因郁致病、因病致郁治法不同

基于“因郁致病”“因病致郁”的理论，结合多年临证经验，总结出“三七二一”法则，治疗郁证临床疗效显著。

“三”“七”为因郁致病者“三分用药，七分疏导”、因病致郁者“三分疏导，七分用药”的治疗原则；“二”即“疏肝理脾勿忘宣肺，五脏俱调尤重补肾”，同时“整体观念辨证论治，经（方）验（方）结合善于用药”；“一”为“预防善后重中之重”。

郁证分类

郁证是指由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛、易怒易哭、咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证，对应现代医学中的神经衰弱、焦虑抑郁症等疾病。其分“因郁致病”与“因病致郁”两种，初见于《景岳全书》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”以上二者虽在发病原因、疾病发展趋势上存在显著差异，但仍存在着互相影响、互相转化的关系。明确“因郁致病”与“因病致郁”之间的因果关系，重视其区别与联系，采用不同的治疗方法，具有重要的临床意义。

因郁致病

“因郁致病”发病多因情志不遂，或郁怒伤肝，肝失条达，疏泄失常等七情所伤。本病初以气郁为先，以气机郁滞、脾失健运为病理基础，然后才有诸郁的形成。初期多责之肝，临床证候以气机不畅标实为主，本虚为次；郁证后期，多责之肾，肾藏精主骨生髓通于脑，肾阳为诸阳之根，主温煦蒸腾，肾阳不足，无力蒸腾肾水，上济心阴，则心肾不交，心神失养。肾为肝之母，若肾阳不足，无力鼓动肝气升发，无力蒸腾肾阴，以涵养肝中阴血，致肝失疏泄，气机失畅，肝血亏虚，藏血失常，心血失养，更易引发郁证；肾阳不足，致脾失健运、气血不足，肺失宣降，亦可引发抑郁诸病，如心神不宁、焦虑抑郁、睡眠障碍等症状。

因病致郁

“因病致郁”是一类继发性精神障碍，由于某些慢性疾病，或体内脏腑功能长期失调，进而出现精神情志异常，此即因病导致情志之郁。《景岳全书》最早提出了“因病致郁”的观点，“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也”。《证治汇补》亦云“有病久而生郁者”。如素有便秘、泄泻、腹痛等不适者，久病不愈，以至惶恐不安，忧思不解，导致肝郁气滞，进而引发郁证；妇科疾病患者，常伴疼痛、出血等症状，引发消极情绪的产生，易形成急躁、焦虑多疑等偏颇情志状态；再如癌症患者，常需要面对治疗时间长、效果不确定、经济压力和生活质量下降等问题，这些因素可能导致患者产生如悲观、抑郁和愤懑等消极情绪。同时，久病慢病，长期不愈，心情压抑，又会加重痼疾，形成恶性循环。

郁证治则

郁证的临床治疗应以中医为主，综合治疗，中主西随，能中不西，本着治病而不是治人的基本原则，不断探索实践，以期让大多数患者早日达到“三好”标准：心情好，身体好，学习工作好。

基于此，总结出了治疗郁证的“三七二一”法则。其中，“三”“七”为因郁致病者“三分用药，七分疏导”、因病致郁者“三分疏导，七分用药”的治疗原则。“二”和“一”是针对因郁致病、因病致郁两种情况共有的，贯穿始终。“二”即“疏肝理脾勿忘宣肺，五脏俱调尤重补肾”，同时“整体观念辨证论治，经（方）验（方）结合善于用药”；“一”为“预防善后重中之重”。

三分用药七分疏导与七分用药三分疏导

按照中医学基础理论，情志相胜法则，对病人进行有效的心理疏导，可以起到很好的治疗效果。单纯的心理疏导使患者解除心结，要保持长久疗效还需要配合药物，辅助调理脏腑组织功能。

以治疗原发病为主，积极治疗原发病，帮助患者消除不良情绪，同时树立战胜疾病的信心。凡病皆有郁，情志郁滞会加重原发疾病，治疗应兼顾心理疏导治疗，有助于提高临床疗效。

疏肝理脾勿忘宣肺，五脏俱调尤重补肾

郁证初期以气机不畅为基本病机，气畅则郁解，急则治其标，故首应疏肝解郁。五脏之中，肝木主升，主疏泄，调理气机；肺金主降，主气司呼吸；脾胃居中，为气机升降之枢纽。以上脏腑共同作用，维持人体脏腑气机的升降运动，故调畅气机不能一味疏肝理气，也当重视调理脾胃，宣肺肃降。临床中，在疏肝理脾基础上，常佐桔梗、炒枳壳、蝉蜕等药物以宣肺理气。肺主悲忧，肝主怒，郁证患者常表现为双相障碍的症状，即抑郁与躁狂同见，故宜疏肝宣肺、肝肺同调。

