《伤寒论》中“暗藏”的脾胃学说吗？
脾胃学说目前有李东垣的温阳升脾说、叶天士的滋阴降胃说、王汝言的脾阴说、朱丹溪的脾主阴升阳降说和李中梓的脾为后天之本说等数种学说。但若追本溯源，仍当首推仲景对脾胃的认识，如《古今医统》中说：
“汉张仲景著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者”。
张仲景著作中的脾胃学说，内容广泛，涉及面宽，有许多有指导意义的内容。
本文兹就笔者对《伤寒论》脾胃理论的学习和研究，对其进行分析、归纳和总结，试图从发病学、治疗学、护理学以及疾病传变学等方面，对仲景学说中的脾胃理论进行探讨，以期从脾胃理论的角度，进一步揭示仲景学说的深刻内涵，以便对《伤寒论》的学习和研究有所裨益。
一
六经发病中的脾胃学说
《伤寒论》按六经分病，六经病的发生，是感受外邪后所络属脏腑经络的病理反应，但多与脾胃功能失常有关。《金匮要略》所载的内伤杂病是以脏腑气血阴阳功能失调为主要病理。
脾胃为气血生化之源，胃行气于三阳，为六腑之本，脾行气于三阴，为五脏之本，其体表营卫，体内阴阳，均靠脾胃后天的生化补充，脾胃功能失常，势必导致正气衰弱，因而外邪易于侵袭，脏腑易于失调，因此，脾胃无论在内伤、外感中均有着至关重要的作用。
伤寒的发病过程，是邪正相争的反映。病在三阳，则邪正俱盛，相互搏争。若正气不支，则易使邪陷三阴。而正气以后天脾胃为化源，赖水谷精气以充养，因此，伤寒病证的发展，往往取决于脾胃的盛衰。
1.营卫不和是太阳病发病的内在因素
“伤寒一日，巨阳受之”。
其病理变化就是外邪乘虚侵袭人体，致使营卫不和。既有营卫不和在先，招致外邪袭虚，复又重虚营卫，使营卫更加不和。营者，为水谷之精气也；卫者，水谷之悍气也；而胃者，卫之源；脾者，营之本。
营卫虚衰责之脾胃，脾胃为荣之根，脾能上下，则水谷消磨，营卫之气得以畅行，脾胃虚衰，不能上下，则荣卫之气不得营于外，使藩篱失固、外邪乘虚而袭则发为太阳病。
2.胃燥津伤是阳明发病的必然趋势
胃为津液之腑，手、足阳明皆为燥土，常赖阴津以濡润之，方能息息和降下行，虚实更替有节。如邪热内盛，伤及胃津，使胃肠燥热，不能和降，腑气壅滞，成燥实内结，发为阳明之病。故先贤云：
“津伤是胃燥之因，胃燥是便难之根”。
或津伤热盛，虽无燥实内结，亦可导致阳明邪热的壮热、口渴、汗出、脉大的阳明经热证。
3.血弱气尽是少阳病的发病转机
少阳病的发生，是血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，可见其血弱气尽，正气虚弱，卫外不固是发病关键。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血不足，气血不足则营卫亦弱，营卫弱则腠理开，腠理开则邪气入，从而导致少阳病的产生，其根本是脾胃生化的功能失常。
因此，少阳病病位虽在少阳经，但其发病则是先由脾胃虚弱，导致的“血弱气尽”，营卫气血不足为内在的发病因素，才引起邪气侵袭而发病的。
4.脾胃虚弱是三阴病的发病关键
脾胃虚可招致三阴受邪，而三阴受邪可由脾胃虚弱而始，又可因脾胃虚弱而发展。邪气直中太阴，每见于素体脾胃虚寒之人，脾阳虚弱，寒湿内盛，升运失职，属里虚寒证。太阴为三阴之表，所以邪侵三阴，必首犯太阴，是以太阴脾的强弱，对于邪传少阴、厥阴有一定关系。
邪中少阴，固因肾阳不足，但肾阳之虚弱，往往因脾虚及肾所致。少阴心肾，尤其是肾，固然为先天之本，但其充实壮大，还有赖于后天水谷所供养，元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，脾胃既虚，肾气亦不能充实，脾胃虚甚，进而必波及于肾，导致肾虚。
故少阴发病，多见吐利，手足逆冷，是脾肾阳虚，升降失常及不能运阳达于四肢所致，但其病理变化多涉于脾胃。脾胃主受纳运化，为人体气机枢纽，心肺之阳降，肝肾之阴升，全靠脾胃之升降，中气转运，脾升胃降，则阴阳顺接，若中气不运，胃逆脾陷，则阴阳不接，故见厥阴病之呕吐、下利、四肢厥逆。
但必须指出，脾胃虚损，虽是三阴病的发病关键，然而三阴病的发病过程极其复杂，也有脾胃不虚之证。
5.痰饮水食是热病中主要兼挟之证
