舌诊在慢性心力衰竭中的应用

舌诊与脉诊具有同样重要的地位，心水病同理。心开窍于舌，心脉连舌本，故有“舌为心之苗”的论述。

舌主味觉，在心的作用下反映其生理作用。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”说明心气足，则舌红柔润，运动灵敏。反之，心气虚，则舌淡无华。血行滞涩，则见舌质青紫，或见瘀斑。望诊下的舌诊对心水病具有独特的前期诊断优势，同时西医学的诊断方式同样不应当被拒之门外。

望舌内容分为望舌质、望舌苔、特征性舌诊组合三部分。正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。具体说，指舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而鲜明，其胖瘦、老嫩、大小适中，无异常形态；舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不黏不腻等。

01 舌神

舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神应与整体“神”的情况结合效果更好，关键在于辨舌的荣枯与面部表情、眼神、步态、手势、语言环境内容等相关联。舌之荣者，荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，富有生气，是谓有神，虽病亦属善候。舌之枯者，枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。可见舌神之有无，反映了脏腑、气血、津液之盛衰，关系到疾病预后的吉凶。心水证舌神一般表现为呆滞少神。

02舌色

舌色一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种，都可以见于心水证。淡红舌一般为正常舌色，在心水证早期可以有淡红舌随着病情的演变，可逐步转为淡白舌，或者这种淡红的性质会逐步改变。淡白舌是心水证比较常见的特征，舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，由于阳虚生化阴血的功能减退，推动血液运行之力亦减弱，以致血液不能营运于舌中，主虚寒或气血双亏。因气滞血瘀、寒凝血瘀或阳虚生寒引起的心水证出现紫舌，这种表现多表现为舌淡紫或青紫湿润。少部分热盛伤津、气血壅滞者也可以表现为绛紫而干枯少津。青舌多由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝滞，故舌色发青，原理同紫色，差异在紫舌瘀血的病理相对严重。

红舌的舌色鲜红，较淡红舌深，常因热盛致气血沸涌、舌体脉络充盈，则舌色鲜红，故主热证、实证或虚热证。绛舌是比红舌本身更暗的舌象，由红舌演变到绛舌，是部分患者急性热病演变到心水病的一个过程，这类舌象在外感多为热入营血，在内伤多为阴虚火旺。

03舌形

舌形指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦、胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。在心水病的辨证上，认为舌形对慢性脏器损伤更有价值。娇嫩舌、胖大舌、齿痕舌，是慢性心水病常见的特征，与脾肾阳气虚有关。娇嫩舌者舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇舌，多主虚证。胀大舌可分胖大舌和肿胀舌。舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，或有齿痕，称胖大舌。舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口，称肿胀舌。胖大舌，多因水饮痰湿阻滞所致；肿胀舌，多因热毒、酒毒致气血上壅，致舌体肿胀，多主热证或中毒。齿痕舌舌体边缘有牙齿压印的痕迹，近年来越来越多见，与当前社会转型，体力劳动不足，脾不健运，虚不化湿有关，致湿阻于舌而舌体胖大，受齿列挤压而形成齿痕，主脾虚或湿感。

极少部分心水病患者可以见到苍老舌、裂纹舌等，苍老舌是指舌质纹理粗糙，形态坚敛，谓苍老舌，结合舌和舌色判断，舌质苍老多属实证，心水病多为急性或亚急性。裂纹舌者舌面上有裂沟，而裂沟中无舌苔覆盖，多因精血亏损，津液耗伤、舌体失养所致。舌态的变化一般与心水病关联性不强，少数心水病晚期患者，可以表现为强硬舌、痿软舌、颤动舌、吐弄舌但不多见。

04舌苔

正常的舌苔是由胃气上蒸所生，故胃气的盛衰可从舌苔的变化上反映出来。病理舌苔的形成，一是胃气夹饮食积滞之浊气上升而生；二是邪气上升而形成。所以心水病的舌诊首先要观察舌质形色的变化，其次在形色的基础上再结合津液、胃气盛衰等变化问题来理解舌苔更具有意义。舌诊的自身综合观察和结合其他四诊的综合诊察是心水病诊疗的主要思路。

心系病常见舌质淡或舌红，或红绛或青紫，或舌边青，或见瘀点，舌体胖大或舌乳头消失，舌体细嫩，边缘有齿痕。或瘦小，或舌面有裂纹。舌白，或黄，或黄腻，或苔少，或斑驳，或光剥无苔，苔上有津或干焦。舌色及舌苔的观察有助于诊断辨病，如舌质青紫多见于胸痹、心气脱、心水；舌青、舌体歪斜为眩晕中风后遗症；舌体颤抖在部分心痹患者中可以见到。但有时辨病较难，尚待进一步发掘。一般舌红为心经实热，红绛为热极，舌尖红为心阴不足，舌青紫为心脉瘀阻，舌体胖大为阳虚，苔白为寒湿，黄腻为湿热苔少或光剥为心阴不足。舌苔常随病程变化中的阴阳盛衰、寒热交替而变化应仔细观察。