽略了，这样诊病是很危险的。

如何提高学生的望诊的水平呢？最有效的办法是多看、多练。在望诊技能的训练中，除了临床见习之外，我们通常采用的方法是，把学生带到人群比较集中的地方，引导学生观察不同人的神、色、形、态；或者在模拟训练的过程中，让若干名志愿者排成一列，其他同学通过观察比较来判断哪一个同学面色最黑，哪一个同学面色最白，哪一个同学目眶周围最黑？哪一个同学面色最有光泽？等等。实践证明，这种“见微知著”和“以常衡变”的方法能够不断提高学生的望诊意识，增加他们对望诊的感性认识。

三

闻而知之谓之圣

第二是闻诊。闻诊包括听和嗅，是医生利用听觉和嗅觉诊察疾病的方法，“闻而知之谓之圣”，可见闻诊也是非常重要的。其实，听觉和嗅觉是人类认识世界的重要途径，人在睡觉或休息的时候，眼睛可以闭着休息，但鼻子和耳朵从来没有停止工作，所以，几乎所有的叫醒服务如闹钟、电话等，都是通过声音来实现的；煤气没有气味，为了防止因煤气泄漏引起的中毒，需要在煤气里面加入一些有特殊气味的气体，目的是在别的器官没有发现煤气泄漏的时候，鼻子可以首先嗅到这种特殊气味，这是什么？就是闻诊。

但是，现代中医临床把它们忽略了。久而久之，有些医生连闻诊的基本意识都没有了。例如：门诊时，听到有些患者在一旁叹气，可是医生并没有意识到到这就是“太息”。有一次，我参加学生的临床技能考核，有一考生抽到的是一位“慢支、肺气肿、肺心病”的住院患者，因为事先她已经打听到这位患者的西医病名诊断，所以她觉得患者应有咳嗽的症状，于是先后问了三次：“你有没有咳嗽？”患者都回答：“没有咳嗽。”实际上这位患者在说话的时候不时伴有轻微的“咳、咳”的声音，可惜我们这位学生始终没有意识到这种“咳、咳”的声音就是咳嗽。问题出在哪儿呢？一是作为常年咳嗽的患者，入院治疗几天后咳嗽已经缓解，所以他不知道到这种偶尔的、轻微的“咳、咳”是不是医生想问的咳嗽。其次是这位学生没有养成闻诊的习惯、掌握闻诊的技巧，似乎只有患者亲口告诉她的才算是“症状”。这样采集的信息必然是不全面的，对诊断来说就可能产生误诊。早在东汉时期医圣张仲景在《伤寒杂病论》序中就告诫我们“观今世之医，不念思求经旨，以演其所知……省疾问病，务在口给，相对斯须便处汤药”。

有的医生一提到闻诊的时候，总觉得“闻诊不准确”、没有意义。事实上，闻诊可以为诊断提供十分重要的依据，有时还可能是诊断的关键。比如听觉，当有人给你打电话的时候，即使是陌生人，但通过电话你仍然可以大致知道对方是男的、女的、老的、少的，有没什么急事，他现在说话有没有底气，甚至是不是生病了等等。这些问题即便一个没有学过中医的人尚且能够作出判断，何况经过系统的专业训练的我们，难道不应该从中得到一些信息吗？现在的人有时候过多依赖仪器设备，但有很多信息实际上并不需要通过仪器检查。例如，在没有条件检测肺活量的情况下，我们还可以通过听病人的说话和呼吸声音初步判断患者的肺功能情况。再临床辨证过程中，患者的咳嗽、呕吐、嗳气的声音有高低强弱的不同，对辨别寒热虚实有重要意义，如咳嗽声音洪亮的一般是实证，声音低微的一般是虚证，咳嗽音调高亢的一般是热证，音调低沉的一般是寒证，这些通过闻诊我们大致上也可以判断出来，为辨证提供依据。

