从肝脾论治免疫性血小板减少

原发性免疫性血小板减少症既往命名为特发性血小板减少性紫癜，是临床常见的出血性疾病，是一种免疫获得性疾病，其发病机制主要与免疫介导的血小板破坏增多有关，同时还与抑制巨核细胞释放血小板等有关。临床表现以血小板减少所致的皮肤黏膜出血为特征，如表现为皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、齿龈出血等，严重者可导致内脏、中枢神经系统出血。根据其出血性的临床表现，可归属中医学的“血证”“紫癜”“葡萄疫”等范畴。

临床资料

一、病史资料

1. 一般信息

胡某，女，27岁，江西九江人，2022年6月14日就诊，芒种。 

2.病史

患者自诉三年前体检时发现血小板减少，数值在10~20×109期间稍碰撞后皮肤出现瘀青，乏力，活动后气短，伴心悸、胸闷、口干口黏等症，精神一般，纳差，食后腹胀，夜寐一般，梦多，大便软，小便黄，舌红，苔黄，脉软 

二、辅助检查

6.14 日血常规：血小板计数41×109；

三、中医诊断依据

血证：气虚发热证。 

四、干预措施

中药处方： 

生晒参10 g、黄芪15 g、火麻仁10 g、甘草6 g、苍术6 g、黄柏10 g、当归10 g、青皮6 g、陈皮10 g、麦冬6 g、升麻6 g、泽泻10 g、葛根10 g、五味子6 g、神曲10 g，14剂，水煎服，每日一剂，分2次服。 

五、疗效转归

二诊：6月29日。复查血常规：血小板计数58×109 ，自诉疲倦感较前减轻，头痛伴左下肢麻木，口干口黏，汗出怕风，纳食一般，小便平，舌质红，苔黄。上方加汉防己6 g、豨莶草6 g、海桐皮6 g。 

三诊：7月14日。复查血常规：血小板计数65×109，患者诉活动后仍有倦怠感，皮肤瘀斑较前减轻，自觉近期急躁易怒，夜寐欠安，烦躁，舌红，舌下静脉粗，苔黄，脉软。上方加丹参6 g，嘱患者自购加味逍遥丸（一次8丸，一日3次）。 

四诊：7月25日。复查血常规：血小板计数79×109，患者诉劳累后仍感疲倦，后枕部胀痛，汗出喜风，悲伤欲哭，舌质红，苔薄黄，脉稍弦滑，寸浮。上方加黄芩5 g、白芍5 g、川贝3 g、浮小麦10 g。 

五诊：8月16日。复查血常规：血小板计数93×109，自诉现疲倦已不明显，时有腰酸，脉濡，原方加杜仲10 g、桑寄生10 g。效不更方，为巩固疗效，嘱原方再服一月，后随诊1月，患者自诉血小板指标维持在90左右。

临证体会

基于“肝脾同治”理论认为此病“肝常有余，脾常不足”，当以“平肝健脾，养血止血”为法，兼顾护脾胃，达到“脾健肝畅”，以期取得更好的长期临床疗效。患者平素体虚，易于疲倦，稍动则感气短，乏力，口干口黏，属气津亏虚无法载血以行亦可成瘀；伏邪暗藏，久病入络，与瘀相搏，进而继续阻碍血液的正常运行，使血溢脉外。气随血失，而气血生化之源在脾，气血不足，亦责之脾虚不足，脾气统摄无力，血难行于脉中。肝失疏泄，失其调达之力，郁阻气机，血脉不畅，血失潜藏，溢出脉外。脾虚日久，伤及肾脏，则可见脾肾亏虚；肾主一身之阴，又因“乙癸同源”，肾损及肝，亦可见肝肾阴虚。故治疗上以健脾为主，兼以疏肝，佐以补肾，标本兼治。