妊娠期的中药禁忌与用药原则

中药与其他药物一样可能会对胎儿产生危害。其对胎儿产生的危害可分为毒性和致畸形两大类。毒性作用在妊娠早期可以导致胎儿停止发育、死亡,甚至造成流产;在妊娠中期和晚期则可能影响胎儿的发育,导致低能儿或低体重儿的出生。畸形多发生在胎儿成形期,畸形所引起的危害,多是死胎或出生后不久即死亡,或致心肾畸形等难以治疗的疾病,或致唇裂、腰裂等。胎儿中毒或发生畸形后,还可能引起孕妇的大出血或不凝血以及难产等。妊娠期中药禁忌药的作用归纳起来，主要包括:①对胎儿不利;②对母体不利:③对产程不利等。故对妊娠期使用中药,无论从用药安全的角度,还是从优生优育的角度,都应当给予高度的重视。

(一)妊娠期的中药禁忌

根据中药对孕妇和胎儿危害程度的不同,将妊娠期禁忌药又分为禁用药与慎用药两大类。禁用药多系剧毒药,或药性作用峻猛之品及堕胎作用较强的中药。慎用药则毒性较小,药性也较为缓和,但可有伤胎之弊,主要见于活血祛瘀药、行气药、攻下药、滑利药等。

妊娠禁忌的中药最早见于《神农本草经》,书中明确注明能“堕胎”者有6种。以后在历代名医的不少医著中都专门列出妊娠禁忌药。其中尤以明·李时珍《本草纲目》中记载最多,共分为妊娠禁忌、堕生胎、活血流气、产难、滑胎、下死胎6大类395种。今天我们应怎样正确认识这些妊娠禁忌药?古人提出禁忌药的意义又是什么呢?妊娠禁忌的中药,从其性能来说,主要是具有“袪瘀、破气、走窜、过寒、过热、下行滑利、有毒”之品。因“袪瘀”可能会致胎儿流产;“破气、走窜”则气乱，气不统血而血自下溢;“过寒”则致宫冷胎萎;“过热”则血热妄行;“下行、滑利”可使胎气下陷:“有毒”则毒胎。以上这几类药,均可犯胎而致阴道下血、堕胎、小产等,从而影响胎儿和孕妇。

历代中医医籍记载的常见妊娠期禁忌药如下

(1)禁用药:水银、轻粉、锡粉、硇砂、砒霜、雄黄、硫黄、皂矾、大风子、野葛、干漆、地胆草、藜芦、瓜蒂、胆矾、鳖甲、麝香、蟾酥、樟脑、朱砂全蝎、蜈蚣、天南星、白附子、皂荚、青石、洋金花、蒲黄、益母草、凌霄花、马钱子、三、莪术、土鳖虫、水蛭、虻虫、斑蝥、穿山甲、蜘蛛、蝼蛄瞿麦、虎杖、川乌、草鸟、附子、雷公藤、甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子、巴豆、千金子、天花粉、射干、重楼、漏芦、蝉蜕等。

(2)慎用药:川芎、姜黄、乳香、没药、五灵脂、红花、桃仁、牛膝、王不留行、月季花、刘寄奴、枳实、枳壳、大黄、芒硝、番泻叶、芦荟、郁李仁、干姜、肉桂、牡丹皮、赤芍、大血藤、苡仁、白茅根、木通、通草、冬葵子、槐角、半夏、赭石、牛黄、冰片、赤石脂等。

(二)中药在妊娠期的应用原则

妊娠期用药,尤其是妊娠安胎用药,临床常用补肾之品及黄苓、白术之类,已为医者共知。然安胎用活血化瘀等禁忌之药则甚少。因活血化瘀药因动胎、堕胎之说被历代医家列为妊娠禁忌药之首。的确,在妊娠期除用安胎药外,临床用药确感困难,而历代中医的有关医著,均列出数十种乃至数百种妊娠禁忌药,其中不乏临床常用的药物(如前述),而尤以活血化瘀类为主,常使涉医浅者无所适从,遣药手。反观张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中的处方用药竟似随心所欲,毫无用药之忌。故如何在安胎中正确认识、辨证应用一些所谓的妊娠禁忌药,在大力提倡优生优育的今天,更有现实意义。

