中医治病的辨证思维十二要

　　辨证论治是中医的特色，这种特色靠的是中医的思维。笔者行医多年来，在临床工作的摸爬滚打中，逐渐形成了自己的辨证思维模式，愿与同道探讨。

　　辨证之首，注意主症

　　辨证之首，首要的是精准地判断出主症。主症，作为辨证的要点和治疗的重心，是医者必须把握的关键。为了准确抓取主症，我们需要从多个方面入手。

首先，主症往往出现在病人询问“何处不适”时回答的第一句话中。这不仅是病人希望得到解决的主要问题，也是常见疾病的主要表现。例如，胃痛和头痛，它们分别代表了消化系统和神经系统的主要问题。

其次，如果在证中找主症，如病人反映心烦、心慌、头晕、耳鸣、入睡难等问题，那么失眠无疑就是这些症状中的主症。这需要医者通过细致的望、闻、问、切来发现并确定主症。

最后，有些病人可能无法准确说出什么是主症，这时就需要医者更加用心，尽可能找出主症和相关原因。医者需要运用自己的专业知识和临床经验，结合病人的病史、症状、体征等进行综合分析，以便准确地判断出主症。

综上所述，抓主症是辨证之首，需要医者从多方面着手。通过细致的诊察和深入的分析，我们可以准确地找出主症和相关原因，为后续的辨证和治疗提供有力的依据。

　　辨证之性，注意兼症

　　辨证，不仅是辨病位，更重要的是辨病性。辨别疾病的性质，实际上就是辨疾病的寒热虚实。而辨别疾病的性质，主要是辨兼症之性质。例如，对于胃脘痛这一病症，病位在胃，但我们需要进一步辨别其兼症的性质。如果病人喜温，这表明病性为寒；如果病人喜按，则表明病性为虚。将这两个兼症的性质结合起来，我们就可以得出这是虚寒型的胃脘痛。

当然，我们也可以通过辨舌苔和脉象来辨疾病之性。例如，如果病人的脉象沉迟无力，其中“沉”主里，表示病位在体内；“迟”主寒，表示病性为寒；“无力”主虚，表示病人的体质虚弱。将这些信息结合起来，我们就可以得出这是里虚寒证。

需要注意的是，临床上有主症与兼症病性不一致或相反的情况。这就要求医生仔细琢磨，既要主兼分明，真伪分明，又要辨清病位与病性。这样才能更准确地诊断疾病，为病人提供更有效的治疗方案。

　　辨证中证，注意联系
　　在中医辨证治疗过程中，我们常常会遇到在一个病人身上同时出现多个证型的情况。就像我们面对的这位胃肠不适的病人，他既有寒凝气滞型胃脘痛，又有肾阳虚之五更泻。这两种病症看似无关，但实际上它们之间存在着密切的联系。

首先，我们要明确这两个病症的性质。寒凝气滞型胃脘痛是实证，主要是因为寒气凝结，导致气机不畅，进而引起胃痛。而肾阳虚之五更泻则是虚证，主要是因为肾阳不足，导致脾阳不振，进而引起腹泻。从症状上看，一个在上腹，一个在下腹；一个表现为疼痛，一个表现为泄泻；一个需要温散，一个需要温补。

在选方方面，我们需要同时考虑这两个病症的治疗。对于寒凝气滞型胃脘痛，我们可以选用良附丸进行主治，此方可以温中散寒、理气止痛，对于胃脘冷痛、畏寒喜暖、呕吐清水等症状有很好的疗效。而对于肾阳虚之五更泻，我们可以选用四神丸进行兼顾治疗，此方可以温肾暖脾、固涩止泻，对于黎明泄泻、久泻不止、便溏肢冷等症状有很好的疗效。

在治疗过程中，我们需要根据病人的具体情况进行合理的调整。如果病人的胃脘痛症状较重，我们可以先治胃痛，待胃脘痛愈后，再重点治疗五更泻。如果病人的五更泻症状较重，我们可以先治疗五更泻，然后再主选四神丸的基础上合理中汤治疗五更泻。无论是哪种情况，我们都要注意掌握好两个证型之间的联系，才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之机。

