李时珍汗证诊疗特色
“百病主治药”萌芽于先秦，提出于南北朝，发展于唐宋，《本草纲目》时完善，融历代医家用药之精华。李时珍集历代之精华，结合自己的医药实践，于《本草纲目·百病主治药》中列113种病源的主治药。从《本草纲目·百病主治药》探讨李时珍汗证诊疗特色，有利于丰富李时珍临证经验及学术思想的研究体系，为特效药的研发提供理论支持，从而指导临床精准用药。
从“百病主治药”入手，探讨李时珍《本草纲目》诊治汗证的学术理论和用药特点。李时珍治疗汗证时，辨病与辨证相结合，将其分为气虚、血虚、风热、湿热四类，丰富了汗证的主治药，用法灵活。配伍精简，内治与外治相结合，所用扑粉、外敷等外治法，仍为现代临床常用。以血肉有情之品治疗虚证汗出，为汗证食疗提供了借鉴。此外，李时珍十分重视老人、小儿及产后妇人汗出的治疗。《本草纲目》中论治汗证内容丰富，特色鲜明，为现代临床汗证的治疗和特效药研发开拓了思路。
《本草纲目》集我国16世纪前中药学之大成，全面总结了前代临证经验。为便于临床应用，李时珍集历代之精华，结合自己的医药实践，于《本草纲目·百病主治药》中列113种病源的主治药，言“分病源列之，以便施用，虽繁不紊也”。其理法方药俱备，对中医临证有重要的启示意义。本文以“百病主治药”为切入点，系统整理《本草纲目·百病主治药》中有关汗证的内容，力图反映李时珍诊治汗证的学术理论和用药特点，以期为现代中医药治疗汗证提供思路和方法。
1 “百病主治药”概述
“百病主治药”强调药物的治病属性，以病证类药，便于临床治病选药，体现了本草服务于临床的宗旨。“百病主治药”以病统药的分类方式可追溯至先秦，《五十二病方》等对疾病用药经验总结的记载，是以病统药分类法的萌芽。南北朝时期，《本草经集注》和徐之才《雷公药对》中明确载有以病统药的内容，后人称之为“诸病通用药”。唐宋时期，以病类药的分类方式进入发展阶段，主要以本草和方书著作两种途径流传，本草著作如《新修本草》《蜀本草》《大观本草》《证类本草》，方书著作《千金翼方》《太平圣惠方》等均有记载，又有“用药处方”“诸疾通用药”“药性分类”等称谓。明代，此分类法进一步发展，《本草集要》和《证治本草》中载有以病统药的内容。
李时珍《本草纲目》提出“古本百病主治药，略而不切……约而不纯”，在前人的基础上进行补充和完善，融历代医家用药之精华，编撰而成“百病主治药”二卷，即《本草纲目》第三、四卷。具体内容可分为六个层次。第一个层次：病源为纲。“百病主治药”上、下两卷共113种病源，其中“诸疮”分为“诸疮上”“诸疮下”，共114纲。第二个层次：病源之下有医论。内容涉及病因病机、证候、症状、鉴别诊断等方面，114个病源中，101个病源之下有医论。第三个层次：证治分型或治法为目。包含多种情况，如病源之下包含的病证、病因病机、治则治法等。第四个层次：药物在各论中的分部。“百病主治药”篇于目之下又分细目，若药物较多，则以其在各论中的十六部分类法进行分类，也有将两部药物合并的情况，如“果木”“土石”等。第五个层次：药物名。《本草纲目·凡例》云“药有数名，今古不同”，其在各论中“标正名为纲，余皆附于释名之下”，“百病主治药”篇所列药名既有其正名，亦有别名。第六个层次：药后小注。涉及药物功效、归经、用法、配伍等。
2 《本草纲目·百病主治药》列“诸汗”用药
在《本草纲目》之前，虽然历代医籍中主治药数量有所增加，但记载治疗汗证的主治药数量并不多。汗证的主治药首见于徐之才《雷公药对》，载于“出汗”病名下，包括干姜、白术、柏实、粢粉杂豆豉熬末、半夏、麻黄根并故竹扇末、牡蛎、杂杜仲等。《千金翼方·用药处方》列牡蛎、龙骨、柏实、卫矛。《太平圣惠方·诸疾通用药》“止汗”下列麻黄根、术、半夏、牡蛎、杜仲、枳实、松萝。《证类本草·诸病通用药》载干姜、白术、柏实、粢粉杂豆豉熬末、半夏、麻黄根并故竹扇末、牡蛎、杂杜仲、枳实、松萝。陆之柷《证治本草》卷四“盗汗自汗证药类”下列白术等15味药物。李时珍在前人基础上进行了完善和补充，在《本草纲目·百病主治药》“诸汗”下列59种汗证主治药，极大丰富了汗证主治药的数量和应用，为临床汗证特效药及专方研发提供了思路。
