如果“脾为死阴”， 脾会有阴虚吗？

《素问·宝命全形论》曰:“人生有形，不离阴阳。”脏有脏阴，腑有腑阳，脾亦有阳虚、阴虚，对于脾阴虚的讨论至今未曾中止过，然而脾阴虚一证在目前教科书中却难见踪影，这种现象值得深思，笔者受李东坦“脾为死阴”一说的启发，通过分析脾阴与脾气和脾阳、胃阳的关系与历代医家针对脾阴虚的各种治法，对脾阴虚的本质及其论治特点进行了探讨，认为脾阴虚的基本证候特征是阴气俱虚，论治脾阴虚当从脾胃阳气着手。

1、脾阴的定义及作用

《灵枢·本神》曰:“脾藏营。”《源湖脉学》释：“营者阴血也。”《灵框·营卫生会》曰:“营出于中焦”，“中焦如沤”。《内经》之意，脾脏乃藏营阴之场所。《素问·五运行大论》就称脾“其生静兼，其德为濡”。《素问·平人气象论》亦认为:“藏真濡于脾”，濡者，滋润也。《内经》指出了脾脏以滋养滋润脏腑为其主要功能的生理和作用。

2、脾阴与脾阳(气)、胃阳的关系

李东垣于《脾胃论》中云:“脾为死阴，受胃之阳气能上升水谷之气于肺。”他认为脾脏之阴多为“死阴”，需赖胃阳之温煦方能行其脾阴功能。笔者认为“死阴”之脏的脾阴，不仅与李东坦所述之胃阳有关，更赖脾气和脾阳的温煦、升提运化之功，方能发挥其生理作用

2.1脾阴与脾气的关系

《灵根·营卫生会》云:“营出于中焦。”《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺。”可以看出，脾阴由中焦水谷精微化生，脾气主升提散布精气之功。《灵框·本神》曰：“脾藏营”，因此脾阴可以说是脾气的物质基础，由脾气所化生，并在脾气的布散升提作用下濡润其他脏腑，正所谓“藏真濡于脾”。若脾气虚无力以升提布散，则脾阴生化失源，即不能代脾脏发挥其“孤脏以灌四旁”的作用，因此临床上脾阴虚多兼杂气虚。

2.2脾阴与脾阳的关系

《内经》曰： “阳化气，阴成形。 ”脾阴是脾脏功能活动的物质基础，脾气由脾阳蒸化脾阴而生。 脾气实际上包涵了脾阳、胖阴两方面的功能，而脾气健旺是脾阴、脾阳互相协调的结果。 脾阳不足，无力蒸化脾阴，则脾气衰少，势必形成脾之阴气不足； 脾阳不足，脾中阴津亦失于温化，则生理之津液变为病理之水湿，致脾阴虚与脾湿并见。 叶天士在《临证指南医案》中云:“大阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。 ”叶氏以脾胃脏腑之喜恶为基，不仅指出了作为太阴湿土的脾阴必须受脾阳的运化温煦，也提出了脾阴为脾脏行使“性静兼，德为濡”，濡润脏脏，安抚脾阳甚至诸脏之阳的生理功能。 可以看出，脾阳虚可导至脾阴虚，而脾阴虚亦可造成脾阳燥动。 因此，临床上脾阴虚多与脾阳虚或脾阳偏亢兼见，而现脾之阴阳两虚证和胰阳偏燥证。

2.3脾阴与胃阳的关系

李东垣在《脾胃论》中亦云:“夫脾者阴土也，至阴之气主静而不主动；胃者阳土也，主动而不息”，“脾为死阴，受胃之阳气能上升水谷之气于肺。”李东垣重视脾阳而不惟脾阳论。他认为，脾阴主静，胃阳主动不息；脾阴乃死阴，须受胃阳之气温化方能转输精气于肺。“今脾无所禀，不能行气于脏腑……虽言脾虚，亦胃之不足所致耳”，“胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉”，指出了脾脏虚亦是由胃之不足所引起，若胃病则脾无所禀受亦病。可以看出，李氏以重脾胃阳气为主，认为无阳则阴死，胃病则脾亦病。李东坦主要论述了胃阳对于脾阴的重要作用，他认为胃阳虚可至脾阴不足，反之胃阳偏盛，亦可制约脾运和消耗脾阴，而产成胃强脾弱之胃热脾阴虚证。如《灵枢·五邪》所描述的病证:“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”