除了以上提到的两种证型外，我们还应该注意辨证治疗中的其他方面。例如，对于慢性疾病或病情复杂的病人，我们需要注重调理气血、平衡阴阳、调整脏腑功能等。同时，我们还需要根据病人的体质、年龄、性别等因素进行个体化的治疗方案制定。只有全面考虑病人的情况并进行综合治疗，才能取得更好的疗效。

　　辨证外之证，注意夹杂

所谓证外之证，乃是指在临床过程中，同时出现两个或多个系统疾病的证候群。例如内科证候、妇科证候以及五官科证候等同时并存。如何对这些复杂的证候进行辨证辨识呢？

首先，我们需要明确的是，这些证候之间的病性可能是不一致甚至相互矛盾的。例如，胃脘虚寒与肠道湿热并存，或者咽喉实火与整体气血亏虚同在。这种情况下，我们需要兼顾各证的病性，不能只注重某一证的治愈而忽略其他证的调理。

在处理这种情况时，我们需要统筹兼顾，主次分明。比如对于胃脘虚寒和肠道湿热并存的病例，我们可以先以温中散寒为主，同时辅以清利湿热之品，以达到既能缓解胃脘虚寒的症状，又能控制肠道湿热的效果。对于咽喉实火与气血亏虚并存的病例，我们可以先以清咽泻火为主，再辅以补气养血之药，使咽喉实火得清，而整体气血亏虚得补。

总之，面对证外有证的复杂情况时，我们不能顾此失彼，必须全面考虑各证的病性及治疗需求，以制定出最合理的治疗方案。这需要我们医生具备深厚的医学知识和丰富的临床经验，以及严谨的辨证思维和灵活的治疗策略。

　　辨静态之证，注意守法
　　静态之证，是中医领域中的一个重要概念。它指的是在疾病的发展过程中，病位、病性表现为相对稳定的状态，即病情处于一种恒态时期。在这个时期，疾病的症状和体征不再发生明显的变化，而是处于一种相对稳定的状态。

静态之证的表现形式多样，可以是气虚、血寒、肝经湿热等等。这些证候在中医辨证中都有其特定的症状和体征，反映了疾病的不同方面和阶段。在静态之证的治疗中，一旦辨证准确，疗效可以，医生就可以守法守方，即坚持使用同样的方药进行治疗，以巩固疗效并促进疾病的康复。

静态之证的治疗效果取决于多种因素，包括辨证的准确性、病情的轻重缓急、患者的体质和心理状态等等。因此，医生在诊疗过程中需要密切观察病情变化，及时调整治疗方案，以确保治疗效果的最大化。

总之，静态之证是中医疾病发展过程中的一个重要阶段，对于疾病的诊断和治疗具有重要意义。在面对静态之证时，医生需要认真分析病情，制定科学合理的治疗方案，并密切关注病情变化，及时调整治疗方案，以促进患者的康复。

　　辨动态之证，注意灵活

　　动态之证，是中医治疗过程中经常遇到的一种情况。当医生对某种疾病进行治疗后，患者的临床表现会发生改变，这就是动态之证。以湿热带下为例，这种病状在使用龙胆泻肝汤治疗后，带下的量减少，带的颜色由黄变白，带的质地由稠变稀，带的味道减轻，瘙痒症状消失，这表明湿热病邪已经减轻。

此时，医生需要根据患者的病情变化来决定下一步的治疗方案。如果继续按照肝经湿热来巩固治疗，还是根据现有的带白、质稀症状，按照肝虚带下论治，改用健脾利湿的方剂呢？这个问题的答案需要医生根据患者的具体情况和自己的经验来决定。

医生的决策需要具备灵活性和果断性。在充分了解疾病病理和各种治疗手段的基础上，医生需要仔细观察患者的病情变化，根据实际情况调整治疗方案。在遇到类似的情况时，医生需要运用自己的专业知识和临床经验，审慎决策，力求使患者获得最佳的治疗效果。