《本草纲目·百病主治药》中记载的59种汗证主治药包括草部21种、谷部10种、木部8种、兽部6种、果部4种、服器部4种、菜部2种及虫部、介部、鳞部、禽部各1种。李时珍治疗汗证用药十分灵活，功效广泛，涉及补益、清热、解表、收涩、利水、行气、温里等。还有药物多个药用部位可治疗汗证，例如小麦，“虚汗盗汗，《卫生宝鉴》：用浮小麦文武火炒，为末”“产后虚汗，小麦麸、牡蛎等分，为末”“夜出盗汗，麦面作弹丸，空心、卧时煮食之”，此外，浮麦汤还可用于服药，如“虚汗无度，麻黄根、黄芪……每用浮麦汤下百丸，以止为度”。
3 《本草纲目·百病主治药》汗证诊疗特色
3.1 辨证求因，审因论治
辨证求因是在审察内外方法的基础上，根据患者具体证候，加以分析、综合，求得疾病的本质，为临床治疗提供确切依据，通过“辨证”了解病情，求得病“因”，即为“辨证求因”。李时珍云：“自汗有风湿、伤风、风温、气虚、血虚、脾虚、阴虚、胃热、痰饮、中暑、亡阳、柔痓诸证，皆可随证加而用之。”汗证病因众多，不外虚、实两端，李时珍在《本草纲目·百病主治药·诸汗》中根据主要病因，将汗证分为气虚、血虚、风热、湿热四类，并列相应主治药，体现辨证求因、审因论治的思想。气虚分心气虚、脾气虚等，心气不足引起的自汗，李时珍指出“怔忡自汗，心气不足也”，“人参”后注“同当归、猪肾煮食，止怔忡自汗”；脾气虚汗出的治疗用猪肝，“猪肝”后注“脾虚，食即汗出，为丸服”。辨证精细、准确，有利于疾病与药物之间建立精确的对应关系，提高临床疗效。李时珍在“百病主治药”介绍了汗证的主治药，涉及气虚29种、血虚6种、风热24种。虽在此篇未列湿热汗证的主治药，但在各论中，李时珍记载了石膏可治疗湿热汗证，以“石膏、炙甘草等分为末。每服二钱匕，浆水调下”治疗湿温多汗。治疗上遵循虚者补之、实者泄之的原则。气虚、血虚证以补益为主，以黄芪、人参、白术、葳蕤、当归、地黄、白芍等入药；风热、湿热证以清热为主，用药如黄连、胡黄连、麦门冬等；风热兼以解表，施以防风、荆芥等。
3.2 配伍精简，重视剂型
李时珍博采众方，自历代医药典籍至民间验方、效方，《本草纲目》全书共集录11 000余首附方。“百病主治药”卷以药物性能为依据，按主治病证和在各论中的分部进行分类，与各论在对药物主治作用的叙述和附方的记载方面详略不同。以《本草纲目·百病主治药》“诸汗”所列汗证主治药为线索，找到《本草纲目》中治疗汗证的附方41首。引自晋代到明代著作《肘后备急方》《千金要方》《外台秘要》等20余部，也有方剂出自李时珍自著《濒湖集简方》中。方剂配伍精简，以二至三味居多，其中不乏单验方，具有简便验廉的特点，如“病后虚汗，口干心躁。熟地黄五两，水三盏，煎一盏半，分三服，一日尽”，“夜出盗汗，韭根四十九根，水二升，煮一升，顿服”。剂型和组方是方剂的两个重要方面，剂型对方剂的疗效起着重要作用。中药剂型历史悠久，唐代时剂型已经十分丰富，宋代是剂型发展创新的重要时期，明代《本草纲目》又进一步完善，剂型种类齐全。《本草纲目·百病主治药·诸汗》中治疗汗证的方剂剂型多样，如五倍子同荞麦粉做饼、猪肝丸服、羊胃作羹食等，涉及汤剂、散剂、丸剂、膏剂、饼、羹、粥7种剂型，其中以散剂数量最多，有20余首。服用方法灵活多样，有麦汤服、酒服、药汤服、猪肉汁服等，如“牛羊脂”后注“酒服，止卒汗”，“茯神”后注“虚汗盗汗，乌梅汤服”。还有方剂煮散，此剂型节约药材，使用方便且效果好，在宋朝时已颇为盛行。《本草纲目》各论中还记载了汗证主治药煮散应用的方剂，如“虚劳盗汗，牡蛎粉、麻黄根、黄芪等分为末。每服二钱，水一盏，煎七分，温服，日一”。
3.3 巧施外治，内外结合止汗
