论治合并病四定法
合病并病在发病过程中有不同，但临证治疗无别，故以下统称合并病。经方的合并病概念，是经方独特的理论，与医经的合并病概念不同，合并病的内容不只是用合方治疗那么简单。今介绍合并病的论述及其经验，尤其对定法的论述。
在《伤寒论》记述了古人对合并病，通过临床观察总结出了科学严谨的规律，不但体现了常用的经方辨证论治概念，即依据症状反应，先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病的规律法则，还总结出治疗合并病独特的规律法则，尊称为“定法”，是经方特有的理论、学术观点，《黄帝内经》是没有的。
提出“定法”这一词，是在讲太阳病篇的时候，像《伤寒论》第45条，“太阳病，发汗或下后，而表还不解者，一般不得再用麻黄汤以发汗，而宜与桂枝汤以解肌，此为定法，须记。”
用麻黄汤发汗后，还有表不解，这时候再也不能用麻黄汤了，只能用桂枝汤解肌，这是定法，这是第一次提到“定法”。
在解读《伤寒论》第100条的按语写道：脉浮涩而沉弦，为小建中汤与小柴胡汤共有的脉，故此腹中急痛，半属于小建中汤证，半属于小柴胡汤证。先与小建中汤，亦先救里而后解外的定法，非是先试之以小建中汤，不愈，而又试之以小柴胡汤也。
在讲解《伤寒论》第372条按语：表里并病，里实热宜攻下者，宜先解表，而后攻里；里虚寒须温补者，宜先救里，而后攻表。此为定法，前于“太阳病篇”164条已屡言之，宜互参。
这里主要学习有关合并病治疗的定法，今天由于时间关系，我们主要讲四个定法。
第一个定法：太阳阳明合病，先表后里，不可先治里
这是在太阳病小结里讲到的，这一定法所见条文很多的，比如《伤寒伦》第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏主之。34条：太阳病桂枝症，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。还有很多条，比如39.48.63.118.131.201……
录音原话这么说的：“我们讲太阳篇，讲很多东西，讲些定法，什么叫定法呢？要有表证先解表，这是定法。” 这是给定法下个一个概念吧！
“我们方才不是说了并病、合病，大概是并病最常见了，最多了。表里都有病，并病嘛，外面也没好，里面发生了。那么这种表里同时有病，如果里实应该攻，要得心下痞，应用大黄黄连泻心汤。（154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。）但是它还恶寒，表证末已，得先解表后攻里。（164条：伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻㾂，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。）”
太阳阳明合病时，必须要先解表，不能先治里，这与91条正相对，即太阳太阴合病的时候，急则救其里。这是经方特有的概念，并不是说表里合病都一样治，不是的！所以《伤寒论》有好多条，比如第31条，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”太阳阳明合病，应该太阳阳明一块治啊！但是葛根汤大伙都知道了，是治疗太阳的嘛。为什么用葛根汤啊？这就体现了定法，有表的时候，不能治里，有拉肚子吧，是阳明里证，但是你不能治下利，必须先解表，所以用葛根汤。