从以上三点可以看出，脾阴作为脾脏的物质基础，是受脾气的化生、升提和脾阳、胃阳的温煦才能发挥其作用，脾阴虚证的出现常常建立在脾气虚和脾胃阳气不足的基础之上。此外，脾气的运化功能有赖于脾阳、脾阴的共同作用，故脾阴的不足必致脾运失职、脾气衰少，所以说脾阴虚的基本特点是脾阴气不足。

3、从脾胃阳气角度论治脾阴虚

从以上论述可知，脾阴虚单独出现甚少，多与脾气、脾阳虚或胃热证兼见，因此脾阴虚证当从脾胃阳气的角度论治。以下通过对历代医家论治脾阴虚的主要治法的分析和理解，以探明脾阴虚的论治规律。

3.1益气养阴（甘淡滋脾）

补脾阴总予甘淡、性平、质润补而不燥之品，如山药、扁豆、莲肉等，而临床上脾阴虚多兼脾气不足，故而在用药上常加补气之品，如黄芪、党参、茯苓、甘草之物。如缪希雍的【资生丸】，方用山药、莲肉、芡实、薏苡仁、扁豆以润脾滋阴，参、苓、术、草四君健脾益气，山楂、神曲、麦芽消食助运，桔梗、藿香、陈皮、砂仁、白蔻仁芳香理气悦脾，少许黄连清脾消滞，全方润中寓健、补而不滞、益气养阴，脾气旺则津自生，脾阴亦生。《岳美中老中医治疗老年病的经验》中载：“养脾阴则以慎柔【养真汤】（党参、黄芪、白木、石莲子、山药、麦冬、白芍、甘草、五味子，方见《慎柔五书》）为好。”可见益气养阴法是治疗脾阴虚证的基本治法。

3.2温阳益阴

《内经》云:“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，脾阴与阳也是互根互用相互依存的。临床上，脾阴亏虚，一方面因脾阴自身不足，另一方面亦由于脾阳不足不及温化，致使脾阴生化失源而出现阴阳两虚之证。

温中益阴法即是基于此而提出的。《金匮》用【小建中汤】主治“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”之病证，此之脾阴亏虚证，乃因脾阳不能温煦，脾阴生化失源，外不能营养肌肉四肢而见四肢酸痛、手足烦热，内不能滋养脏腑而见里急，悸、衄、腹痛，津液不润，经络失荣。张仲景重用芍药合饴糖佐大枣以养脾阴益营血，给予生姜、桂枝温通经脉，寓阳于阴；炙计草甘润补脾益中气，调和诸药，则脾阴滋而营血充足，脾阳健而温煦升发，血脉畅通，脾阴四布，诸证皆消。

温中益阴之古方众多，诸如陈无择的【六神散】、张介宾的【补阴益气煎】及【理阴煎】。此类方大都在健脾方上加入滋养脾阴和温运脾阳的药物，使滋而不腻，脾胃健则受而能化，守而能运，以达到脾之阴阳双朴的效果，其立法均宗张仲景【小建中汤】温中益阴之意。

3.3升提散阴

《灵枢·本神》曰:“阴虚则无气”，正所谓“脾主升清”，“脾气散精”，故滋补脾阴须注意升提。清·傅山根据“阴虚下陷”的病机创制了【升阴汤】，方在重用山药、熟地、山茱萸以补脾阴蚋基础上，给予茯苓、白术健脾益气，再加入少量升麻以升提脾气，健脾气以生升提之源，升脾阴以润上涸之燥，津布则脾阴自能濡润脏腑，乃深谙升提散阴之补脾阴之大法也。