总之，动态之证是中医治疗过程中经常遇到的一种情况，医生需要根据患者的病情变化来调整治疗方案。在这个过程中，医生需要具备灵活性和果断性，充分了解疾病病理和各种治疗手段，以使患者获得最佳的治疗效果。

　　辨无证之证，注意隐症
　　在临床实践中，我们常常会遇到一些看似无证可辨的疾病。这些疾病在早期阶段可能没有明显的症状，给诊断和治疗带来一定的挑战。以下是一些常见的无证可辨之证的临床例子。

首先，乙肝是一种常见的病毒性肝炎，它在早期阶段可能没有明显的症状，这就使得许多患者在没有及时诊断和治疗的情况下病情恶化。在乙肝的“小三阳”、“大三阳”阶段，患者可能没有任何不适，但是这些情况可以通过血液检查发现，从而及时进行干预和治疗。

其次，糖尿病也是一种常见的无症状疾病。患者在血糖偏高的情况下可能没有任何不适，但是长期的高血糖会导致一系列的并发症，如心血管疾病、肾脏疾病和神经病变等。因此，定期的血糖检查和健康的生活方式对于预防和控制糖尿病至关重要。

此外，尿中潜血也是一个无证可辨之证。在早期阶段，患者可能没有任何不适，但是尿中潜血可能是肾脏疾病或其他全身性疾病的一种表现。及时的检查和诊断可以有助于早期发现和治疗这些潜在的疾病。

另外，B超提示的无自觉症状的结石、积水和各种肿瘤的早期阶段也是无证可辨之证。这些疾病在早期阶段可能没有明显的症状，但是通过现代的医学技术和检查手段可以及早发现并进行干预和治疗。

在面对这些无证可辨之证时，医生需要充分了解患者的病史、体质、个性等信息，结合临床经验，借助现代各种理化检验手段，寻找蛛丝马迹，找到隐症所在，由无证可辨为有证可辨。只有这样，才能更好地诊断和治疗这些看似无证可辨的疾病，保障患者的健康和生命安全。

　　辨错杂之证，注意调平
　　慢性胃炎是一种复杂的疾病，其症状表现既有寒又有热，既有虚又有实。在临床实践中，我经常遇到一些患者表现为寒热错杂的证候，既出现胃脘痞满、喜温喜按等虚寒症状，又伴有口干、口苦、舌苔黄腻等热象。有些患者还可能出现口腔溃疡或大便偏干等症状。

对于这些寒热错杂的证候，我通常会选择使用半夏泻心汤来治疗。此方是一种温清并用的方剂，能够平衡胃腑调节功能，有效缓解患者的症状。在临证实践中，我运用此方治疗了许多患者，疗效十分满意。

除了寒热错杂的证候外，我还经常遇到虚实错杂、升降错杂的患者。对于这些复杂的证候，我始终坚持以平调为治疗原则。通过仔细分辨患者的症状和病因，灵活运用中医理论，我努力为患者制定出最合适的治疗方案。

总之，慢性胃炎的治疗需要针对患者的具体病情进行个体化的治疗。通过运用中医理论和实践经验，我们可以有效地缓解患者的症状，提高患者的生活质量。

　　辨有效之证，注意病程
　　对于药后有效的病人，我们要特别注意他们的服药疗程。比如对于感冒和暑热等病程较短的疾病，我们应制定短疗程治疗方案，通常服用3剂药物即可痊愈，无需继续服药。而对于慢性病患者，如病情有所改善，我们可以根据实际情况微调药方，使治疗逐渐达到最佳效果。

对于慢性病患者，我们可以根据病情制定1日1剂、隔日1剂或连服2剂停1天的治疗方案。有时也可以1周服2剂，以达到长期控制病情的目的。对于滑胎病人，我们需要特别注意他们的疗程。通常建议在病人上次流产后的1个月以上再开始间歇服药，以避免可能出现的危险情况。

此外，对于颤证病人，我们也需要制定长期间隔服用的治疗方案。这样可以减少西药带来的毒副作用，同时增强止颤的效果。总之，在制定治疗方案时，我们需要根据患者的具体情况综合考虑，以达到最佳的治疗效果。