肾阴、肾阳亏虚多为郁证后期病机，因疾病消耗正气，五脏皆虚，表现为本虚标实，本虚为主。缓则治其本，故重在补肾。临床常重用紫石英、菟丝子、淫羊藿、巴戟天等以温补肾阳，熟地黄、枸杞子、山药等以补肾阴，肾中阴阳精气充实，神明则得以濡养。

整体观念辨证论治，经（方）验（方）结合善于用药

病证千变万化，其病机亦错综复杂，严格遵循病机理论，才能正确地分析各种病证、证候与病因、病性、病位的内在联系，扶正祛邪，调整气血，从而达到人体的阴阳协调平衡，恢复其健康。

坚持以中医为主，综合治疗，本着治病而不是治人的基本原则，建立“天人合一”“形神统一”“肺腑和调”的整体思维，注重应用经典方剂，也非常善用有效、安全、简便易行的时方验方，皆以提高临床疗效为目的。

预防善后重中之重

焦虑抑郁证复发率高，一旦受到不良情绪刺激时，便会复发，故愈后自我调理非常重要，遵照“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”原则，尽可能避免不良情绪刺激，每天适量户外活动及晒太阳，配合用中药代茶饮以巩固疗效，预防复发。这些法则贯穿在整个治疗过程和善后调理中。

郁证调摄情志

《素问·汤液醪醴论》曰：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”《医方考》云：“情志过极，非药可愈，顺以情胜。”《吴医汇讲》言：“郁证之起，必有所因，当求所因而治之，则郁自解。”郁证患者病因复杂，大都不愿向人透露隐私，心结难解，治疗便无从下手。在对患者进行心理疏导前，首先应明确“郁”从何起，从病因疏解，重视治疗前后的精神调摄，从而解病之所苦。在临床中，常设身处地感患者所感、想患者所想，循序渐进开导患者，使其敞开心扉，通过哭泣宣泄情绪，即“邪随泪泄，一哭得舒”。患者的消极情绪得以外泄后，以幽默风趣的语言引导其开怀大笑，欢笑后，患者心气调畅，忧愁得解。

因郁致病者，病因郁起。对于此类患者，心理疏导在治疗中应起到主导作用，即治宜“三分用药，七分疏导”。经过心理疏导后，一部分患者能收到良好效果，但要保持长久疗效，还需服用药物辅助调理脏腑功能。

因病致郁者，躯体病变易受到关注，但情志症状常被忽视。其应以治疗原发疾病为主，同时不忘治郁，即治宜“三分疏导，七分用药”。以药物治疗为主，重视调畅气机、疏解抑郁，以心理疏导为辅，病去则郁解。

验案举隅

韦某，14岁，女。于2021年3月26日初诊。主诉：情绪低落，恐惧上学，眠差，2年余。现病史：患者于2019年1月因学习压力及家庭因素，出现入睡困难，情绪低落，注意力不集中，紧张恐惧等症状。于2020年11月就诊当地医院完善检查，诊断为重度抑郁症、中度焦虑症，给予西药口服治疗。目前已停经3个月、体重增加50斤，病情反复，寻医无果。刻下见：情绪低落，注意力不集中，记忆力下降，沟通能力差，紧张恐惧，胸闷，头疼，乏力，悲观流泪，手热足冷，食欲差，入睡困难，多梦，大便不成形。舌质稍暗，苔白腻，脉濡细而滑，尺脉沉取无力。

西医临床诊断：重度抑郁症、中度焦虑症。

中医诊断：郁证（肝脾不调、心肾不足）。

治疗法则：疏肝健脾，补益心肾。

方予自拟百合乌药冬瓜皮汤合孔圣枕中丹、甘麦大枣汤加减：合欢皮30g，炒蒺藜30g，仙鹤草50g，麦芽50g，百合30g，乌药15g，冬瓜皮30g，龙胆草2g，木香10g，焦槟榔15g，煅紫石英（先煎）30g，菟丝子30g，龙骨（先煎）15g，醋龟甲（先煎）15g，制远志15g，石菖蒲15g，浮小麦30g，大枣15g，炙甘草15g。21剂，水煎服，日1剂。嘱其晚餐前温服中药1/3量，晚餐后一个半小时温服中药2/3量，同时予以调摄情志，鼓励其早睡早起、感受阳光、亲近大自然、积极户外活动。