为什么叫定法？好多是血的教训总结出来的，体现在131条：“病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。”太阳阳明合病要先解表，如果直接用下法，会使患者出现胸闷心慌寒颤的症状，严重还会出现死亡，现在叫“输液反应”啦。如果不及时抢救，容易死人的。131条就是说的这个定法，多么的重要，你不遵循就是违犯了定法，要死人的！
大家都知道安宫牛黄丸是个好药，还有很多寒凉攻下的中成药、注射针剂等，没有表的时候，你用它是好药。如果还有表证，你不解表，违反定法用攻下药，就容易出现误治，好多人就归咎于“输液反应”，那是输液反应吗？领悟读伤寒，在书中找到了答案，它是违反治疗定法，是没有认识经方理论造成的。
当然，这从侧面印证了经方合并病论的科学性！
胡老对于合并病的治疗非常重视。
吾儿四岁时，一日发微热，不欲食，适我外出，祖母予安宫牛黄，次日即昏迷不知人，发高烧无汗而喘，脉浮数，面红皮下隐隐有红疹，知为凉药所误也。其舅高润锋，正于同善堂学中医，乃请医校老师数人会诊，认为麻疹重症。拟方不外清热解毒之品，私与润锋商议，无汗而喘明系表实，不用麻黄，将何以治？因与麻杏石甘汤，因无汗减石膏用量，服后汗出疹透，遂愈，可谓幸矣。
胡老儿子四岁时，他大概25岁、26岁这么大年纪吧！胡老那时候还做中学老师的，中学英文老师，还没搞医呢！这么短短一个病案，是胡老讲课录音快完的时候，讲了以后写的笔记本，这是一个特殊的情况。这里头你看看，一日发微热，一日发微热是什么，有表证吧，这说明这个。这个奶奶给的安宫牛黄，有表证的时候给的安宫牛黄，安宫牛黄是治里的，都是苦寒的药，是治阳明的。这是太阳阳明合病，奶奶不知医，只知道安宫牛黄是个好药，就给孩子吃了，胡老不在家嘛，结果造成了昏迷，这个造成的结果，就是凉药所误也。应该先解表，而先用的凉药误入于里，就是这个过程。
这个舅舅和同善堂的医生们讨论了，打算用清热解毒的办法，都是温病派的一些思想。胡老看了以后，告诉他这个办法不灵的。这个症状是明系表实里热，不用麻黄，何以为治？怎么能治疗呢？必须解表才行，不解表哪行啊？因为表还有呢，是太阳阳明合病这个情况，然后给的麻杏石甘汤，石膏的用量小一点，服后汗出，好了，这个过程是这样的。
我们看看，这不是一个简单的病案啊！警示：辨六经的重要性，解表的重要性，病发于阳而反下之，热入里而危及生命！幸亏胡老回家后，先辨六经，继辨方证，转危为安。为什么暮年写下这个案例啊，因为这个案例给胡老的启发很大啊！后来影响其批判吴鞠通，不明六经，温病用桂枝汤，动辄用三宝、安宫的错误。
胡老写下这个病案可能还有一层意思，是为了悼念其儿胡原道。
这不是一个简单的病案，青年治愈，暮年写下，有什么值得回忆的呢？胡老始终理会读伤寒，思考一个问题：辨六经的重要性！仲景书的六经理论，是临床经验教训、治病规律的总结。其中总结表里合病、并病的治疗原则，胡老总结称为定法，不能违反。书中再三强调：“病发于阳而反下之，热入里因作结胸”，病由表入里而危及生命！本验案鲜活地体现了这一理论，以临床实验证明，幸亏先辨六经，继辨方证，转危为安。
这一验案似乎影响了胡老一生，即始终理会读《伤寒论》。在研究《伤寒论》时联系了这一病案，在讲《温病条辨》时联系了这一病案。胡老写下这一验案，嘱托后世经方家必须重视六经理论。
经方治病疗效好，主要不只是方好，更重要是六经理论的科学性。思考中医理论，《伤寒论》六经实质及其重要性。
