阳明病，这两种情况不可攻之

阳明病属于里阳证，具体分为吐、下、清三法。仲景通过条文提示，即使见到一些下法指征，也要认真辨别是否可攻、可下。

呕，不可攻之

呕常见于半表半里，如小柴胡汤方证，故多个条文中以“不呕”作为排除半表半里的标准，如桂枝附子汤、干姜附子汤的“不呕”。

174.伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

204．伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

伤寒，可能存在表证未解，呕多属半表半里，虽有阳明证，说明目前可能是三阳合病或少阳阳明合病。不是单纯的阳明病，因为表证、半表半里证不可下，因此本条强调不可攻之，不能单纯攻下，否则容易导致表邪或半表半里邪气入里。治疗上可从小柴胡汤加减论治。

如果没有表证，只是少阳阳明合病，如大柴胡汤证，也存在呕多（呕不止），和解半表半里与攻下同时治疗，也不能单纯攻下。

103．太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

本条强调的是，即使有阳明病的攻下指征，但由于呕的存在，说明不是单纯的阳明病，不可攻下，怎么办？

可以先表（半表半里）后里，如先小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤治里。或表（半表半里）里双解，如大柴胡汤。

104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

376．呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

本条是痈脓导致的呕，呕是标，痈脓是本，治病必求其本，故曰脓尽自愈。

临床上要辨证论治，不是辨症状论治。呕吐也好，发热也好，下利也好，便秘也好，都只是一个症状，是标，临床上见呕不能单纯止呕，见热不能单纯清热、退热，见利不能单纯止利，见到便秘不能单纯通便。要找到病因去治疗，要辨证论治，辨证就是在找病因，证就是病因。

心下鞕满，不可攻之

心下鞕满，有实证的时候，也有虚证的时候。属于里实证的心下鞕满条文如下：

134．太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，大陷胸汤。

135．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。

137．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。

149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

138．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

152．太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。

251．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。

321．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。

《金匮要略》按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

属于虚性的、不可下之的心下鞕满（心下痞、心下逆满、心下满），条文如下：

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

157．伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

158．伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。

163．太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。

161．伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

156．本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

大黄黄连泻心汤、瓜蒂散、栀子豉汤也有类似心下痞鞕的症状，虽然属于阳明病范畴，但无热实，也不能攻下。

154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

355．病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

375．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

实证的心下鞕满，如大陷胸汤证、小陷胸汤证、大承气汤证、大柴胡汤证、十枣汤证等。虚证的心下鞕满，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤的主症都是心下痞、心下痞鞕、心下痞鞕而满，再如桂枝人参汤的心下痞鞕、旋覆代赭汤的心下痞鞕，都属于虚性的痞鞕、痞满，所以都离不开人参。

因此胡希恕先生认为，心下满的时候，往往多虚证，如痞证多用人参，就说明有虚的因素。

205．阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

心下鞕满，也就是自觉胃脘部胀满、鞕满，需要结合腹诊，即按之疼痛者为实，可下之，按之不痛者为虚，不可下之。因此遇到心下鞕满，需要辨别虚实。

本条强调，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。说明不是一个实证，此处的心下痞鞕，属于虚证。

哪里虚，邪气就往哪里凑，即邪之所凑，其气必虚。因为虚，所以邪气（如热邪、水饮）凑之，结于心下，形成心下鞕满，必然是按之不痛。就像甘草泻心汤说的“但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也”。

吴又可在《温疫论》中提出“邪行如水，惟洼者受之”，都是一个意思。

虚证的心下痞，不可攻之，下之更虚其里而利不止，利不止则伤津液、伤阳气，甚则阴阳离决而亡，若利止，则有恢复的机会，故曰“利遂不止者死，利止者愈”。