　　辨无效之证，注意审查
　　对于药后无效的病人，医生必须细心审查其病情。如果辨证用药无差误，但病邪仍未被制服，这通常意味着病程较长，需要坚持原方，不要轻易改动，否则可能会越改越乱。然而，如果辨证用药不妥，医生应仔细审查病因，当机立断，及时纠正。

对于长期病程的病人，病情复杂多变，邪气往往顽固不退。此时，医生需要耐心细致地审视病情，不要急于求成。对于这类病人，治疗需要持之以恒，不可半途而废。在原方的基础上，可适当根据病情加减药物，但不可大幅度改动。因为大幅度改动可能会使整个治疗方案变得混乱，甚至可能加重病情。

对于辨证用药不妥者，医生需要认真分析其因。这可能涉及到病人的体质、年龄、性别、地域、气候等因素。例如，南方气候潮湿，人们体质多偏湿热，用药需更加谨慎。此外，医生还需要了解病人的既往病史、生活习惯、饮食习惯等信息，以帮助更好地制定治疗方案。

在纠正辨证用药不妥时，医生需要灵活运用各种治疗方法。除了药物治疗外，还可以结合针灸、按摩、拔罐等多种治疗手段。同时，医生还需要根据病人的具体情况来确定最佳的治疗方案。只有这样，才能更好地为病人治疗疾病。

　　辨先效后无效之证，注意演变
　　在临床实践中，我们常常会遇到一种有趣的现象：有些病人在开始服用数剂药物后，疗效显著，但随着时间的推移，效果逐渐减弱。这种现象背后有两种可能的解释。

首先，第一种可能是由于药物应变而未变之故。这需要我们责之于医者。例如，在胃脘痞满的治疗中，如果病人属于寒热错杂的证型，那么应用半夏泻心汤会有很好的效果。一旦黄苔退去、口苦停止，就表明热象已经消除，虚寒证成为了主要矛盾。然而，如果继续服用半夏泻心汤，由于其药性偏寒，就可能不会继续产生效果。此时，我们需要改用黄芪建中汤、理中汤、四君汤等更适合的药物。

其次，第二种可能的原因是病人自身的因素。这包括饮食、起居、情志变化等方面。作为医者，我们需要帮助病人找出这些影响疗效的因素，指导他们正确服药，并注意服药期间的调理方法。例如，如果病人在治疗过程中不注意饮食健康或者缺乏充足的休息，那么即使药物再有效，也可能影响疗效。因此，医者需要在治疗过程中全方位地关注病人的生活状况，确保药物发挥最大的效果。

总之，临床上的疗效不仅仅取决于药物本身，还与医者的辨证施治能力、病人的生活状况等多种因素密切相关。我们需要综合考虑这些因素来提高临床疗效。

　　辨药后加重之证，注意审因
　　对于那些服药后病情反而加重的病人，除了考虑是否用药不当这一因素外，还可能是因为药性与病情相互作用，导致病情加重的现象。在临床实践中，我们必须对这两种情况加以区分对待，谨慎处理。

对于用药失当的情况，我们需要及时调整治疗方案，即更方。更方可以避免药物对病人的进一步损害，并防止病情恶化。在更方的过程中，我们要根据病人的具体病情和体质特点，重新选择合适的药物和剂量，以确保治疗效果。

而对于药病相争的情况，我们需要在给病人开药前就告知他们可能出现的病情加重现象。让病人在了解风险的前提下接受治疗，这样既能确保治疗的顺利进行，也能保障病人的权益。

另外，对于那些服药后出现不良反应的病人，我们需要查找原因。可能的原因包括服药剂量过大、服药时间不合适、方中药物配伍不当等。针对这些原因，我们可以采取相应的措施，如减少服药剂量、改变服药时间、调整方中药物等。

总之，对于服药后病情加重的病人，我们需要认真对待。不能简单地认为是药物的效果不好，而忽略了可能存在的其他因素。只有通过细致的分析和处理，我们才能确保病人的健康和安全。