《本草纲目·百病主治药·诸汗》中提到3种治疗汗证的外治法：扑粉法、外敷法、洗浴。扑粉法是指将药物研成细末，扑在皮肤上，以达到相应治疗作用的外治法，常用于汗证、皮肤病、妇科疾病等。李时珍善于用扑粉法止汗，使用药物有麻黄根、粳米粉、牡蛎粉、雷丸、胡粉等。外敷法是中医常用外治法，指将中药切碎、捣烂，或将散中药粉末调成糊状，敷于患处或穴位的方法。李时珍以外敷法治疗自汗不止，如“何首乌”注“贴脐”，“郁金”注“涂乳”。也有一些药物内外结合使用，如五倍子、麻黄根，五倍子内服“同荞麦粉作饼，煨食”，外用“以唾和填脐中”，麻黄根“或末，或煎，或外扑”。五倍子、麻黄根为现代临床常用的收涩止汗药，李时珍言“五倍子……味酸咸，能敛肺止血化痰，止渴收汗”，“麻黄根止诸汗必用”。二药均可内服与外用相结合，以提高疗效。
3.4 药食同调，以血肉有情之品补虚止汗
《素问·藏气法时论》“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”为药食同源理论奠定了基础。李时珍注重药食同源，《本草纲目》中食疗是治疗汗证的一种重要手段。《本草纲目·百病主治药·诸汗》59种汗证主治药，出自菜部、谷部、果部、禽部、兽部的药食同源药物有23种，占38.98%。治疗汗证方剂中使用药食同源药物的也有20余首。用于汗证的食疗药物有小麦、浮麦、麦面、糯米、米醋、豉、蒸饼、黄雌鸡、羊胃、猪肝、猪心、猪肾、牛羊脂、酸枣仁、桃、葱、胡瓜等。汗证食疗方如“猪膏”后注“产后虚汗，同姜汁、蜜、酒煎服”。血肉有情之品有补益之功效，《本草问答》云：“禽兽血肉之品，尤与人之血肉相近，故多滋补，比草木昆虫金石之品更为见效。”李时珍善用动物内脏补益气血之虚，以治疗虚证汗出，如“猪肝”后注“脾虚，食即汗出，为丸服”《本草纲目·百病主治药》还记载了羊胃补中益气，可止虚汗；猪心补心血，用于心虚自汗；猪肾治产劳虚汗。
3.5 重视老人、小儿及产后妇人汗出
李时珍重视老人、小儿及产后妇人的特殊体质，于药后注明治疗老人、小儿及产后妇人汗证的主治药，体现了他辨体施治的思想。小儿脏腑娇嫩，形气未充，如《诸病源候论》所云：“小儿脏腑之气软弱，易虚易实。”小儿乃稚阴稚阳之体，故小儿用药宜清，用量宜轻。“小儿阴阳之气嫩弱，腠理易开”，导致汗证。《本草纲目·百病主治药》中治疗小儿出汗，如“胡瓜”后注“小儿出汗，同黄连、胡黄连、黄柏、大黄诸药，丸服”。“上寿之人，血气已衰，精神减耗”，老人体质同样易虚，与小儿用药有共同点，《本草纲目》中治疗老小汗证的方剂，如“老小虚汗，白术五钱，小麦一撮，水煮干，去麦为末，用黄芪汤下一钱”。可以看出李时珍治疗老小汗出用药谨慎，用量小。妇人产后气血易亏，故产后汗出的治疗也有其特殊性。《本草纲目·百病主治药》汗证主治药中有6种治疗产后汗证，可见李时珍对产后妇人汗证的重视。妇人产后易气血亏虚，气虚则阳弱，腠理不密，卫表不固，汗出不止；亡血而伤阴，若阴血亏则阳气偏盛，亦可迫津外出而为汗。《本草纲目·百病主治药》中涉及产后汗证有产后虚汗，如“猪膏”后注“产后虚汗，同姜汁、蜜、酒煎服”。除自汗、盗汗外，李时珍亦指出产后汗蓐劳为“产后虚汗发热，肢体疼痛”。《本草纲目·百病主治药》收载了治疗产后蓐劳的食疗方，如“猪肾”后注“产后汗褥劳，煮粥臛食”。
以病统药的思维在中医思维中占有十分重要的地位，应引起重视。“百病主治药”萌芽于先秦，提出于南北朝，发展于唐宋，《本草纲目》时完善，融历代医家用药之精华。新时代背景下，研究《本草纲目·百病主治药》有利于丰富李时珍临证经验及学术思想的研究体系，为特效药的研发提供理论支持，从而指导临床精准用药。
《本草纲目·百病主治药》丰富了汗证的主治药，根据汗证的不同病因，分为气虚、血虚、风热、湿热四类，用药灵活。李时珍博采众方，收载治疗汗证的方剂40余首，配伍精简，剂型多样。其善用扑粉法、外敷法等外治法治疗汗出，并记载了临床常用止汗药五倍子、麻黄根内外同治的方法。注重药食同源，善于使用血肉有情之品以止虚汗。此外，李时珍于药后注标明治疗老人、小儿及产后妇人汗证的主治药，提示我们临床治疗汗证时应重视其特殊体质，谨慎用药。