四

问而知之谓之工

问诊是医生通过询问患者或陪诊者，以了解疾病信息及其有关情况的方法。在很多情况下，如疾病发生、发展及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，只有通过问诊才能获得。尤其是某些疾病，患者没有客观体征，仅有自觉症状时，如头重、胸闷、恶心、口干等，只有通过问诊，才能抓住线索。再举一个很简单的例子，疼痛是一个十分常见的症状，除了比较剧烈疼痛，如的头痛病人可能会皱眉或双手捧头，腹痛病人可能会以手护腹等，大多数情况下，疼痛都只是病人的自我感觉，也只有通过问诊才能了解。所以，正确的问诊能够为诊断提供可靠的依据。此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，必要时能及时进行开导，这也有助于疾病的诊断和治疗。诚如《素问·征四失论》所说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”尤其是对于初学者来说，问诊确实很重要。《难经》说“问而知之谓之工”，问诊是医生收集临床资料的一个基本方法，所以称之为“工”。当然，单凭问诊是不能了解全面信息的，因为疾病过程的某些临床表现如舌、脉等，患者是难以自我判断的。

但是，我们也应当看到，由于问诊是一问一答，相对来说比较简单，容易做到，因此，现在有很多医生只知道通过问诊了解疾病的信息，而忽略了望诊、闻诊和切诊，有的医生甚至是拿着化验单，根据化验单提示的信息猜测患者可能有什么病，可能有哪些症状，然后简单地问几句就匆忙作出诊断，而且这种现象越来越普遍，这些无疑都是错误的。如何更好地发挥问诊的诊断作用呢？关键是要尽量做到全面、规范、准确。

所谓“全面”就是问诊的整体性，例如，面对胃痛的患者，除了询问胃痛在什么部位？是胀痛、闷通或刺通：什么时间发作？冬季明显或夏季明显？饥饿时明显或饭后明显？以及饮食、大便等外，还要询问是否有胸胁胀闷、急噪易怒等情况，或者胃痛是否在情绪波动时加剧，或者劳累后加剧等以及其他与疾病发生发展有关的因素，包括社会、自然环境因素，但是，现在到医院看中医，很少听到医生询问患者的居住环境、生活条件、饮食习惯、家庭情况等，而这些都是问诊的重要内容，对于辨证诊断是十分重要的！

所谓“规范”就是问诊内容表述的规范性，例如，恶寒和畏寒都是怕冷，但二者的表现特点和辨证意义不同。如果怕冷添加衣被或近火取暖不会缓解就叫恶寒，一般是表寒；如果怕冷添加衣被或近火取暖能够缓解就叫畏寒，一般是里寒。问诊时把恶寒当作畏寒或把畏寒当作恶寒，就可能导致辨证错误。

所谓“准确”就是问诊内容的是非、有无、轻重表述的准确性，如“干咳”就是咳嗽无痰，如果患者不明白此理而把咳嗽痰多叫做“干咳”，医生也未加核实，结果就可能变成“干咳痰多”等等，这些都可能造成漏诊或误诊。但是，临床诊疗或科研工作中，真正能够做到这几点的中医师却为数甚少。

事实上，全面、规范、准确也是各种诊法都必须遵循的共同原则。中医看病还有一种很有趣的现象：同一个患者找不同医生看，诊断的结论和所开的处方往往是不一样的，但是，如果拿一份写好的病历给不同医生辨证，结论往往是一致的。原因很简单，就是四诊过程出了偏差，没有真正做到全面、规范、准确，这样一来面对同一个患者，每一个医生采集到的信息是不同的，辨证结论就可能不一致。所以，四诊信息的可靠性是辨证结论准确性的前提。

尽管问诊的内容比较容易掌握，但是从当前临床现实可以看出，问诊信息仍然是四诊信息中遗漏最多的内容之一。明代医家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》，清代医家陈修园又将其略作修改补充为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”提醒后人不要忘记临床问诊的基本内容，值得参考和借鉴。

