白虎汤类方临证运用主要抓两大主症
《伤寒论》白虎汤共8条。原文条码据宋本（26、168、169、170【2】、176、216、350）——下同。此外，虽有白虎证的现象而不用白虎汤者1条（25）。
此条“服桂枝汤大汗出，脉洪大者（《玉函经》作‘若脉但洪大者’），与桂枝汤如前法。”陆渊雷云：“大汗而脉洪大，疑似阳明白虎证，然汗出为桂枝，白虎共有之证，脉但洪大而无烦渴壮热之主证，则非白虎证明矣，故撇开现象抓住本质，仍与桂枝汤，解肌和营卫而汗自止，化气调阴阳而脉自敛，此为下一条同样“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26）作鉴别，因为“四大”是白虎汤的主要证治，上条从临界线排疑是借宾定主之法。示人要注意病的本质，不要为现象所惑；临证察机，要善于在临界线上排疑。
然而白虎汤的组成是符合辛凉重剂解热原理的，石膏辛甘大寒以解肌清胃，知母苦润，以泻火滋燥，甘草、粳米和胃缓中，此有制之师也。刘完素加生姜三片以济其寒，张锡纯以西党代人参、以淮山代粳米亦甚恰当。
如168、169两条白虎加人参汤证。前条有“时时恶风”类似桂枝汤证。后条有“背微恶寒”类似附子汤证。但这都是病的现象，而“大渴，舌上干燥心烦，欲饮水数升者”，乃白虎加人参汤证的本质。
为什么出现不协调的症状？汪苓友说：“时时恶风者，乃热极汗多，不能收摄，腠理疏，故时时恶风也。”钱天来说：“背微恶寒，口燥渴心烦者，乃内热生外寒也，与少阴证口中和而其背恶寒者相鉴别，临证时注意寒热二字，若高热之时，不应寒而恶寒者极须深思。”（此热高心弱的表现）“时时恶风”、“背微恶寒”等类似阳虚表证，但只要抓住舌上干燥与大烦渴饮水多的主证，就不难确诊。
读书识证要注意本校，如“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”（176）宋臣·林亿云:“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差（误）矣，又阳明一证云：‘脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之’。（225）又少阴一证云‘里寒外热，通脉四逆汤主之’。以此表里差明矣。”
通过林氏本校可见里有寒当作里有热，即表里俱热之意。也可以从反证说明这一问题。如“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350）程知说：“滑则里热，云脉浮滑则表里俱热矣，厥阴条中‘脉滑而厥,里有热也’可证此条非里有寒明矣。”此种表里俱热，将导致郁热之邪在里，阻绝阳气不得畅达于四肢而厥，所谓“热深厥亦深”。当知有口燥舌干之证，与“口伤烂赤”相照应。
刘完素云：“或失下热极，以致身冷脉微，而昏冒将死者，当以凉隔散宣发郁热，养阴退阳，蓄热渐以消散，则心腹复暖。”（《伤寒直格·主疗》）正体现“脉滑而厥”、热深厥深”之旨。也应与下一条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤证。”（351）作鲜明对照。
审证求因要在错综复杂中抓住主要矛盾，如“三阳合病”既有“身重”的太阳证，又有“难于转侧”的少阳证，更有“腹满谵语”的阳明府证，应怎样处治？要抓住“口不仁而面垢”，气热薰蒸的表现和“若自汗出者”，这一白虎证的特征而以“白虎汤主之”。（219）金飙骤至，散漫之热顿除而汗自止。