单纯伤寒六经病的发生与脾胃有密切关系，而那些有痰饮水食兼挟证者，更与脾和胃密切相关。
脾胃功能主受纳运化，水谷饮食皆靠脾胃腐磨运化而成精微，化生气津血液，布散周身。若脾胃功能虚弱，则水湿停聚不化而成痰饮，饮聚则成水。水谷不能运化，停于胃中，便是宿食。
因而在太阳篇中，既有外感挟饮的小青龙汤证，又有水饮不化的苓桂术甘汤证、五苓散证，悬饮的十枣汤证；在阳明篇中，又有宿食与热搏结的承气汤证。兼挟证的产生是痰饮宿食，而痰饮宿食则又因于脾胃功能失常。
从上述可知，六经病的产生及兼挟证的并发，都是脾胃功能失常引起的营卫失和，胃燥津伤，气弱血尽，后天不足，病理性产物的停留，给产生六经病打下基础，因此说，脾胃在六经发病中具有重要地位。
二
治疗学中的脾胃学说
在治疗中保护或扶助正气，提高机体抗御能力和驱逐邪气的能力至为重要。而脾胃是正气之源，这就决定了治病必须重视脾胃，且药物入腹，先经脾胃的消化吸收，始能达于病所。如果脾胃衰败，纵有良药，也难奏效。故仲景在立法、组方、用药以及服法上处处顾护脾胃，体现了以脾胃为本的指导思想。
1.解表发汗，以水谷之海为化源
太阳之病，发汗是为正法，令邪气籍汗而散，然汗为津液所化，胃为津液之腑，故欲籍汗驱在表之邪，必滋化源。
故仲景立桂枝汤，不仅以炙甘草、生姜、大枣补益脾胃，而且要求药后啜热稀粥，助胃气益津液，以滋酿汗之源。麻黄汤虽峻汗，但配伍以炙甘草，旨在汗不伤正。五苓散可通阳和表，化气行水，其立足点也从健运脾阳为主。
太阳经、腑两证治法，发汗、利小便，虽为去外表之邪不使久留，将来之邪不得复入，然而也必须顾护脾胃之气不受损伤，且能够化生气血、津液、营卫，以助药力，作汗祛邪。
2.清热攻下，以保存胃阴为目的
阳明病主要是热结，故治以清、下两法，主要针对胃肠燥实，清可泄热润燥，以复其柔润之常，下可承顺胃气，以复其主降之职，一清一下，可使邪去正安。但在祛邪之时，依然要兼顾正气。
如白虎汤证为无形邪热充斥内外，非大寒清热之品，难以祛除鸱张之热，但仲景在组方遣药时，既以知母、石膏清其邪热，又以粳米、甘草益气调和中气，足见仲景在祛邪的同时，慎保中气的苦心。
燥实内结，热势鸱张，耗伤阴津，有涸液竭阴之势，故仲景立承气之法，承顺胃气，荡涤燥结，一则恢复胃气和降之常，一则急下以存将竭之阴。然虽下不忘护顾脾胃，据证而立急下存阴、微和胃气、导下等法，既可下其燥结，又无伤阴之虞，一役而取两得之效。
3.和解托邪，以扶助正气为基础
和解是治少阳病的主要方法。少阳病邪在半表半里，胆气不舒，脾胃失和，其邪正交争，虚实相兼，治疗的关键在于助正达邪，以冀邪从外解。而扶助正气主要是补益脾胃之气，中气复振，则正气充沛，始能达邪外出。
故方中除柴胡、黄芩、半夏而外，参、枣、姜、草皆补中和胃之品。即所谓“少阳主治，全赖胃气充满”，其用参、草补中者，以少阳气弱血尽，全赖土膏滋养，则木气始得荣发，即是胃和则愈之义，仲景所谓：
“胃气因和，身濈然汗出而愈”。
正道出了小柴胡汤作用的底蕴。
4.温扶阳气，以补土保元为宗旨
三阴之病，多为阳气虚弱，故其治疗大法，多以温扶阳气为主。仲景治疗三阴虚寒之证，在温扶阳气时，是以补益中焦为其宗旨的。
太阴病主方，以理中为主，理中汤之功用，在于温运脾阳，散寒除湿，属温补中土第一方。温中补虚，除四逆汤、理中汤外，尚有小建中汤，合甘温、辛甘、酸甘为一方，具备有温养中气、平补阴阳、健运脾胃、调和营卫之功。
《伤寒论》正是以脾胃为中心环节，执中州以灌四旁，用小建中汤使中气健运，升降正常则气血有生化之源，脏腑有受气之本，因而阴阳自和，脏腑得安而病愈。
少阴病用方以回阳之力得以加强，则已回之阳得以巩固，从而有利于阳衰之恢复，可见四逆汤为脾肾之阳同健的温补脾肾方，仲景以之治少阴病，寓复中阳而救肾阳之旨。
对厥阴病的治疗，柯韵伯谓：
“六经惟厥阴最为难治，……调其中气，使之和平，是治厥阴法也”。
乌梅丸中，以温热入脾胃之药尤多，以蜜作丸，资助胃气，且防重伤脾胃，全方寒温并用，两调土木。厥阴病的治疗，在温扶阳气的同时，补益中焦，以强健后天之本，从而增强厥阴病的治疗效果。从三阴病的证治中，可以看出，仲景是以脾胃之气的恢复为治疗宗旨的。
5.辛开苦降，以脾胃升降为枢纽