五

切而知之谓之巧

脉诊是中医特色诊法，是切诊的重要组成部分。中医认为“切而知之谓之巧”，说明切诊是一种技巧、一种补充，所以，只有医生掌握这个技巧达并到一定的水平才能够真正发挥切诊的作用。有些人把切诊当作一种摆设，却连切诊的基本方法都不规范。可以想象，脉诊是一种技巧性和感悟性均很强的方法，如果方法不规范，那么脉诊的结果当然就没有意义。举一个很普遍的例子，脉枕是脉诊时垫在患者手腕下方的小枕头，脉枕放在什么位置是有讲究的。脉枕放得太前面则诊出的脉偏沉，放得太后面脉就偏浮，其中的原因很容易理解。所以如果不注重脉枕的位置，所诊出的浮脉、沉脉就没有意义。

自古以来，一直有一种说法，有些中医“只要摸脉就能知道什么病”，于是这常常成为患者用来考医生的题目，甚至以此判断医生水平的高低。严格地说这种“以脉测证”的做法是不值得提倡的。但是，话说回来，即使是“以脉测证”也是有前提的，它是建立在对脉诊的理论和方法十分娴熟的基础上的。《红楼梦》第十回“张太医论病细穷源”中描述的脉案，十分的精彩：“先生道：‘看得尊夫人这脉息：左寸沉数，左关沉浮；右寸细而无力，右关虚而无神。其左寸沉数者，乃肝家血亏气滞者。右寸细而无力者，乃肺经气分太虚；右关虚而无神者，乃脾土被肝木克制。心气虚而生火者，应显经期不调，夜间不寐。肝家血亏气滞者，必然肋下痛胀，月信过期，心中发热。肺经气分太虚者，头目不时眩晕，寅卯间必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思饮食，精神倦怠，四肢酸软。据我看这脉息，应当有这些症状才对。或以这个脉为喜脉，则小弟不敢从其教也。’”

此外，尚有“悬丝诊脉”之说。古时候按照男女授受不亲的礼法，妇女尤其是年青的女子在看病时是不能全面地进行“望闻问切”的。特别是太医给皇帝的后妃看病，连卧室都不能进，除了听太监、宫女叙说病因病情外，就是“悬丝诊脉”了。具体做法是后妃和太医各居一室，由太监或宫女将一根红丝线拴在后妃的手腕上，线的另一端交给太医把按，通过丝线的搏动辨别病情。究竟有没有这回事呢？20世纪京城四大名医之一施今墨老先生有一个比较客观的说法：“悬丝诊脉亦真亦假。‘真’是说真有这回事，‘假’是说这纯属一种形式。”

传说孙思邈给长孙皇后看病也用过此法。太监先有意试探他，先后把丝线拴在冬青根、铜鼎脚和鹦鹉腿上，结果都被孙氏识破，最后才把丝线系在娘娘腕上。孙思邈诊得脉象，知是滞产，便开出一剂药方，娘娘服后遂顺利分娩。事后同行问其窍门，孙思邈笑而不答——其实孙真人只要向皇后左右的人祥问病情，就能胸有成竹，根本不用依赖丝线之灵。

有人可能会说“中医诊脉知百病是蒙人的！”这个问题并不奇怪。据传扁鹊是脉学大家，“独取寸口”的诊法就出自他的《难经》。什么是“独取寸口”呢？我们现在看到中医诊脉只诊腕后部位，即“寸口”，“独取寸口”的方法就是从扁鹊开始的。但《史记·扁鹊仓公列传》记载，扁鹊因为用了上池之水服了长桑君给他的药，并得到秘传，因而有了“透视功能”，能见隔墙看到对面的人，“尽见五脏六腑之癥结”，“特以诊脉为名耳”，说明司马迁也曾对扁鹊的诊脉技术表示怀疑，认为是一种摆设。清代汪机在《脉诀刊误》中更是明确指出：“是以古人治病，不专于脉，而必兼于审症，良有以也。奈何世人不明乎此，往往有病讳而不言，惟以诊脉而试医之能否。诊之而所言偶中，便视为良医，倾心付托，笃意委任。而于病之根源，一无所告，药之宜否，亦无所审。惟束手听命于医，因循遂至于死，尚亦不悟，深可悲夫。”类似的说法还有很多，可见，脉诊的意义历来是有争议的。不过，大家是否想过，如果仅仅是一种骗术，它如何流传了几千年，怎么不会像巫术一样被淘汰呢？历代许多医家都是脉学大家，尤其在疑难病证的诊断或鉴别过程中，脉象往往起到重要的作用。正如《内经》所说：“决死生、处百病。”可见，正确评价脉诊的临床意义是很重要的。