有适应证必有禁忌证，白虎汤也不例外，如“伤寒，脉浮发热无汗其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”（170）这条非常重要，特别是针对时弊而言，有许多外感热病，风寒暑湿之邪郁而为热，应该是“体若燔炭；汗出而散。”（《素问·生气通天论》）若忽视此理，以为是“炎证”、“病毒”，开手即用苦寒杀菌，清凉解毒以求退热，反复使用，结果顿挫了人体的自然疗能，病不愈而反剧。仲景此条之示禁与“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去。弥更益烦，肉上粟起……文蛤散主之。”（141）不啻为此等殊途同归的疗法，作一生动的写照。可知这种冷水疗法，对于邪尚在表须从汗解的太阳表热阶段，是不适宜的。
以此推之，现代的物理降温法如冷敷头身等也只宜暂用于阳明里热的高热阶段，如恶寒无汗的表热阶段也是不适宜的。灌变症的救逆法，原文用一味文蛤散，柯韵伯说此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云：‘渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之’，即大青龙汤去桂枝加文蛤（《金匮要略·呕吐哕脉证》）审证用方，则此散而易彼汤为宜”。
柯琴说：“皮上粟起”为水寒外束，非麻黄不解，“弥更益烦”为郁热内伏，非石膏不除，与大青龙汤外寒内热证，同一机理而小其制，且为麻杏甘石汤证——白虎汤证指出了演变规律，即麻黄证失治则发展为大青龙证，大青龙证失治则发展为白虎证，如汗下误用，则可出现“汗出而喘，无大热”邪热壅肺的麻杏甘石汤证。这些方治，清里以达表，石膏是首选。
即是在“其表不解，不可与白虎汤”的同时，仲景还明确的指出“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”（170）谁说仲景只能治伤寒不长于治热病？热病属于广义的伤寒，观白虎汤的加减是能泛应曲当的。如《金匮要略》云“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒身热而渴，白虎加人参汤主之。”（《金匮·痉湿暍脉证》）。没有比较就没有鉴别，如“汗后恶寒，身冷不渴者，芍药甘草附子汤主之。”（68）“汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之。”可见辨证不是孤立进行的，白虎证之恶寒，正如尤在泾说：“热气入则皮肤缓，腠里开，则洒然寒，其实质是表里热炽，与伤寒恶寒者不同。”与168、169条之“时时恶风”、“背微恶寒”的病机是相同的。
仲景用白虎汤可谓已尽察机应变之能事。在《劳复篇》提出“伤寒解后，虚嬴少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”（396）,此即人参白虎汤去知母之苦润，加竹叶麦冬之甘寒，半夏之和胃降逆，为热病后“保胃气，存津液”之良方，其配伍之妙，石膏配人参，气阴兼顾，麦冬得半夏则滋而不腻，叶氏养胃汤从此悟出。（《临证指南医案·脾胃》）。
前于叶天士的许叔微，治一人，季夏时，病胸项多汗两足逆冷，医者不晓，杂进药，已经旬日，叔微诊之，其脉关前濡（湿遏），关后数（热伏），此暑湿相搏，是名湿温，先以白虎加人参汤（治暑未治湿），次以白虎加苍术汤（暑湿同治），头痛渐退，足见温，汗渐止，三日愈。可见伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之，“两足逆冷”，是白虎苍术证的特点，所谓“独处藏奸”是也。
后于许叔微而善用白虎汤者，其吴鞠通乎，他治“太阴温病，不可发汗发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者必神昏谵语，发斑者，化斑汤主之。”（《温病条辨·上焦篇》）发斑属血热，此证气血两燔，故以白虎汤加元参、犀角，清营解毒以化斑。可见白虎汤之加味，从湿遏热伏之治，到卫气营血之辨，此非方之灵，实善用白虎汤者得仲景之心法也。