在六经病的过程中，有诸多变证，多是寒热错杂，或是升降反作，诸如痞证、寒格等。故仲景治疗时皆从调理脾胃气机升降着手，例如三个泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、旋复花代赭石汤等，皆以辛开苦降之药，伍以培补中气，健运脾胃的参、枣、姜类，盖以脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃调和，则升降枢机如常，寒热自可调和。
治疗时，顾护脾胃还必须在方药的运用上力求准确，才能达到目的，否则反而发生其它病变。而对于脾胃素虚之人，攻泄之品，尤当慎用。
三
预后传变中的脾胃学说
由于脾胃在脏腑中占有极其重要的地位，所以脾胃之气的盛衰，也是疾病变化转归的契机，诊察脾胃之气的盛衰可以测知疾病的传变及预后良否，因此，脾胃在预后传变的辨证中，亦有着至为重要的作用。
病邪的轻重、体质的强弱、治疗恰当与否，是决定疾病传变的三个主要因素，其中尤以体质的强弱最为紧要，而体质的强弱主要决定于脾胃的盛衰，脾胃虚弱，疾病就易发生传变，若脾胃元气充盛，功能强健，抗邪力强，疾病就不会传变，即：
“脾旺不受邪”。
首先，若判断太阳病是否传变，则看其有无呕吐、烦躁等阳明之症。若有呕吐、烦躁，则为病传，否则为不传；若病欲作再经，则针刺足阳明，泄胃中之邪，恢复胃气，则邪不传经。无论太阳、少阳之病，发汗吐下，伤及胃津，则病必传。可见脾胃失常或治法失当，伤及脾胃，是疾病传变的一个主要原因。
而脾胃功能正常或虽伤不重，则疾病不会传变。如邪气是否传入三阴，以脾胃的正常与否为先决条件，即仲景所谓：
“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，为三阴不受邪也。”
太阴为三阴之表，能食不呕，是脾胃功能尚佳，能够抗邪，故邪不传三阴。但若不能食而呕，则为胃气失和，脾气不足，则无以御邪，故邪易内传三阴；脾胃气复，也可驱邪外出，由里出表，由阴出阳。如太阴病，暴烦下利，是脾阳恢复，驱邪外出的表现。若胃气盛实，则疾病传至阳明，不再复传，即所谓：
“阳明居中主土，万物所归，无所复传。”
脾胃之气的盛衰存亡，可影响伤寒的预后良否。一般脾胃气复则正气复，病可向愈，脾胃气衰，则正气衰，预后多危，所谓：
“有胃气则生，无胃气则死”。
脾胃阳衰，失于纳运，则可见下利，若下利不止，化源耗竭，则难有生机，尤其是阴阳离决之危候，多与下利不止，亡阳脱液有关。倘下利自止脾胃阳气恢复，则其病有转机。
在疾病过程中，一般胃气复则能食，胃气不和则不能食，审其能食与否，可辨预后吉凶。下利后便硬，可以其能食、颇能食，来断定病情转愈。热微厥微之证若能食其病为愈。厥利之证，当不能食，若反能食，恐为除中，以索饼试之，食后发热者为除中证，必死；食后不发热者，胃气尚在，可治。诸如此类，皆是以脾胃功能的强弱判断伤寒的预后良否。
《金匮要略》中非常注重察脾胃之气，以决疾病之吉凶。如鼻头属脾，色青者为肝木乘脾，脾阳衰之证，预后多凶；鼻头色微黑，为肾水侮脾土之象，主病水气。纵四脏有病，只要脾胃气旺，脉有胃气，为脾旺不受邪，预后多良。四脏之脉，倘若无胃气，病多预后不良。而
“六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。”
六腑以胃为本，胃阳衰，则诸腑阳微不达，而见手足寒冷，脚挛缩；胃失和降则见呕、吐、哕等上逆之证。脾为五脏之本，脾气衰则下陷，清气下脱，故下利不禁、筋肉失养则不仁。可见脾胃气在判断杂病预后吉凶中的重要地位。
四
护理调养中的脾胃学说
仲景注重脾胃的学术思想，不仅表现在以上几个方面，而且还体现在护理调养之中。其注意药后护理和病后调养，目的主要是便于充分发挥药效和促进胃气的恢复。如服桂枝汤、理中汤的饮热粥，服十枣汤后的啜粥自养。以白饮和服五苓散和四逆散等，都是为了资养胃气。而一些服药后的禁忌，如禁生冷、粘滑等都是从顾护胃气出发。
病后调养得宜，可促进胃气的恢复，因为在疾病的发生发展过程中不仅所损之阴精难以一时全复，而且久病初愈，脾胃之气也很脆弱，这就必须以调养补脾胃后天为法。首先是节制饮食，不可过食，否则会引起食复等证。其次仲景对久病之后的调理，有调、补、和、清四法，用于治疗伤寒后余证未除者，其旨在恢复胃气，促进疾病的彻底平复以杜复发。
