辨正气之虚实定病证的寒热阴阳

《伤寒心法要诀》载：“漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”即在八纲辨证看来，世间一切疾病其病位离不开表里，病性不外阴阳。医圣张仲景创造性地提出半表半里的病位，使得病位由表里变成了表、里、半表半里。病位、病性如经纬相交，构成六经。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”张景岳在《景岳全书·传忠录》里说：“凡诊病施治，必须先审阴阳。”而火神派鼻祖郑迁安也说：“医学一途，不难于用药，而难于识证。亦不难于识证，而难于识阴阳”。（《医理真传》）可见辨阴阳的重要性。

伤寒大家胡希恕强调人患了病，首先是代谢机能的改变，而其改变不是较正常为太过，便是较正常为不及，如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、兴奋的等这类太过的病征反映出来，即称之为阳证。如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、消沉的、抑制的等这类不及的病征反映出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳（《伤寒论释义》）。

这里的阴证阳证是结论，是通过四诊得出的结果，而这个结论来源要落实在望闻问切各个维度的寒热和虚实上。张景岳也曾讲：“六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关键，明此六者，万病皆指诸掌矣”（《景岳全书·传忠录》）。如何万病皆指诸掌？就是会辨病位、辨病性。寒热容易理解，寒指寒性证，热指热性证。患病机体反映为寒性证候者，即称之为寒证；患病机体反映为热性证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒者亦必阴，热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。虚实在传统的认识中是“邪气盛则实，精气夺则虚。”即虚指人虚，正气虚；实指病实，邪气实。

对此，应更关注人体正气的虚实，即虚指人虚，正气虚；实指正气不虚，或称为“正气实”。如中医的治则不外乎扶正、祛邪，扶正扶的是正气，即虚则补之；祛邪虽祛的是邪气，但因正气不虚，即单纯祛邪而不予扶正，即“正气实”。基于唯物辩证法“外因是变化的条件，内因是变化的依据，外因通过内因而起作用”这一普遍真理，患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人体抗御疾病机制的内在作用，而这正是我们所谓的正气。正气与邪气相争决定着疾病的发生、演变和转归，而正气在其中则居于主导地位。

以下援引笔者的一则验案加以说明。

李某，男，49岁，2023年12月25日初诊。患者于2天前出现咳嗽、发烧，体温最高达39.7℃。自服布洛芬、磷酸奥司他韦、蒲地蓝等后不效，发热反复发作。血常规：白细胞计数6.93×109/L，中性粒细胞百分比72.7%，淋巴细胞百分比27.3％,C反应蛋白42.1mg/L,超敏C反应蛋白42.07mg/L。甲型流感病原检测（+），乙型流感病原检测（-），肺炎支原体抗体MP-lgM（-）。胸部CT（-）。刻下：体温39.1℃，恶寒，头痛，全身疼痛，无汗出，鼻塞，流涕不多，口干渴、无口苦，咽痛，咳嗽，伴少量咯白痰，小便黄，大便可。舌淡，苔白，脉浮紧数。辨证：太阳阳明合病。治则：解表兼清里热。方用大青龙汤加减：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，生姜15g，大枣10g，生石膏45g，桔梗10g。2剂，颗粒剂，开水冲服，6小时服1次，服第1次药后加辅汗法发汗1次。

12月26日二诊：患者初诊当天中午服药后喝了碗热汤面，然后覆被而睡，醒来后内衣湿透，头发如洗，顿感身轻如故，体温降至36.2℃。晚上7时又服1次，前半夜安然入睡，凌晨3点左右开始再次出现恶寒发热，全身汗出，自感冷汗，体温38.5℃。即服1粒布洛芬，晨起体温38.2℃。于是患者再次来诊。刻下：恶寒甚，体温38.3℃，冷汗出，疲乏无力，头痛，身酸痛，鼻塞，口干、不苦、不思饮，仍有咳嗽，伴少量白痰，小便量少，大便可。舌淡，苔白，脉沉细弱。辨证为少阴太阴合病（夹饮）。治以温阳解表兼以化饮。方用桂枝加附子汤加厚朴、杏仁：淡附片10g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，生姜15g，大枣10g，厚朴15g，杏仁10g。2剂，颗粒剂，开水冲服，6小时服1次。

12月28日三诊：患者服上药后汗出渐止，恶寒、发热等症缓解，已无明显咳嗽，无口干口苦，乏力好转，无头身疼痛，纳可，二便正常。舌淡，苔白，脉沉略弦。嘱其清淡饮食，未再开药。按初诊时，患者发热，恶寒，头痛，全身疼痛，无汗，鼻塞，流涕，脉浮紧，为典型的太阳伤寒证。口干渴，咽痛，小便黄，脉数提示里有热。故先辨六经为太阳阳明合病。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”故予大青龙汤加减治以解表兼清里热。

二诊时，患者服药后大汗出而恶寒甚，冷汗不止，头痛，身酸痛，鼻塞，提示表未解。口干、不苦、不思饮，咳嗽伴少量白痰，小便量少，舌淡，苔白，提示里有饮。患者大汗后疲乏无力，小便量少，脉沉细弱，为津液已伤、陷入阴证。症如《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。故辨六经为少阴太阴合病（夹饮），治以温阳解表兼以化饮。依据症状，本案患者初诊辨六经为太阳阳明合病，而到了二诊却从少阴太阴合病论治而愈。

太阳和少阴又该如何去鉴别?胡希恕提出六经来自于八纲，太阳是表阳证实证热证，而少阴病是表阴证虚证寒证。从八纲区分太阳少阴，从理论上讲，就存在两个标准，一是寒热，二是虚实。《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。”从表面来看，发热恶寒属于阳证，无热恶寒属于阴证。阴阳取决于发热与否，取决于寒热。但临床中太阳病也不一定都会有发热，比如《伤寒论》第3条也提到“太阳病，或已发热，或未发热”，而少阴病也并非都不出现发热，比如本案患者在二诊时已经陷入了阴证，但仍有发热恶寒，因此可见单纯的从寒热不能完全鉴别太阳和少阴。发热恶寒是正邪交争的表现，正气足，正邪交争有力，可表现为发热恶寒。正气不足，无力抗邪，可表现为但寒不热。不论是发热恶寒，还是无热恶寒，决定因素不在于邪气，而在于机体正气的虚实。本案患者二诊脉象由初诊的浮紧变成了脉沉细弱。说明其证已由阳证陷入了阴证。正气已虚，所以要扶正祛邪。因此处方还加用了温阳强壮的附子，这也体现了中医治病始终关注的是人体的正气。

因此临床上判断阳证、阴证，判断太阳、少阴，并不是完全以是否发热为判断标准，而更多的是以正气是否充足（虚实）为标准。对于人体正气而言，又有阴阳气血津液之分，如阴虚、阳虚、气虚、血虚、津虚等。经方体系下，正气更多指的是阳气。因此，阳气足的人，发病后的证型就是阳证，因阳气实，正邪交争剧烈，机体功能亢奋；阳气虚的人，发病后的证型就是阴证，因阳气虚，正气无力抗邪，机体功能沉衰不足。辨虚实，是辨正气的虚实，正气的虚实决定了外在的寒热症状表现，寒证、热证是正邪交争的反应，正气的虚实才是证候的关键。正气的虚实可以决定病证的寒热，从而决定病性的阴阳，可见辨虚实的重要性。