太阴病与皮肤疾病

《伤寒论》第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

此条是说病在里，胃虚饮聚，故腹满而吐、食不下，胃肠之里不但有寒饮，而且不能收持之，故自利益甚；寒气下趋少腹则腹自痛，寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下，若不慎而误下之，必使胃益虚而饮益聚，甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征，凡临床见此特征者，即可判定为太阴病，依治太阴病的方法治之便不会错。

太阴病的实质是里阴证，太阴病病机要点：第一，精神状态，精神是亢奋的？还是萎靡不振的？比如在少阴病的时候，“但欲寐”就是一种精神不振的表现。太阴病里虚寒的时候，也可以但欲寐，也可能是乏力、没精神等。后世关于脾胃虚弱的描述，比如面色萎黄，面色淡白晄白等，都是太阴病的指征。在饮食上表现为食欲不振，运化不利，胃脘不适，比如有胃胀胃痛、腹胀腹痛等表现。胸腹部感觉发凉，不能吃凉的，喜欢喝热水，喜欢温暖的环境，手脚发凉，痛经宫寒等。第二，大小便的情况，辨太阴病的时候，273、277条已经告诉我们下利是关键症状。《伤寒论》在论述水饮的时候多次谈到小便的异常，但是在临床上我们发现，有的患者虽然辨为太阴病，但大便却没有出现异常的情况，这时候我们需要关注小便有无异常，比如晚上小便是否频繁，以经方的角度来看，都是阳气不足，不能固摄所导致的二便异常。第三，对于年轻女性，还要关注月经的问题，体内虚寒的时候，往往伴随着气血的不足，出现月经异常的情况，多表现为月经量少、痛经、少腹凉等。

太阴病的主要症状，从提纲条文来看，主要是胃肠道症状，腹满、呕吐、食不下、自利、腹痛等，女性可见痛经、月经量的异常等。临床需要关注二便的异常、渴与不渴、女性月经、脉沉弱无力、舌淡齿痕。如果见到了上面的几个典型症状，那么很大的可能就是属于太阴病了。

太阴病与皮肤疾病

水饮泛溢：太阴病属里阴证，即里虚寒，里虚寒不能制化水饮，导致痰饮内生，泛溢周身，可以出现各种皮肤问题，如面浮身肿、瘾疹、痤疮等。刘渡舟教授认为“水为阴邪……其面必见黧黑，名曰水色，其甚者，或在额、颊、鼻、唇围，下颇等处，皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名叫水斑”。

血虚失养：太阴所主功能与脾胃运化密切相关，若中焦脾胃不足，不能化生津血，津血亏虚不能滋养皮肤，出现面色萎黄、面色淡白、皮肤干燥、瘙痒起皮等症。

血虚水盛：血虚指的是津血不足，水盛指的是痰饮内盛。理论上讲，津血与水饮均属阴，似乎津血不足与痰饮内盛不应同时出现，可临床上常有阴血不足而痰饮内盛并见的现象。正常生理上血与水成比例，二者是矛盾的双方，血虚则水盛。究其原因，概由于太阴虚寒所致。水谷进入人体，本该化为气血津液，荣养周身。若太阴虚寒，则水谷不归正化，反聚痰成饮，致水饮内生。因此形成一方面气血生化不足而见阴亏血少，另一方面水湿停聚而痰饮内盛。若是血虚水盛，则兼见水饮泛溢和血虚失养导致的皮肤疾患。

仲景对太阴病的治则论述很简明，即“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。即宜用温中祛寒的方法，并指出，忌用下法。临床很多皮肤疾病的治疗同样可基于此原则，如以虚寒水饮病机为主时，治以温化水饮，如四逆辈、苓桂剂等；以津血亏虚为主时，则治以甘温滋补，如建中汤类方；而水血同病时，又当水血同治，如当归芍药散类方。

医案

患者某，女，34岁。2014年3月27日初诊。面部痤疮1年，月经先期2-7d，经期8-10d，口干轻，纳可，易汗出，大便如常，偏溏，耳鸣。舌淡有齿痕，苔白稍腻，脉细弦。辨六经为少阳太阴合病，辨方证为四逆散合当归芍药散加桂枝汤方证，处方：

柴胡12g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，茯苓12g，苍术10g，泽泻10g，桂枝10g。

4月3日二诊：痤疮减，大便好转，左耳鸣，大便好转，顺畅，口干减，手足心热，汗出身热，苔白脉细。上方加生薏苡仁30g，败酱草15g，赤小豆15g。

4月10日三诊：身热，耳鸣减，汗出少，口中和，颏痤疮有新起。大便偏稀，口干已，手足热，腹胀，耳鸣白天已，夜间仍响，舌淡齿痕，苔白脉细。上方去桂枝，加桔梗10g。

4月17日四诊：痤疮减，身热已，月经带经时间长，量少，口中和，大便如常，仍耳鸣，手足心热已，不痛经，舌淡红，苔白腻，脉细。上方加泽兰10g。

4月24日五诊：痤疮减，月经至，量少，时期准，口中和，耳鸣未已，苔白脉细。仍予四逆合当归芍药散加苡仁败酱泽兰治之。