面对患病的孕妇,医者的责任应是在治病的同时进行安胎,使胎儿不受本病、母病或药物的不良影响,能够正常发育成长。故一切违反“安胎”原则的方法,都应避免和禁忌。这当中也包括畏惧用药而失治误治者。张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并论篇》中用方10首，用药20余种。若从历代中医医著所列的妊娠禁忌药的角度来看,有过半属犯胎之药,如桂枝茯苓丸中的桂枝(《中药学》曰:孕妇慎用);牡丹皮(《中药学》曰:孕妇慎用);桃仁(《中药学》曰:孕妇禁用);附子汤中的附子(《本草纲目》曰:附子堕胎,为百药长);胶艾汤和当归散的川芎(《中药学》曰;孕妇不宜用);当归芍药散的泽泻(《大明本草》曰:催生难产);干姜人参半夏丸的干姜(《中药学》曰:孕妇不宜使用)、半夏(《名医别录》曰:堕胎);当归贝母苦参丸的贝母(《小品方》曰:贝母令人易产):苦参(《神农本草经》曰:治痕、积聚);葵子茯苓散的葵子(《备急千金要方》曰:疗妇人产难内闭);白术散的牡蛎(《名医别录》曰:除老血)。难道仲景当时尚不知这些药物会对妊娠造成下血、堕胎、小产吗?非也。否则,实与“医圣”盛名难符。大凡碍胎之品,并非一定具有碍胎的特异性,只不过是其具有前述的“袪瘀、破气、走窜、过寒、过热、下行、滑利有毒”性能。因医者辨证不确,用之不当而致。若辨证正确,药用得当，病药适称,虽“毒”虽“忌”亦可使病去胎安。如张仲景对“妇人怀娠六七月,脉弦,发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇”者,用附子汤温其脏。他抓住了本证阳虚寒甚的病机,认为非附子不能温其脏,故大胆使用了妊娠忌药附子.使宫暖胎安。又如仲景用干姜人参半夏丸来治脾胃虚寒、寒饮内停之妊娠呕吐,方中虽有干姜,半夏二药犯胎,但仲景以为非此不能驱胃寒停饮、降逆止呕,且用生姜汁糊丸,去制半夏之毒性,使病邪除,药力尽,不致有犯胎之。综观仲景在妊娠病中的处方用药,关键在于辨证是否准确,病机能否紧扣,病药有否适称,而不单单是考虑方中某药是否犯胎。

《素问·六元正纪大论》曰:“妇人重身,毒之何如?岐伯曰:有故无殒.亦无殒也。”意为孕妇确有病患,则用药治之无害,但不可太过。前人所谓的妊娠禁忌药,包括活血化瘀药等,并非绝对为妊娠安胎之禁区,应用的关键在于“有故无殒”,紧扣病机,权衡用之。有谓:“凡有是病,而用是药,则病当之,非孕当之;病当之,则病去而胎安;若无是病而误用是药,则诛伐无过,诛伐无过,则孕当之,孕当之,则胎动不安。”正是“若遇阳明实热,大黄亦属安胎之品，人参变为伤胎之药”。

安胎用活血化瘀之品,并非无原则、无选择地妄用,应在辨证有瘀血动胎的基础上,有病则病当之,选用药性较为和缓之品。对药性峻烈,破血逐瘀之属,则不可妄投。同时注意药量宜轻,药味宜少,中病即止,切勿过剂,否则会成“诛伐无过,则孕当之”而致堕胎、小产。故历代中医将一些可能犯胎的药物列为妊娠禁忌药,其意在为后人说法,在未得辨证精华、胸有成竹时,宁缺勿滥,提醒医者对孕妇用药应持慎重态度。然当医理清晰、辨证准确时,就勿拘泥于某人所说,受束于某书所道,而应学仲景精神,辨证、权衡、适时用之,使病去而胎安。

多年来,笔者时有把一些妊娠忌药应用于安胎中,每有良效。最常用的是将活血化瘀药辨证用于胎动不安而有察血内阻的患者，常能取得积血除、下血止、胚胎安的效果。