六

脉诊探密

到底中医摸脉能不能知道什么病？答案是肯定的。但是，必须承认这种“以脉测证”的方法可能不准确。中医历来强调四诊合参，单纯分析由一种手段获得的信息，肯定不如对多种手段获得的信息的综合分析来得可靠。

经常有学生问我：“老师，为什么摸脉能知道百病呢？”我告诉他们，因为收集资料的方法是多渠道的，大多数人找医生是为了看病，除非他故意捉弄医生（或者病人是哑巴，一进来就把手伸出来让医生诊脉），否则至少会说一两句话，而这一两句话往往就是主症，也就是病人觉得最难受、最急需解决的问题；其次，除非过去男女授受不亲，否则医生通过观察可以在很短的时间内捕捉到患者的神、色、形、态等信息，望诊就有了；无论是声音或是气味，医生都可以在与患者接触时通过听觉和嗅觉获取信息，闻诊也有了；再加上切诊。这样，我们已经拥有了望诊、闻诊、切诊和主诉等信息，说简单一点，在诊完脉之后，四诊已经有了“三诊半”，因此，具备了判断病证的基本条件。所以，中医四诊是一个综合过程，一定要全面周到才能做到规范准确。正如《内经》所说：“上工欲会其全，非备四诊不可”，这是中医诊断的一个基本原则，如果违背了这一原则，就可能导致诊断失误。《红楼梦》中有贵妃（元春）看病的情节，虽然没有悬丝诊脉，但由于防范严密，太医不能深究病情，无法对证下药，最终导致元春壮年早逝。

前面说过，中医想做到“诊脉知道什么病”，必须要对脉诊内容和技术非常熟练。根据中医脉诊的理论，左右手的寸关尺分属不同的脏腑，左寸候心，右寸候肺，左关候肝，右关候脾，左尺候肾，右尺候命门等，根据不同部位出现的脉象变化，加上对中医脏腑理论的理解和把握，以及参考其它“二诊半”（望诊、问诊和主诉），这样做出一种判断应该是有根据的。当然，在这个过程中，医生丰富的临床经验也是很重要的，比如，左寸脉细，可能心血不足而见失眠、健忘、心悸；左关脉弦，可能肝气郁结，而见两胁闷胀，太息等等。除此之外，对临床表现的仔细观察也是必不可少的，比如一个头晕的病人，他的头一般比较固定，不会随意转动或摇头，如果他手舞足蹈或摇头晃脑则说明头晕不严重；如果病人坐姿歪歪斜斜或表现为腰部紧张的样子，这种情况一般是腰有问题；如果病人眼眶发黑加上哈欠频作，再与左寸脉象符合，可能是睡眠不足；如果病人进来满脸通红，喘着粗气，或在一边叹气，诊脉时左关脉比较弦，可能是肝气郁结、肝郁化火。

