如何用好这个攻逐水饮的“利器”？

十枣汤方证，是热邪不著的水饮郁结于胸胁。

152．太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。芫花熬 甘遂 大戟上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

十枣汤是一个攻逐水饮的峻剂，病位在里的实证，水饮内结但无热的状态，正气不虚，治法是攻下，因此归为阳明病。十枣汤证无明显内热，如果有内热，大黄、芒硝也是可以加入的，就像大陷胸汤一样。

太阳中风，存在表证，下利呕逆，属于水饮，辨证为外邪里饮。所以仲景强调表解者，乃可攻之，意思是表不解，则表里双解，不能单纯治里饮。

“漐漐汗出……汗出不恶寒者”，说明表解，表解者乃可攻之。临床上需要注意，水饮证因为郁阻气机，往往容易导致表证不易解除，因此对于水饮证，要注意是否合并有表证，有表则表里双解。

把本条看作仲景的医案，症状就是：下利呕逆，漐漐汗出，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒。

水饮郁阻气机，导致症状比较多，如小青龙汤的诸多或然证。其中下利、呕逆、心下痞鞕满、引邪下痛、干呕、短气，都是水饮郁结的表现。

水饮下迫于肠则下利、逆于胃则呕逆。水饮上冲可以出现头痛、眩晕，水饮郁阻心下则心下痞鞕满，郁阻胸胁则引胁下痛，逆于胃则呕，影响胸中气机则短气。因为属于阳明病的里实证，正气不虚，所以汗出不恶寒。

水饮郁阻气机，攻冲于头部则头痛，逆于心下则心下痞鞕满，引胁下痛，犯于胃则干呕、逆于肺则短气，水饮不在胃，所以只是干呕。汗出不恶寒者，此表解里未和也。表证已解，水饮不除，才可用十枣汤治疗。

水饮停于心下则心下痞鞕满，为何不用苓桂术甘汤呢？十枣汤的心下痞鞕满、引胁下痛，程度要比桂枝去桂加茯苓白术汤的“心下满微痛”、苓桂术甘汤的“心下逆满”更重，且有引胁下痛，说明邪实、水饮重，非淡渗之品所能胜，不是平和的苓桂术甘汤能够解决的，需要十枣汤攻逐水饮。

《金匮要略》病悬饮者，十枣汤主之。悬饮的定义是：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。病悬饮者，饮后水流在胁下，咳唾引痛，水饮重证，郁阻气机，导致疼痛，类似当下的胸腔积液，辨证为水饮内停。

邪实的时候，可以用十枣汤攻下。虽然条文说病悬饮，十枣汤主之。需要注意，临床上不是辨病论治，而是辨证论治。不是说悬饮都能用十枣汤，只能说悬饮的时候，有十枣汤方证，才能用十枣汤。

《金匮要略》咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。咳家，也就是反复咳嗽。水饮凌心则悸、射肺则咳，所以痰饮水湿证也容易出现呼吸系统的咳痰喘，讲小青龙汤方证的时候也强调过小青龙汤证是外邪里饮，其主症也是呼吸系统的咳、痰、喘。

水饮郁阻气机，脉多弦，所以有弦脉主水的说法。十枣汤是里实证的水饮内停、郁阻于胸胁，所以呼吸系统的咳、痰、喘也是常见症状，本条也体现了咳痰喘和水饮的相关性。不是说水饮的咳嗽、脉弦，都能用十枣汤，还是要进一步辨别是否存在十枣汤方证。

《金匮要略》夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。支饮，水饮射肺则咳，气机不利或水饮化热则心烦，郁阻气机，不通则痛，故胸中痛。邪气实，可考虑十枣汤攻逐水饮。

扶正祛邪是治则，贯穿于治疗始终。甘遂、大戟、芫花三味药攻逐水饮，祛邪的同时也容易损伤人体正气，因此用十枚肥大枣煎汤送服，顾护正气，所以任应秋老先生认为十枣汤君药为十枚大枣。

具体药量需要根据患者体质调整，以知为度，如方后注强调的“强人服一钱匕，羸人服半钱”。服药从小剂量加起。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，以知为度。服药得快下利后，停药，糜粥自养。

十枣汤是逐邪的，虽然有十枚大枣，也容易伤正气，所以得快下利后，糜粥自养。张石顽谓“但服此方数服，其病如失，后以六君子调补”。后世医家在痰饮消除后多予六君子汤健脾益气以杜生痰之源，或用理气健脾以善其后，都是值得我们借鉴的。要明白十枣汤证如何善后、避免复发。

十枣汤是祛饮攻邪的，侧重于治标，不宜久用、多用。服十枣汤后虽然水饮一时得以祛除，但脾为生痰（痰饮水湿）之源，仍需要善后，仍然考虑用苓桂术甘汤、六君子汤等善后。