医经、时方温病派对合并病的论述有明显不同。这是一个博士论文写的，吴又可首创“温病下不厌早”、“逐邪勿拘粪结”，是吴又可针对张仲景“伤寒下不厌迟”之说提出的。若温疫之邪入于里，见有可下之证，就可以使用下法。吴氏十分重视下法的应用，并认为下法的应用范围很广。吴氏指出：“若舌苔由白转黄、黑苔、或舌芒刺、舌裂、舌短、舌硬、舌卷、舌砂苔、唇燥裂、唇焦、唇口起皮、鼻孔如烟煤.口臭、口燥渴、目赤、咽干、呼吸气如喷火、小便红赤或涓滴作痛、大便极臭、扬手掷足、脉沉而数、潮热、善太息、心下满、心下高起如块等四十症，均属可下之证。由于温疫之邪由口鼻而入，先入其里。若里气结滞，使气机闭塞不通，则膜原之邪不能透达，表气亦不能解，故而攻里尤重于解表。”
这是一位博士在“博士生论坛”上发表的《从伤寒、温病的治法演变探讨中医立法思维》学术论文，认为吴又可针对张仲景“伤寒下不厌迟”之说，提出的“温病下不厌早“是对仲景学说的延续和创新。实际上是他从温病学的角度提出的，他认为太阳阳明合病的时候，可以先用下法。但仲景书说的是“必须先解表，不能治里”，而且临床证明了，有表证的时候，用攻下法，是要出事的呀！所以，吴又可、吴鞠通，是对仲景的严重背叛！实属诬古人而误后世！
你看呀，这个博士认为吴又可发展了张仲景医学，实际发展了吗？他没有理解中医，而走向了错误的方向，没认识到定法的重要性！在有表不解的情况下太阳阳明合病，先下要造成生命危险，造成结胸，《伤寒论》131条就告诉我们这个道理。
所以，吴又可提出“温病下不厌早”，这是跟张仲景唱反调的，这是错误的，临床也证明这是错误的。
最后还要说明一下，临床治疗太阳阳明合病有两种治法：1、太阳阳明合病不可舍表治里，应该先表后里，这是定法；2、太阳阳明合病，表里同治。这个要说明一下，可以同治，但决不能先治里。
这里头要说一下，中医界存在不良风气已久，对仲景书误读。
他们不懂，临床经常出事，造成这个的原因在哪呢？章太炎说：“自《素问》、《难经》以五行内统五脏、外贯百病，其说多附会……隋唐、两宋唯巢元方多说五行……金元以下，如守真、洁古，明清之景岳、天士诸师……而未忘五行玄虚之说以为本。尤在泾心知其非，借客难以攻之，犹不能不为曲护，徐灵胎深诋阴阳五行为期人，顾己亦不能无濡染，夫以二子之精博，于彼众口雷同终无奈何，欲言进化，难矣！”
所以中医不能进步，是什么原因呢？用阴阳五行这个理论做中医的理论，造成一些理论上、临床上的错误。所以章太炎说“中医之胜于西医者，大抵《伤寒论》独盛！”治疗伤寒我们与西医对比，《伤寒论》它是占上风的，医经不行，为啥？是它理论不行！
所以这里头要强调一下：中医有两大理论体系，经方原创思维理论体系和医经理论。“方证是辨证的尖端”，经方的理论体系就像北斗导行，辨六经、辨方证有唯一性；而医经有五运六气、五行导行，多诡辩。你说脾虚，他说心虚，都对，你不能说绝对的不对。所以，这里头没有一个唯一性。
在讲述脏腑辨证、五脏辨证的时候，“现在这个脏腑辨证，是大成问题啊！我不爱说，一说这里头不怎么合适，最成大问题！真成问题呀！……你辨和他辨准不一样……一个病，马上十个人出十个辨证……准辨不出一个样来，也不能开出一个方子。”五行理论它是诡辩呀，脾虚和肾虚它都能说的来，你说脾虚也对，他说肾虚也对，所以他没有一个唯一性，不像经方他有个唯一性。
两种中医理论体系是不一样的，这是中医是的现实，必须承认中医有两大理论体系。
这是讲第一定法。
第二定法：太阳太阴合病，急则救其里。