大学二年级的时候，我们到医院见习，我的带教老师是一位老中医，老人家有几十年的行医经验，对脉诊尤为精通。一见面，老人家便出了一道题：“中医的二十八脉是什么？各有什么特点？主病是什么？”要求我们当场回答。好在当年我们学习还算用功，能够比较顺利地把二十八脉写出来。写完之后，老师说：“这就好，如果你不知道二十八脉，临床诊脉就只能瞎猜。”接着，要求我们学习脉诊，先从持枕学起，平息、定关、布指、注意事项，一一过关。每次诊脉之后，要求分别写出左、右两手的寸、关、尺三部举、寻、按的脉象特点，这样算起来，每诊一位患者需要写出十八个脉象，老师再逐一批改。作为学生，我刚开始也不理解：“寸、关、尺都位于同一条桡动脉，脉搏也是由同一个心脏搏动产生的，怎么会有差别呢？又怎么可能反映不同脏腑的生理病理状态呢？”老师认真地解释说：“这和吹箫的原理是一样的，吹箫的时候气从竹管的一端吹进去，各个手指按的是同一根竹管，但是按在不同位置的孔所吹出来的音调是不一样的。”这其中的寓意是很深刻的。因为要手把手地教学，所以每诊一个患者都需要半小时以上。当有些患者等得不耐烦向老师提意见时，老师总是很和气地解释：“同志，我还要教学！”如今，这样的老师恐怕也不好找了！所以，我有时候在想，现在的学生学到的还是不是脉诊？

前些年经常给外国进修生上课，教的是《中医诊断学》，外国学员一般都比较认真，上过的内容都尽量背下来。有一次给几位德国学员上脉诊，第二天他们到医院见习，我给他们当翻译，带教的是一位主任，他事先踩好了点，选择了几个典型病例。当带到其中一位患者病床前时，他让学员们诊脉，我也顺便诊了一下，这位患者脉象表现为：频率比较快，但不整齐，有不规则的停歇。带教老师让我先考考学员这是什么脉？学员几乎异口同声地回答：“Cu Pulse。”我告诉老师：“他们说是促脉。”老师先是一愣，然后严肃地说：“错了！因为脉搏不整齐，有早搏，所以这是‘结代脉’。”学员们用期待的目光望着我，我只好告诉他们：“The teacher said：‘Yes！You are right.’”究竟什么是结脉和代脉呢？结脉是脉率比较缓慢而有不规则的停歇，停歇间隔的时间比较短；代脉是缓慢无力有规则的停歇，停歇间隔的时间比较长，所以结脉和代脉的共同特点是脉率比较慢；而促脉的特点是脉率比较快，但不整齐，有不规则的停歇。有些医生不问脉率快慢，只要“心律不齐”或“早搏”一概断为脉结代，这是不对的。更何况结脉与代脉，一般不会同时在一个人身上出现。有些书上或中医病历上写“脉结代”，说明写的人并不明白什么是结脉，什么是代脉。

更令人感到遗憾的是有些医生对脉诊缺乏信心，既没有认真学习，也没有认真体会，这样一来脉诊就真的成为一种摆设，失去了意义。学习脉诊应当是一个由简到繁的过程，尽管中医脉象有二十八种之分，但临床上只要抓住纲领，认真体会，依然能够得心应手。清代著名医家陈修园把脉分为六纲脉，即浮、沉、迟、数、长、短。浮沉就是脉搏显现部位的深浅，医生的手指轻轻按在病人脉搏搏动处，就能感觉到的脉象就是浮脉；需要重按才能感觉到的脉象就是沉脉。脉的浮、沉能够判断表证和里证；迟数就是脉率的快慢，脉率比较慢的（每分钟少于60次）就是迟脉，脉率比较快的（每分钟多于90次）就是数脉，脉的迟、数能够判断寒证和热证；长短就是是否三个指头都能摸到脉搏，三个指头都能摸到脉搏搏动的称长脉，只有一个指头或两个指头能摸到脉搏搏动的称短脉，脉的长、短能够判断辨先天禀赋的强弱。所以诊脉并不是那么神秘，而且是很重要的。