3.4清燥救阴

脾阴虚亦可困燥火煎熬津液所致，而兼见阴虚虚火上炎之势，故而在补脾阴的同时应随证酌加清燥之法，以救护阴津，滋阴降火。早在《金匮·五脏风寒积聚病》便有用【麻子仁丸】治疗脾约证:“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便數，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”。胃气强为胃热盛，趺阳脉涩为脾阴不足，脾气为胃热所制约而成脾约。仲景用麻子仁为主药补脾阴润肠祛燥，通利大便；配杏仁润肺以宣通上焦，提壶揭盖；芍药以滋脾阴和营缓急，再入大黄、枳实、厚朴小承气之意以消胃滞除胃热，行气通便；以蜜和丸，取蜜和润之意。借下法以除胃热，润胃肠以滋养脾阴，胃热除则脾气伸，胃燥祛则脾阴生，脾约自除。后世医家多宗张仲景【麻子仁丸】创制了许多方剂，如李东垣的【润肠丸】，危亦林的【五仁丸】，唐宗海的【清燥养营汤】等。

4 从脾阴论治其他脏腑

清·唐容川于《血证论》云:“脾润则长养脏腑。”脾居中官，执中央以运四旁，即赖脾阴以养五脏六腑、四肢百骸。脾阴充足则能润肺金、充心血、养肝木、滋肾水。陈修园在《医学实在易》中亦云:“脾阴足，自能灌溉诸脏腑”，强调了脾阴在人体脏腑中的滋润起主导作用。今笔着以方论证，论述如何从滋养脾阴来论治其他脏腑病证。

早在《金匮·肺痿脏痈咳嗽上气病》就有“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，【麦门冬汤】主之”。本病虽见于肺，实源于脾胃，虚热肺痿之冶，清养肺胃实属首要，张仲景以甘寒之麦门冬、甘润之大枣、粳米滋养脾阴，参、草补助中气，少佐半夏降逆下气，全方滋养脾阴、补土生金。并谨遵《内经》之“脾气散精，上归于肺”之大法从脾阴论治肺痿，滋养中焦化生之源，从脾阴滋养肺阴，肺痿自除，实乃见病识漂。正如《血证论)言:“盖土之生金，全在津液以滋之”，正是培土生金之意。

《金匮》之“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，乃因肝阴不足，虚热燥扰所致。肝为将军之官，体阴而用阳，须由脾输脾之营阴津液于肝，肝阴得以濡润，肝阳才得以敛涵。张仲景用【甘麦大枣汤】，方用甘淡性平之小麦、大枣滋脾益阴，甘草补脾益气，补脾阴以养肝阴，正所谓“脾润则长养脏腑”，通过养脾阴来润泽诸脏，脏阴足而郁证自消，脏操自愈，此乃扶土抑木之法。

又如，张仲景用【薯蓣丸】主治“虚劳诸不足，风气百疾”。李时珍于《本草纲目》中云:“山药入手足太阴，补其不足，清其虚热。”张仲景以滋养脾阴之要药薯蓣为君，以地黄、芍药、麦冬、阿胶、大枣大队滋养脾阴之药大补脾胃之阴，佐以干姜、桂枝温补脾阳之物，阴阳双补，以柴胡、桔梗为舟楫载药上行，脾阴足则他脏得濡，脾阳足则脾阴得散，正气得养，虚劳自愈，百疾乃除。此乃培土以灌四脏之法。

5小结

综上所述，脾阴虚是临床上客观存在的，相对于其它脏腑有其独特的意义。脾阴是脾行使功能活动的基本物质，在脾气的升提运化和脾阳、胃阳的温煦作用下行使其功能，因此在治疗上除养脾阴外，又多用寓阳于阴，升提散阴，益气养阴和清燥救阴之法。“脾居中央，灌溉四旁”，脾阴不足，危及四脏，故可通过补脾阴论治其他脏腑阴虚证。通过以上的论述，希望可以抛砖引玉，以兹更有效地指导临床。