也是在太阳病小结里头，这个录音，讲到372条、91条、92条时侯提到了，“如果里虚寒需用温补，你要先救里而后救表，这是定法，这个在临床上很重要。所以我们在临床上遇到一个下利清谷，他也有发烧、头痛等等，你得先治下利清谷，那个脉当然也大概都是一个沉微、沉细这一类的脉，这个你不能先解表，虽然身疼痛，发烧啊头痛啊，不能先解表，这是定法。”
所以，有关六经合并病的治则，这里头不光是辨方证，仲景讲的是六经，表里相传，是先辨六经，继辨方证。
你们看这个（举案例），杨某，女，58岁，2012年4月29日初诊，晚饭后着凉出现头痛，面热恶寒，腹泻，西医诊断：病毒性肠炎，经输液治疗3天毫无结果，因为病毒性肠炎嘛，西医肯定是没效，它没有别的就是输液维持，但是输液的时候啊，一输液他就拉肚子，一天拉十几次，质稀没有东西都是水，输液也拉，喝的水呢也拉，这是个桶啊，根本没有吸收功能啊，腹痛不明显，身畏寒，手足冷，舌苔白根腻，脉沉细。这个病在临床也常见，病毒性肠炎啊。经方认为先辨六经，根据症状反应分析，我们分析什么呢？太阳太阴合病，你看头痛，面热恶寒，太阳吧！腹泻质稀，四逆啊，这是什么？是太阴。
辨六经是太阳太阴合病，辨方证，用四逆汤方证。为什么不表里合治？因为里急啊，太阳不管，甭管了，所以用的是四逆汤，用炮附子15克，炮姜10克，炙甘草6克，结果：服了一剂以后，泻止了，就好了。因为她好长时间不吃东西了，喝一点粥吧，她喝了一碗粥以后又腹泻3次，为什么呢？里虚寒太厉害啊，饮食无味，嘴都没味，出现了心下满，所以上方加了党参10克，四逆汤加人参，所以服一剂全好了。
这个病例我们在临床上常见的，我们治疗起来，辨证准确了，用药很简单，很快治愈，如果不是先治里，先解表治太阳那就坏了，不但不好，还可能死人啊！
第三定法：三阳合病治从少阳
这是也讲太阳病小结的时候讲的，讲到了99条，“三阳并病，既有少阳，又不能汗，又不能下，只能取少阳治之，这是定法啊，应从少阳治之，此亦定法。”
“虽然有表证，但是他有柴胡证，有少阳病，少阳不可发汗；甚至也有里证，也有少阳病，那么少阳病也不可下，这个汗下俱当力戒，就只能用柴胡，要不然柴胡这味药应用范围比较多啊，这也是定法，太阳篇病也有。”
讲到三阳合病，因为99条伤寒四五日，身热、恶风、颈项强，这不是太阳吗？胁下满，这不是少阳吗？手足温而渴者，就是阳明。所以这是三阳合病治从少阳，用小柴胡汤治疗。为什么这样呢？少阳，不可汗，不可下，只能用和法，就是讲这个道理。
我们临床也常遇到三阳合病主治少阳。有一个孩子，当时十几岁，2014年8月1日我们正在高速路上，来了一个电话，因为这个孩子原先是鼻炎，慢性鼻炎，经常胃脘满闷，吃中药，这次他突然发烧了，高烧，恶寒，体温40C°以上，而且“身痛如刀砍，疼得要命”，这是他的原话，但是他有口苦心烦。这个病历记载很简单，但是非常典型。我们辨六经为太阳少阳阳明合病，口苦为少阳，心烦为阳明，还有表证，半表半里证少阳，还有阳明里证，这辨方证用小柴胡加桔梗石膏汤，处方：柴胡24g、黄芩10g、党参10g、炙甘草6g、大枣4枚、生姜3片、桔梗10g、生石膏45g。到了晚上，我们到了唐山的宾馆，给他发去了药方，服药一剂后，第二天早上，就告诉我说烧退了，身疼减轻了，这就是非常的快。所以辨证准确了，治疗很快的。
这是“三阳合病治从少阳”这个定法。
第四定法：外邪里饮必同治
就是太阳太阴合病里饮明显的时候，必在解表的时候同时利饮，这是一个定法。也是在讲太阳病小结的时候讲的，代表条文:《伤寒论》第67、28、78条。