七

在心易了，指下难明

为什么许多中医师诊病不诊脉，却依然能获得疗效呢？

也许还有人会问，既然脉诊这么重要，但是为什么许多中医师诊病不诊脉，却依然能获得疗效呢？道理很简单，就像西医诊断疾病，即使没有把所有的仪器检查都用上，也往往能做出判断，因为疾病的发生发展是有规律的，而且获取诊断信息的途径是多方面。有些患者的病情比较简单不需诊脉，甚至不需详细问诊也可以做出判断。例如，学生中有人感冒了，因在同一季节、同一人群，感冒一般有共性，所以可以做出判断。又如：天气突然变冷容易感受寒邪、下雨天容易感湿邪等等，这些都是共性问题。但是，当病情复杂的时候，脉诊往往能够为鉴别诊断和判断预后提供依据，这点在历代名医医案中有许多精彩的描述。不过，也有一些医生对此不以为然。有一位医生在许多场合公开说：“我看病从来不摸脉。”他说的是实话。后来，我研究了他的处方，80%以上都是由大黄、黄芩、丹参、地鳖虫等几味药组成，既然所有的病都吃同样的药，说明他根本没有辨证，诊不诊脉当然就无所谓了！

曾经有一位同事对我说，有时候诊脉之后写不出是什么脉象，我对他说：“这不见得是坏事，说明你已经找到感觉了。就像有时辨证辨不出来，是一样的道理。”因为当你熟悉二十八脉的特点，而且诊脉过程认真体会之后，就会发现有的患者所表现出来的脉象在二十八脉中找不到相吻合的，于是便有可能写不出是什么脉。例如，当你熟悉掌握了什么是“弦脉”之后，如果所诊的脉象不具有“弦脉”的特点，你肯定不会随意写上“弦脉”。相反地，如果你不知道什么是“弦脉”， 在填写病历或四诊信息时可能就会随意编一个脉象，或“以证测脉”，如：为了辨肝胆病证就写“弦脉”，为了辨表证就写“浮脉”。

我有一个学生花了3个月的时间在临床收集了100多份病例，我看了以后发现几乎所有的病例都是“弦脉”，所以我告诉他不能用。他觉得很委屈，问我为什么？我反问他：“100多份病例全部是‘弦脉’，这样的病例能用吗？”他被我问得无言以对。记得有一次参加一位博士生的论文答辩，论文的内容是有关冠心病血瘀证的临床研究，结论的其中一点是，“涩脉”是冠心病血瘀证的特异性的临床表现。因为从中医诊断的角度看“涩脉”的主病是血瘀证，所以这个结论在字面上本身没有问题。但是，为了验证该研究中脉诊的可靠性，我问他：“涩脉的脉象特点是什么？”该生回答不上来。可见，他所谓的“涩脉”是“猜”出来的，因为要辨为血瘀证，所以就猜测患者是“涩脉”。类似的问题不是个别现象，但这样一来，也就难怪中医脉诊的价值大打折扣，中医诊脉的水平就理所当然地一代不如一代了。话说回来，脉诊的技能需要一定的积累，相信每一个初学者都希望学好脉诊，但需要一个过程，要不断实践，不断总结才能功到自然成。

八

“现代化”下的中医思维

现在中医发展有一个很棘手的问题就是继承和创新的关系问题。继承，大家都觉得有必要，而创新就比较复杂，说到底就是中医要不要现代化，能不能引进现代科学技术。有一种说法是中医如果不引进现代技术就不可能发展，另一种说法是中医如果引进现代科学技术就意味着被西化了。这个问题究竟如何理解呢？

仍然以买西瓜为例。晚上买西瓜，看不见西瓜什么样子，可以用电灯或手电筒照一下，如果一定要说使用了电灯就是西医的方法，这完全没必要。现代的方法完全可以借用，为什么不能用呢？关键问题是所用的是“四诊”的方法（也就是整体的方法）还是切开尝一尝的方法，如果用的是看一看、拍一拍的方法就是中医，如果用切开尝一尝的方法就是西医。

