从肝论治2型糖尿病
根据“中国糖尿病地图”，1980~2019年40年间，我国2型糖尿病患病率呈现出持续增长的态势。2015~2019年期间的我国2型糖尿病总体患病率已达到14.92%，而我国各年龄段人群2型糖尿病患病率自1980年以来均呈现上升趋势，尤其老年2型糖尿病患病率一直保持高水平高，且持续快速增长。
2型糖尿病（肝肾阴亏、湿热血瘀案）
王某，男，54 岁，汉族。2017年10月20日初诊。
主诉：发现血糖升高8年余。
病史：患者于2009年确诊为2型糖尿病，既往未服用任何降糖药物，未规律监测血糖。2017年4月，查空腹血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，尿糖 4+，就诊于北京大学第一医院，考虑为2型糖尿病，予口服二甲双胍0.5g，日3次口服降糖。父母均患糖尿病。患者平素吸烟20~40支/天。
刻下症：乏力，怕热，偶有汗出，腰部酸困，左手麻木，气，自觉口臭，无心悸、胸闷，纳眠可，大便调，小便有泡沫，夜尿1次。
查体：舌暗红，苔黄腻，脉弦滑
西医诊断：2型糖尿病。
中医诊断：消渴病（肝肾阴亏、湿热血瘀）。
治法：滋补肝肾，活血清热。
处方：枸杞子 10g，女贞子30g，丹参30g，牡丹皮20g，赤芍20g，川芎 10g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。
调护：低盐低脂糖尿病饮食，每日牛奶500mL分早晚服，每日1个鸡蛋，轻巧活动，规律作息，保持情绪稳定。
二诊(2017年12月 15日)：患者诉服上方后，乏力、怕热等症状明显减轻，空腹血糖6.5mmol/L。仍有汗出，腰酸，左手麻木，饭后偶有气，纳眠可，大便黏滞不爽，2~3日1行，小便未见明显泡沫，夜尿1次。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。前方加鸡内金10g，生山楂10g，蒲公英30g。14剂，服法同前。
三诊(2018年1月2日)：患者诉服上方后大便通畅，空腹血糖波动在7mmol/L，平素性情急躁。舌暗红，白腻，脉弦。前方加茵陈30g，炒山栀子 10g，片姜黄 10g，水红花子 10g，去牡丹皮、赤芍、枸杞子、女贞子。14剂，服法同前。
随访患者3个月余，病情稳定，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6~7mmol/L。
糖尿病是因体内胰岛素分泌绝对缺乏和/或相对不足而引起的一种以高血糖为主要表现的代谢性疾病。其临床表现为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和身体消瘦。与中医“消渴病”相对应。
在本案治疗中重视调肝。肝与消渴病关系密切，从肝论治2型糖尿病在清除肝脏代谢废物、增强人体代谢能力、增加胰岛素敏感性、保护胰岛 B 细胞功能改善血液黏稠度及微循环等方面效果显著。
消渴病患者多因饮食不节、食肥甘厚味导致脾胃受损，不能运化水湿，湿邪化热壅滞肝胆；再加上生活节奏加快或生活压力较大，肝主疏泄功能失常，气机逆乱，影响胃的升降功能；同时气行则血行，气滞则血瘀，后期因气郁化火又可累及肝阴。而肝肾精血同源，阴阳互滋互滞，肝阴不足可累及肾阴，日久阴损及阳，故复杂难治。
消渴病日久，气阴耗伤，肝肾亏虚故出现乏力、怕热、胸闷等症，湿热血瘀则出现腰部酸困、左手麻木等症。治宜滋补肝肾，活血清热。
初诊时以枸杞子、女贞子药对为君培补肝肾阴虚，兼以补血二丹汤通活血脉。牡丹皮、丹参与赤芍同用，取清热凉血、活血降糖之意。诸药均入肝经，能够滋肝阴，养肝血，活血脉。川芎辛温香燥，走而不守，为血中之气药，可行血活血。枸杞子与女贞子取二至丸之意，滋阴不碍邪。诸药配伍，共助降糖活血之用。
二诊时结合舌暗红、苔黄腻、脉弦滑以及大便黏滞的症状，考虑患者体内有膏脂浊邪积聚，湿热胶结于体内，故在前方基础上加鸡内金、生山楂、蒲公英消食积，清除蓄积在体内的油脂浊气等，从而达到降糖、降脂减轻体重、降低血液黏稠度的效果。
三诊时考虑到患者平素性格急躁，肝火素旺，治法仍以清肝气、泻肝火、祛湿热为主，将清热滋阴活血药物牡丹皮、赤芍、枸杞子、女贞子换为清肝泻火祛湿药物茵陈和山栀子，又加入姜黄和水红花子起到活血通络之用。
临床上常用龙胆泻肝汤中的龙胆草10~20g，木通6g，栀子10g，泽泻10g等及茵陈 30g，栀子10g药对加减以清除体内代谢产物，或加入山楂10~15g，鸡内金6~10g等消导之品加快体内的代谢。肝以疏通为要，恢复其升发、疏泄的功能可更好地调节全身代谢，常用药物有香橼 10g，佛手 10g，苏梗 10g，香附 10g，郁金 10g等。肝之体宜柔宜敛宜补，有助于保护胰岛B细胞功能，减少糖尿病并发症，常用药包括生地黄10~30g，黄精 20g，女贞子15~ 30g，墨早莲 10~ 20g，枸杞子10~ 15g，五味子 10~ 20g等。同时配伍活血通脉药物丹参 15~30g，牡丹皮10~30g，赤芍 15~30g，川牛膝 20~30g，水红花子 10g，川芎 10~15g，当归 10g，桃仁 10g，红花 10g，莪术 10g，鬼箭羽 15g 改善血液循环，从而达到改善糖脂代谢、保肝护肝、减轻胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性的目的。
本案中，将现代病理与中医经典理论相结合，灵活运用从肝论治2型糖尿病的理论，虽药味少、药量小，但疗效佳。