“那么还有一种在临床上常见的，这个人内有停水，小便不利。这类的病你非利小便不可，你要不利小便，就来解表，不行。那个危害相当大，变证相当多。不利小便，表绝不解。有的时候解表与利小便同时用，你看这个桂枝去芍药加茯苓白术就是这个方子。像小青龙汤也是的，心下有水气，表不解。这个在临床上也很重要，这也算一种定法。”
所以，外邪里饮这种治疗不能看里有湿，就先利湿，不行的。先解表，也不行，必须在解表的同时利饮，一块治，这样才行，这叫一种定法。这个条文也非常多，常见的苓桂术甘汤啊，苓桂枣甘汤啊，这一类的都属太阳太阴合病还夹饮，这种定法，一定在解表的时候，注意化饮。外邪里饮包括太阳太阴合病，也包括少阴太阴合病。少阴太阴合病，里饮明显的，解表同时化饮。外邪里饮必须同治，我们来看看医案，这个在临床也常见的，常见病，感冒也常见，普通的感冒发烧，这时候单用发汗药是不行的，所以用苓桂术甘汤这一类的，五苓散这类的，经常用的。
这个是93岁的老人，2005年10月26日初诊，我到清华医院会诊的一个病例。因尿猪留，留置导尿管两周住清华校医院，为什么住院啊，动员其手术坚决拒绝，这老头非常倔，做手术不肯，要求服中药。他的儿子张德骞、张德谦，两个儿子，因为认识专利局长，专利局长找我看过病，所以叫我去看这个，专利局长也是前列腺病看好了，是这么回事。会诊的时候，一个人一个房间，他耳聋，所以他说话清楚，是一个大学教师。
我问他“你哪里不舒服啊？”他用那个长沙湘潭话说“团结土匪抗日，哈哈！”后来才知道是耳朵聋，他那儿子趴在他耳朵问了好长时间才问清楚了，说了好多症状，我们捡一些有用的写上了。有什么症状啊？口干，汗出，恶寒，腰酸痛，尿储留不说了，大便干2~3日一行，其他症状就不写了，舌苔白腻，脉沉弦细滑。这个症状，六经辨证是什么？这里的恶寒、汗出就是太阳，口干就是阳明，大便干、腰酸、脉沉、苔白腻、尿储留是太阴，辨六经为太阳太阴阳明合病，是外邪里饮化热了。大伙辨方证，都能辨出一个方，明显的五苓散证。
我用五苓散加生苡仁加强利湿利尿的作用，处方是桂枝10g、茯苓12g、猪苓10g、生白术30g、泽泻18g、生苡仁30g。为什么生白术用30g，因为他大便有些干，2-3日一行，属于太阴的大便干，不是阳明的大便干，所以我们用大量的生白术来治疗，再加了一个生苡仁利尿作用。二诊2005年11月1日，这个药服了5剂够症状好转，就拔出导尿管，拔出导尿管以后尿通畅了，但是有些损伤尿道，有些痛。所以后来在原方的基础上加了一个赤小豆15g、阿胶珠10g，服六剂以后就出院了。所以这个老头坚持的非常好，不做手术，拔出了导尿管后，小便也通畅了。
关于经方治疗表里合病、合并病的规律，总结为“定法”，我们集中介绍了这四个定法。这个表里合病仍属于六经理论，《内经》的合并病和经方的合并病概念是不一样的，在治疗方面也是和经方不一样。经方治疗合并病，有其严格的规律，《伤寒论》书上都写的。根据出现的原文，总结为定法，这在临床有重要意义。
今天我们做了一个初步的探讨，经方是一个医学体系。经方治病疗效好，不是根据《内经》来的，《伤寒论》的六经不是经络脏腑，而是六证，由八纲辨证来的六证。
经方治好病，关键不只是方好、药好，而更重要的是理论好!
我们今天讲的主要在强调学好经方，要学好它的理论，认识它的理论体系。因此，学习经方必须重视经方的理论体系。我讲课的目的就是一定要重视（经方理论），不是针对《伤寒论》的方，而是由六经和方证组成的经方医学理论体系。