事实上，无论是临床诊断还是基础研究，我们都应该不排除借助现代科学技术手段，核心的问题是应用现代科学技术决不能简单地用西医的方法或思维模式取代中医思维，更不能用西医来验证中医，甚至否定中医。有些人经常是想当然，如从病人的痰中培养出结核杆菌就是肺结核，肺结核就是肺痨，肺痨就是肺阴虚，所以，痰中有结核杆菌就是肺阴虚；血糖升高就是糖尿病，糖尿病就是消渴，消渴就是阴虚燥热，所以，血糖升高就是阴虚燥热，这样的思维显然是错误的，无论是理论还是临床实践都表明，糖尿病并不等于消渴，特别是有些形体肥胖的糖尿病或代谢综合征的患者，既没有多饮、多食、多尿，也没有阴虚燥热的其他征象，如果简单地认为就是消渴病，就难免会张冠李戴，难怪有些治疗糖尿病的“中成药”对他们无效，而有些经实验研究没有降血糖作用的中药却对他们有效。如果不明白这个道理，中医就要出问题了。所以，核心的问题就是思维。换句话说，我们应当用中医的思维指导临床和研究，赋予这些检查指标的中医学含义，如果能做到这一点，则现代的一些手段和指标完全可以用来为中医服务。事实上，中医在其发展的历史长河中都不断地吸取当代的先进技术。例如，中药的剂型从汤剂到丹、膏丸、散，再到现在的针剂、颗粒剂；针灸的器具从砭石到铜针、银针、钢针等等。

随着现代科学技术的飞速发展，很多技术手段可以帮助我们提高中医诊断水平，我们没有理由也不应该拒绝使用。就像眼睛近视的人可以戴眼镜，肉眼看不见的东西可以用显微镜观察。我们不能因为眼镜是西医的，就说中医师戴了眼镜变成了西医师，这显然有些牵强附会！过去要通过肉眼观察尿液的颜色来诊断血尿，而现在即便从肉眼看尿液的颜色与正常的无异，但是如果通过显微镜看到尿液里有红细胞，也可以诊断为血尿，这本身也没有问题。再比如远程会诊，患者不在现场，医生虽然不能亲耳听到患者的声音，但是通过网络电话在一定程度上可以弥补闻诊的不足。因此，在现代中医临床或研究中，应当积极利用现代的技术手段弥补传统四诊方法的不足，同时，我们还应有与时俱进的精神，探讨现代的研究结果与中医的关系。但是一定要克服思维的偏差，千万不能中、西医随意套用。我有一个学生，研究的课题是代谢综合征与痰证的关系。我们知道，肥胖是代谢综合征的一个重要的临床特征，根据中医“肥人多痰”的理论，可以认为“痰”是代谢综合征的主要病理特点，但是“痰证”的辨证依据是什么呢？因为腰围、体重指数是肥胖的重要标志，因此，腰围和体重指数当然可以作为“痰”的辨证依据之一，这点不管从什么方面说都不会有疑义。实际上，古代中医在诊断的过程中，也有一些量化的标准，如《难经》中关于诊脉过程中医生的指力，就有“三菽之重”、“六菽之重”、“九菽之重”等的区别；脉的快慢就有“三至”、“四至”、“六至”等的不同，但这并不影响中医的诊断思维。不可否认，由于当时的历史条件，中医选择了一条从整体认识人体生理病理的道路，然而在现代文明高度发达的今天，如果依然用是否可以“量化”、指标的“大小”或“先进不先进”来作为衡量“是不是中医的标准”，显然是片面的。

我们把中医师比喻为“瓜农”，说的实际就是中医诊断方法中的整体观念。这本身就是中医的优势之一，千万不要因为中医在诊断过程中没有应用“先进的仪器设备”，而认为它是落伍的，现代有一种研究方法叫“随机抽样”，具体做法就是在一个研究群体中随机抽出几个样本来代表它的总体状态，这种方法被认为是科学的。但“随机抽样”的实际目的是什么呢？就是要对某一群体的整体状态进行判断。而中医本来就是立足于整体，要求从整体上把握人体的健康与疾病。所以，我们不得不承认，老祖宗留下的方法不仅没有过时，而且相比于局部的方法应该是更先进的。