但传形者多，传神者少。如1955年石家庄乙脑流行，诊为暑之偏于热者，用白虎汤治之良效，次年长沙乙脑流行，按石家庄用白虎汤治之不效，察其原因，时在六七月间，当地雨水多，导致本病暑温之偏于湿者，李星鹄老医师，用藿香正气散加减以治湿遏，他的秘诀是“不关门”,用卧地泥疗以治其高热，其理由是吸热而不冰伏。36例按法治之，2〜3星期全部先后治愈出院，无一例死亡及后遗症。此非方不灵，实用之者不审证求因也。
然而，白虎汤之主药在石膏，故后人有专门研究用石膏而名著者，清·陆定圃《冷庐医话》载：顾松园治热深厥深；王孟英《温热经纬》载：余师愚治热疫均能独树一帜；近代孔伯华亦善用石膏，是从燥、渴、喘、呕四证着眼，在他的著作《时斋医话》中讲述很详：“谙石膏之疗能，其体重能泻胃火，其气轻能解表肌（解表清热），生津液，除烦渴，退热疗斑，宣散外感温邪之实热，使从毛窍透出。”
按：邹润安云：石膏随击乃解，纷纷星散而丝丝纵裂，无一缕横陈，故其性主解横溢之热邪也。”（《本经疏证》）其性之凉并不寒于其它凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之，治伤寒头痛如裂，壮热如火，尤为特效，并能缓中益气，邪热去中得缓而元气回，治肺热，胃热之发斑或热痰凝结更是要药。
无怪乎徐亚枝谓“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒”之白虎汤证。“里有寒，寒字当痰字解，与滑脉相应,于义较协。”王孟英谓徐君此解可称千古慧眼。”（《温热经纬·余师愚疫病篇》）与孔说“热痰凝结”之病理产物，亦无不合，可见读书之要，在于活学活用，用石膏如此，用麻桂、硝黄、附子干姜亦莫不如此。
南齐，褚澄说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”（《褚氏遗书》）这种可贵的治学经验，对我们今天发掘、整理、提高祖国医学来说,仍是大有裨益的。学习不够，失当之处，请同道批评指正。
白虎汤原为治肺胃实热，阳明病脉洪大，大汗出，不恶寒反恶热，口渴喜冷饮等证。近来常用以治肺炎、乙型脑炎、消渴、风湿热、流行性出血热等病。日人今西一郎尚用以治疗荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒等皮肤病。笔者用以治疗精神神经系统疾患和肥厚性胃炎，效果亦较满意，兹介绍如下：一、癫痫张××，男，52岁，济南柴油机厂工人，1979年10月19日初诊。患癫痫已八年，由于受凉和生气后引起。大发作每月数次，局限性发作每天10余次，八年不能参加车间劳动。起病后一直服苯妥英钠，共服2,000余剂中药，更医10余名，始终未能控制发作。
大发作时全身抽搐，口吐白沫，不省人事，每次约4小时方苏。醒后全身无力，需4～5日方能复原。局限性发作每次约1～2分钟，发作时嗳气，鼻唇抽动，咽喉干燥，喘不过气来，嘴歪，口唇发紫，旋即失去知觉，常使手中所持之物坠落于地。近来胃脘憋胀，头昏，大便有时干，苔薄白，脉滑。此属心下痞，乃由脾胃升降失调，湿聚生痰，一旦肝气失和，阳升风动，挟痰上逆，蒙蔽清窍，即突然发作。治宜辛开苦降，祛风止痉。
处方
枳实、黄芩、半夏、甘草各9克，党参15克，黄连须、干姜各6克，大枣3枚，钻地风、千年健各30克，钩藤30克，防风21克。6剂。
二诊：服药后心悸、胸胁满闷消失，癫痫发作次数略有减少，惟近来胃中发热，口渴喜冷饮，苔黄白，脉两关滑而有力。此属阳明燥热。治宜清热生津，祛风止痉。
处方
石膏45克，知母、粳米各18克，炙甘草12克，钻地风、钩藤、千年健各30克，防风21克。