4月16日二诊：乏力、手热足冷、悲观流泪、食欲差均较前改善。刻下：情绪低落，注意力不集中，记忆力下降，沟通能力差，紧张恐惧，胸闷，头疼，入睡困难，多梦，大便不成形，月经未至。舌质稍暗，苔白腻，脉濡细而滑，尺脉沉取无力。上方加琥珀粉（冲服）1.5g、伏龙肝（包煎）30g。21剂，水煎服，日1剂。

5月10日三诊：乏力、手热足冷、悲观流泪、食欲差均已缓解。入睡困难、多梦、情绪低落、注意力不集中、紧张恐惧、胸闷、头疼、大便不成形均较前改善。刻下：记忆力下降，沟通能力差，月经未知。舌质稍暗，苔白腻，脉濡细而滑，尺脉沉取无力。上方加鸡内金15g、鸡血藤15g、路路通15g。21剂，水煎服，日1剂。

6月2日四诊：入睡困难、情绪低落、注意力不集中、胸闷、头疼均已缓解。多梦较前减少，紧张恐惧较前明显改善，记忆力下降较前改善，沟通能力较前改善，二便正常。5月28日月经来潮，量少。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。在三诊方药剂量调整后，继续服用。

7月23日五诊：情绪稳定，学习动力欠缺，纳可，睡眠可，二便正常，体重减至正常，月经规律。开始吃膏方加代茶饮维持调理。

《丹溪心法》曰“凡郁皆在中焦”，《素问·逆调论》曰“胃不和则卧不安”，概述了胃肠道与大脑之间存在双向的内在联系。通过长期对郁证的研究，结合现代医学“脑-肠-微生态轴”理论，提出调理“中焦之枢”在治疗郁证中的重要性，常用自拟方百合乌药冬瓜皮汤，并强调“调理中焦之枢”，是治疗郁证的关键环节。

《时方歌括》载，百合乌药汤主治“心口痛诸药不效，亦属气痛者”。脾主运化，病久脾虚生湿，胃主受纳腐熟，病久胃虚食滞，阳气被遏，郁热内停，若补气健脾易增壅滞，消食化湿多损中气，纯清下则伤脾碍湿，纯温补又助其郁火。因此，用百合益气调中，润肺和胃，乌药辛温行气温肾，以防其滞重，二药相合，一凉一温，一升一润，润而不滞，辛而不燥。于方中加入一味冬瓜皮，甘淡微凉，渗湿清热，兼顾脾胃，三药相合疏调“中焦之枢”之功。临床喜重用百合，且用量常达30g以上；乌药、冬瓜皮药量常根据虚实寒热之轻重增减。

本案患者为典型的“三七二一法则”治疗病例。患者长期伏案思索加之家庭因素，忧愁思虑，使肝气郁结，导致脾失健运，则食欲差，乏力，大便黏；情志过极，损伤心脾，耗伤心阴，以致心阴亏虚，心火亢盛，则心烦失眠，入睡困难，舌质淡舌边尖红；肝脾不调，气血化生不足，心失所养，肾阴亏虚，心肾失交而神志不宁，则记忆力、专注力下降。分析病情，患者肝气郁结，肝脾不调，营血暗耗，心肾亏虚，属于因郁致病，治疗给予自拟百合乌药冬瓜皮汤合孔圣枕中丹、甘麦大枣汤加减，以理气开郁、宁心安神、滋养肝肾。方中重用合欢皮、炒蒺藜、仙鹤草、麦芽以行气解郁，养心安神。并在方药基础上，给予心理疏导治疗，以促进患者病情康复。

二诊患者入睡困难，给予加用琥珀粉以镇惊安神；大便不成形，加伏龙肝以温中健脾，涩肠止泻。三诊因患者停经3个月，加鸡内金、鸡血藤、路路通以养血活血，调养冲任。在“三七二一”法则指导下，患者最终病情稳定，体重减至正常，月经规律，开始积极参加娱乐活动，情绪可以自我调节且很少失眠，主动和家里人提出复学。