服6剂，局限性发作完全停止。又服15剂，大发作痊愈。追访6年无复发。按：成人痫证之形成多为七情内伤，饮食不节，劳累过度，造成气机逆乱，脏腑失调，痰浊阻滞，厥而乃成。细究本例过去八年所服中药，多在清泻肝胆、涤痰熄风、滋补肝肾、补脾健胃诸法中，配伍祛风止痉之全蝎、蜈蚣、僵蚕之属；并配伍涤痰化饮之天麻、南星等，但均未能控制。笔者按七情内伤，气机逆乱，损伤肝脾，郁久化热，致成阳明实热论治。故以白虎汤除烦清热，加钻地风、千年健、钩藤、防风熄风镇痉，而收全功。二、中风(小脑出血)吕××，男，53岁，工人，济南市人，住院号：25841。1980年12月26日初诊。患高血压头晕已4年。于12天前晚上在电影院看电影时突感头晕、恶心、全身不适，随后出现右半身不遂，不能站立和行走，全身摇晃，恶心、眩晕较剧，由服务员扶至门外，乘三轮车回家。在家住一日，病情未减，乃来我院急诊室观察。经静滴低分子右旋糖酐等，服补阳还五汤共11天，未见好转，于12月26日收入病房。检查：并足不能站立，协和缺失试验（后仰、步行、坐起试验）阳性，翻手、指鼻等尺度试验阳性，运动转化不能等，右侧肢体显著。由于病人拒绝腰穿，脑脊液未查。口渴喜冷饮，舌苔黄白，脉两关滑而有力，血压160/90毫米汞柱。诊断：中风（小脑出血）。辨证：阳明热盛，煎熬津液成痰，痰热阻滞经络。治则：清热生津，祛痰通络。
处方
石膏60克，红花9克，地龙24克，知母、粳米各18克，甘草12克。
服2剂后，能迈步2～3米远，服4剂后能自己去厕所；又服4剂，临床治愈出院。追访2年，情况良好。
按：本例属实证眩晕，因阳明热盛，煎熬津液成痰，痰热阻滞经络，肢体失于滋养而致痿废。口渴喜冷饮，关脉洪大有力，并非元气亏损，故初用补阳还五汤未效。而用白虎汤清泄气分实热，生津止渴；加红花、地龙以活血化瘀。而使眩晕除、肢痿举。三、癫证(忧郁症)武××，男，51岁，济南某公司工人。1982年2月6日初诊。意识障碍已八年，大小便失去理智已半年。八年前精神受刺激，郁闷愤懋，易怒少言，半年前因又恼怒后加重。之后即意识不清，语言错舛，寒暖不知，随意大小便于裤内，终日不语，百问不作一答，目瞪口呆，不知索食索饮，需由家人喂给，但喜冷饮，失眠。曾服中西药未效，并用电休克数次亦无效验，且日趋严重。舌苔黄白，关脉滑而有力。诊断：癫证。辨证：肝气郁结，脾气不升，气郁痰结，郁久化热，阳明燥热。治则：清热生津，通窍安神。
处方
石膏60克，知母、粳米各18克，甘草、石菖蒲各12克，夜交藤、炒酸枣仁各30克。
服30剂后，意识清楚，大小便能自理，并能作一般家务劳动；又按原方服15剂，恢复工作。追访3年无复发。按：本例为肝气郁结日久，疏泄失常，累伤心脾，郁久阳明热盛，上逆清窍，扰乱心神而发为癫。以白虎汤清泄阳明；加石菖蒲开心利窍，除痰消积；用夜交藤、炒枣仁养血宁心，和肝养心，以治虚烦不眠。使里热除，心窍利，肝气和，心神宁，癫证自愈。四、胃脘痛(肥厚性胃炎)刘××，男，51岁，某仓库干部。1981年8月7日初诊。胃脘隐痛，胀满，纳呆已三年。有时恶心、呕吐、嗳气，饭后腹胀更为明显，口燥咽干，口渴喜冷饮，消瘦，倦怠无力，头晕目眩，屡服中西药无效。1980年胃镜检查提示：肥厚性胃炎。舌苔黄厚，脉洪滑有力。诊断：胃脘痛。辨证：阳明热实，火邪伤阴。治则：清热生津。
处方
石膏48克，知母、粳米各18克，甘草12克，石斛15克。
连续服80剂，诸症消失，胃镜复查：胃粘膜正常。按：慢性胃炎以肝胃气滞，脾胃虚寒或胃阴不足者多见，而阳明热盛者少见，本例则属后者。故以前应用疏肝和胃、温中理气和滋养胃阴等法均未效。而改以石膏清泄阳明；石斛、知母、甘草、粳米和胃养阴而胃痛得愈。
关于白虎汤的应用，一般认为应以大热、大汗、大渴、脉洪大有力等症为依据。当然，有这四大症者，固可应用；但笔者认为有许多情况，只要抓住口渴喜冷饮和脉洪大滑而有力两大主症，不受病种限制，均可应用白虎汤，辄收佳效，以上介绍的四例，即为佐证。
